血液气体分析

一、基本概念

动脉血气分析是指对动脉血内不同类型的气体和酸碱物质进行分析的技术过程。通常应用指标有三类：氧合指标、二氧化碳指标和酸碱物质。

动脉血内包含的气体有氧气、氮气、二氧化碳等，其压力总和称为总压，理论上和临床上认为动脉血的总压与大气压相同，但实际上由于水蒸气被血液吸收，动脉血气体总压比肺泡气压略低。其中各种成分所占的压力称为分压，如氧分压、二氧化碳分压等。分压是驱动气体交换的动力。

二、血气分析指标

1．动脉血氧分压　氧分压是溶解状态下的氧所产生的压力。动脉血氧分压较肺泡气氧分压为低，其差值即P（A-a）O2反映了弥散、通气与血流灌注比率，以及静脉-动脉分流的综合影响，正常人主要是静-动脉分流的影响。正常人呼吸空气时P（A-a）O2为5～15mmHg，在病理情况下，它可明显增大。

2．动脉血氧饱和度　是血红蛋白与氧结合的程度及氧合血红蛋白占总血红蛋白的百分比。它与血氧分压直接有关，血氧分压降低，氧饱和度则降低；血氧分压增高，氧饱和度则增高。通过氧解离曲线可明确两者的关系。P50是血氧饱和度为50%时的氧分压，它可反映氧解离曲线的位置。正常人pH为7．40，PaCO2为40mmHg，37℃体温下的P50为26．6mmHg。

3．动脉血氧含量（PaO2）　是指每100毫升血液中所带氧的毫升数，包括物理溶解氧和与血红蛋白相结合的氧两部分。它主要与动脉血氧饱和度、血红蛋白含量有关。正常人氧含量为20ml／100ml血液。

4．动脉血二氧化碳分压（PaCO2）　是血液中溶解状态的二氧化碳所占的压力。血液二氧化碳含量与二氧化碳分压在生理范围内呈直线关系。PaCO2正常值为35～45mmHg，平均值为40mmHg，是肺通气功能的指标。PaCO2＜35mmHg时为通气过度，PaCO2＞45mmHg时为通气不足。机械通气可使肺泡通气量增加，二氧化碳产生量下降，PaCO2下降。

5．二氧化碳总量（TCO2）　是指存在于血浆中的一切形式的二氧化碳总含量，包括物理溶解的二氧化碳、与蛋白氨基相结合的二氧化碳、HCO-3、CO-23和H2CO3。

6．实际重碳酸盐（AB）　是在实际二氧化碳分压及血氧饱和度下人体血浆中所含的碳酸氢根含量。正常值为22～27mmol／L，平均值为24mmol／L。它受到呼吸和代谢的双重影响。

7．pH　是血液酸碱度的指标，是氢离子浓度的负对数。正常血液pH为7．35～7．45，平均值为7．40。pH＜7．35为酸血症；pH＞7．45为碱血症。

8．标准碳酸氢盐（SB）　是指血液在37℃条件下，血红蛋白充分氧合，与PaCO2为40mmHg的气体平衡后分离血浆，然后测定血浆的含量。由于排除了呼吸的影响，它是一个代谢性酸碱平衡的指标。正常值与AB相同。

9．实际剩余碱（ABE）　是将1L全血的pH滴定到7．40所需的酸或碱的数量，正常值范围为±3mmol／L。意义与AB相同，较少用。

10．标准剩余碱（SBE）　是指在37℃条件下，血红蛋白与氧充分结合，PaCO2为40mmHg，将1L全血的pH滴定到7．40所需的酸或碱的数量，用酸滴定表示碱剩余，用正值表示；用碱滴定表示碱不足，用负值表示。正常人pH为7．40左右，因此BE为0左右，正常值范围为±3mmol／L。BE能反映血液缓冲碱绝对量的增减，故用来指导临床补充酸或碱的剂量。补碱（酸）量＝0．6×BE×体重（kg）。

11．缓冲碱（BB）　是血液中具有缓冲能力的负离子总和。它是反映代谢性酸碱平衡的指标。正常值范围为46～54mmol／L。BB由碳酸氢盐缓冲碱和非碳酸氢盐缓冲碱组成。

三、呼吸衰竭的血气诊断标准

呼吸衰竭的诊断标准是以动脉血气为标准，但病因和临床表现对预后和指导治疗有一定的价值。呼吸衰竭动脉血气的诊断标准：急性呼吸衰竭为PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg。慢性呼吸衰竭因机体已发生代偿，标准应适当放宽，即PaO2＜50mmHg，PaCO2＞55mmHg。但临床习惯上均采用急性呼吸衰竭的标准。

四、人工呼吸机在胸外科手术后的应用指征

1．在开胸手术过程中，曾发生过心搏骤停，心肺复苏后期的治疗。

2．术后急性呼吸功能衰竭，包括：

（1）急性通气性衰竭，PaO2＜60mmHg，或PaCO2＞50mmHg，或pH＜7．35。

（2）急性通气功能不足，血气分析结果接近正常，虽可暂时维持呼吸功能，但因呼吸做功明显增加，导致循环不稳定。如出现呼吸急促（喘息样呼吸）、发绀、四肢发凉、脉率增快、血压升高等症状。

（3）低氧血症，吸空气时PaO2＜50mmHg、面罩吸氧、FiO20．6，PaO2＜70mmHg，经过吸氧治疗仍得不到改善。

五、预防性通气

术后留置气管导管做机械通气支持，加快患者恢复。一般包括：

1．术前有严重的肺部疾患，经开胸未能好转或肺功能减退者。

2．心功能欠佳、血流动力学有明显障碍者。

3．因脑缺氧所致的精神症状者。

4．高龄、小儿、体弱、重症合并心肺功能障碍者。

5．心内直视手术、重症肌无力、胸腺瘤切除等特殊手术，长期服用类固醇激素者。

6．肌肉松弛药物作用延长，术后功能恢复欠佳，达不到拔管指征者。

六、评　论

1．阅读和解释动脉血气分析的结果，是临床胸外科医师的基本功。作为临床医师必须明了并掌握血气分析的原理和作用，并根据其结果作出及时、准确的判断，采取有效措施，纠正低氧血症和代谢紊乱。

2．临床胸外科医师很重要的一点是要具有丰富的经验，这需要长时间锻炼和培养，还需要个人勤奋钻研，不断积累。那种急功近利、浅尝辄止的工作态度，不可能成为一名优秀的胸外科临床医师。发生紧急事件时，很难有时间等待化验结果出来，许多情况下，需依医师的临床经验先行处理，以后化验结果出来再行矫正。例如，开胸术后第2天，患者突发呼吸困难、咳嗽，有痰但不易咳出，听诊闻及满肺哮鸣音，氧饱和度降到90%以下，并有下滑趋势。年轻医师一般会认为是“痰未排出”“哮喘发作”，给予鼻导管吸痰，大剂量激素和氨茶碱类解痉止喘药，但是患者对治疗无反应。此时，行紧急气管插管呼吸机辅助，短时间氧饱和度即上升，听诊肺哮鸣音完全消失。其实，上述患者发生的是急性呼吸衰竭，需要急性辅助呼吸才能缓解。