胸腔镜检查

一、基本概念

传统胸腔镜早在90年前已在国外应用于临床，1946年朱烨在国内报道用胸腔镜检查胸内疾病及胸腔电灼术。由于胸腔镜本身的局限性和固有的缺陷，使得它在很长的时间内未能获得广泛使用。自1992年电视辅助胸腔镜（VATS）在我国应用以来，短短十几年已经得到了迅猛发展，其临床应用范围在不断扩展。电视胸腔镜较传统胸腔镜提供了更加良好的光源和视野，使观察病变、切除病变组织等操作更为简便易行。因此，目前诊断性胸腔镜检查的范围已明显扩大，应用VATS进行胸部疾病的治疗范围也在逐渐拓宽，随着经验的不断积累，技巧日趋完善，VATS已成为胸部疾病诊断和治疗的主要手段。

二、适应证

1．胸膜疾病　VATS广泛地用于胸腔积液、胸膜肿瘤、急性脓胸等胸膜疾病的诊断和治疗。对不明原因的胸腔积液，VATS可以在获得大量胸腔积液标本的同时，直接观察胸膜病变的性质和范围，切除全部或部分胸膜病变进行病变的病理诊断，诊断率提高到80%～95%。对肺癌合并胸腔积液的患者，于开胸手术前行VATS探查，可避免盲目开胸的较大创伤。对于包裹性胸腔积液，VATS在明确诊断的同时也可松解胸膜粘连，通畅引流。局限性或弥漫性胸膜病变（尤其是弥漫性胸膜间皮瘤），经胸膜穿刺活检阴性，或位于纵隔、横膈及肺表面不易行胸穿活检部位的病变，VATS有较高的诊断价值和独特的优点。

2．肺部疾病　弥漫性肺内病变，肺功能差，为获取病变的组织病理学诊断，指导临床治疗，需要开胸活检。然而长期肺内疾病造成患者肺功能明显减低，难以耐受开胸大手术。采用VATS可以在很短时间内完成诊断性操作。VATS可直接观察肺表面结节性病灶，并可获取标本明确诊断或直接摘除结节。对单发孤立性肺内转移结节，VATS可行局部切除术，即明确诊断也去除病灶。VATS适用于肺表面、尤其叶裂边缘病灶的诊断性切除，但对于肺组织内深部病灶，存在一定局限性。

3．纵隔疾病　VATS对纵隔肿瘤术前探查可明显减少开胸探查率，有效地指导化疗或放疗。尤其是对高龄、不能耐受开胸手术、或不能切除、或不需完全切除的纵隔肿瘤（如纵隔淋巴瘤）患者。

4．心包疾病　VATS主要用于心包肿瘤活检，临床更多的是用于心包压塞或心包积液的引流治疗。应用VATS切除小块心包组织，不仅可获得病理学诊断，还可达到心包引流的双重目的。

5．肿瘤的分期　VAST是纵隔淋巴结活检的极好途径，可观察肺和食管癌向邻近脏器扩散程度，弥补了纵隔镜的某些不足。

6．胸部外伤　VATS可明确胸内损伤的部位和程度，并进行简单的止血，肺修补，清除胸内积血，以及取出胸腔内异物等操作，可以部分代替开胸探查手术。

7．胸部疾病的治疗　在不断积累经验后，VATS除诊断疾病外，目前已经应用于多种胸部疾病的治疗。如肺叶切除、纵隔肿瘤摘除、胸腺切除以及气胸肺大疱切除。VATS还用于辅助食管癌切除。

三、禁忌证

1．一般情况差，合并全身慢性疾病（肝肾功能不良、糖尿病等）不能耐受单侧肺通气患者。

2．肺功能明显减退，FEV1＜800ml。

3．有严重心脏疾病患者，应尽量避免选择VATS，或经内科治疗后延期手术者。

4．年龄＜6个月，体重＜8kg的婴幼儿不宜行VATS。

5．严重传染性疾病，如病毒性肝炎、艾滋病病毒等携带者。

6．有凝血功能障碍，血小板低于40×109／L，有出血倾向者。

7．手术侧既往有胸膜疾病，严重的胸膜粘连或胸膜腔完全消失。

8．各种原因所致的气管支气管畸形，无法行双腔气管插管。

9．大量恶性胸腔积液，估计术后肺不能复张。

10．弥漫性胸膜间皮瘤或已侵犯胸壁、肿瘤巨大产生压迫症状。

11．急性脓胸感染尚未控制时，慢性脓胸肺纤维板严重增厚或胸腔严重粘连。

12．严重心包肥厚伴严重心包粘连。

四、麻醉方法

双腔气管内插管或单侧支气管插管全身麻醉，从而获得术侧肺充分萎陷，利于手术操作。

五、操作注意事项

1．选取良好的手术体位，一般为侧卧位，适用于单侧胸内病变。双侧手术时可采用仰卧位。

2．胸壁切口，一般选择置镜孔于腋中至腋后线的6、7肋间，明确病变后，与其拉开一定距离选取其他操作孔，保证镜体与器械操作指向同一方向。

3．镜面上搽拭抗雾剂保证镜面清晰。

4．调整胸腔镜位置，保持患肺萎陷，及时调整体位，适当器械牵引，保证脏器和病变良好显露。

5．通过胸腔镜观察，或器械直接探查，以及手指辅助探查，明确病变位置。

6．采用多种方式进行解剖，如钝性、锐性、电灼等，分离显露病变并切除送检。

7．术毕严密、仔细止血，减少术后并发症。

8．恶性肿瘤标本，应置于标本袋中取出。直径＜3cm的良性非污染标本，可直接从切口取出，必要时可扩大切口。

9．手术结束后，观察胸内无活动性出血，无漏气后，在较低的套管口置入胸腔引流管引流，缝合其余切口。

六、并发症

胸腔镜相关并发症主要包括：

1．放置胸壁套管时损伤肺组织、肋间神经和血管。

2．术后胸内出血和持续漏气，如不能控制需再次开胸处理。

3．呼吸功能不全，主要因为病例选择不当，或对侧肺有严重病变，不能耐受单侧肺通气造成。

4．循环系统并发症主要为心律失常，多因缺氧或牵拉迷走神经所致。

5．恶性肿瘤取出的方法错误而致肿瘤在胸内、胸壁种植。

6．支气管胸膜瘘的发生极为少见，多与分离胸膜粘连时损伤肺组织或较大支气管有关。

七、评　论

1．经过十余年的临床实践，VATS已经为大家所接受，成为胸外科常用的诊断治疗手段。其优点和不足，也逐渐为大家所认识。认为VATS无明显作用，不符合事实。认为它能完全代替开胸手术，也太偏激。我们应当正确对待这一新的技术，熟练掌握它，充分利用它，为临床服务，为患者造福。

2．目前对VATS的争论焦点在于处理胸部恶性肿瘤时，VATS能否达到开胸手术时做到彻底清除纵隔淋巴结。这是许多熟悉传统开胸手术胸外科医师的疑问。争论依然存在并可能持续相当一段时间，因为结果需要时间。只有经过数十年的临床随诊，进行严格的前瞻性对比研究，最后才能得出使人信服的结论。

3．对于VATS应用的另一问题是费用问题。在我国目前的经济条件下，广泛、普遍应用VATS还有一定的困难。所有的血管、支气管、叶间裂均使用器械进行切断和分离，将使医疗费用增加数倍。为解决这一问题，减少高昂的材料费，也为处理血管更为放心，有人采用VATS并小切口处理胸内疾病，在目前情况下，这也不失为一种有效方法。