气胸时胸膜腔压力的影响

一、闭合性气胸

1．病因和发病机制　肺泡破裂、肺裂伤或胸壁穿透伤后，少量气体逸入胸膜腔，肺或胸壁的伤口自然闭合，不再有气体进入胸膜腔，这样造成的胸膜腔内积气称为闭合性气胸。例如肺大疱破裂，针灸或胸腔穿刺意外刺伤肺组织。小量气胸时肺萎陷体积＜20%，对呼吸循环功能影响较少。当肺萎陷体积＞50%时，为大量气胸，可产生限制性通气功能障碍。

2．临床症状　小量气胸多无明显临床症状，仅在胸部X线偶然发现。大量气胸时，患者多有胸闷、不适、气急、胸痛等症状，体查可发现患侧胸部饱满，叩诊鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。正位胸部X线片显示患侧肺萎陷，胸膜腔积气，有时可伴少量积液。

3．诊断　依据病史、症状、体征和胸部X线片可诊断此病，胸膜腔穿刺抽出气体可证实诊断。

4．治疗　小量气胸无须特殊处理，待空气自行吸收，其吸收速度约为每天1．25%。大量闭合性气胸，患者有明显症状，需行胸膜腔穿刺抽气，或闭式引流，以促使肺尽快复张膨胀。

二、开放性气胸

1．病因及病理生理　外伤穿透胸壁造成胸壁部分缺损或胸壁遗有伤口，胸膜腔与外界持续相通，空气随呼吸自由出入胸膜腔，称为开放性气胸。

由于患侧胸膜腔内负压消失，伤侧肺萎缩，吸气时纵隔移位压迫对侧肺，而且两侧肺内残气对流，均影响肺通气功能和气体交换，长久可造成呼吸衰竭。开放性气胸造成两侧胸膜腔压力不平衡，吸气时纵隔向健侧移位，呼气时纵隔向患侧移位。这种随呼吸运动出现的纵隔摆动影响静脉回心血流，继之心排血量减少，最终可产生循环衰竭。此外，胸壁存在伤口，容易引起胸膜腔感染，并发脓胸。

2．临床表现　患者可有心悸，气急，呼吸困难，发绀，部分患者血压下降，甚至呈休克状态。查体发现胸部有开放性伤口，呼吸时空气经伤口进出胸膜腔，发出吸吮样声音。

3．诊断　根据胸部外伤史、症状和体征，易于诊断。特征性的表现是胸壁有创口并随呼吸发出吸吮声。病情稳定后，可行胸部X线片，目的不是诊断，主要是了解有无胸内异物或其他胸内合并伤。

4．治疗

（1）现场紧急处理原则是迅速封闭伤口，变开放性气胸为闭合性气胸，以消除纵隔摆动对循环系统的影响。现场可以用多层纱布或任何可用材料封盖伤口，棉垫加压，胶布绷带固定。以后再按闭合性气胸处理。

（2）给氧，补液，必要时输入胶体或血液，纠正休克和循环功能不全。

（3）如果怀疑存在胸内异物或胸内脏器损伤，或有活动性出血，在呼吸循环稳定后于气管内插管全身麻醉下行清创术，酌情进行相应处理。

①如无胸内损伤，无严重创口污染，清创后予以缝合。

②伤口污染严重，仅缝肌层，皮下、皮肤延期缝合。

③胸内损伤需行开胸手术而创口污染不重，且位置恰当，可扩大创口行胸内手术，反之需另做剖胸切口。

④胸壁缺损过大，可用带蒂肌皮瓣填补，骨膜片覆盖，或人工代用品等予以修复。

（4）清创术毕均需放置胸腔闭式引流。

（5）应用抗生素预防感染。

三、张力性气胸

1．病因及发病机制　肺裂伤、支气管损伤、食管裂伤或胸壁穿透伤可造成张力性气胸。此时裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣，吸气时活瓣张开空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭气体不能排出，致使胸膜腔内气体不断增加，压力逐渐增高，形成张力性气胸。

张力性气胸的伤侧肺受压萎陷，通气量减少；张力将纵隔推向健侧，使健侧肺也受压。呼吸通气面积减少，但血流仍灌流不张的肺泡，肺内分流增加，引起严重呼吸功能障碍和低氧血症。由于纵隔移位使上下腔静脉扭曲成角，以及胸膜腔内高压，均导致回心血流量受阻，心排血量降低，最终造成循环功能衰竭。若不及时救治，可很快导致病人死亡。

2．临床表现　患者极度呼吸困难，发绀，脉搏细弱，心率增快，血压下降，甚至休克。检查可见伤侧胸部饱满，呼吸活动度减低；叩诊呈鼓音，气管及心尖冲动均向健侧移位，听诊呼吸音减弱或消失。有时气体进入胸壁软组织，可发现胸部、颈部及头面部皮下气肿。

3．诊断

（1）根据外伤史以及临床表现，怀疑张力性气胸。

（2）疑有张力性气胸患者，有条件时可行胸部X线检查，确定有无肺萎陷。

（3）无条件进行X线检查，病情危重，可行试验性诊断性穿刺。于伤侧锁骨中线第2肋间穿刺有高压气体排出即可明确诊断。

4．治疗

（1）治疗原则为张力性气胸进展迅速，常危及生命，必须迅速处理，紧急处理原则为排气减压。

（2）方法是用粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线处刺入胸腔内，达到暂时减压的目的。穿刺针尾可连接水封瓶行胸腔引流或使用活瓣针。活瓣针为穿刺针尾端栓一橡皮指套，顶部剪一小口，使气体能够排出但不能进入胸膜腔。此种方法简易有效，便于现场救治与转运。紧急处理后再做胸腔闭式引流，必要时行负压吸引。一般肺组织裂伤于1周内自行闭合，肺重新复张。

（3）若闭式引流后呼吸困难无明显缓解，胸管持续大量漏气，肺不能有效膨胀，提示存在严重肺裂伤或支气管断裂，需尽早剖胸探查。多采取侧卧位，后外侧剖胸切口。经第5或第6肋进胸。较小的肺组织撕裂伤或缺损，可以采用进针较深的褥式缝合数针，闭合裂伤创面。如果肺组织损伤大且深，单纯缝合裂伤断面容易渗血、肺不张，继发感染或形成支气管胸膜瘘，此时应行肺部分切除或肺叶切除。如果发现为支气管断裂，应进行支气管断裂修补缝合术。

（4）胸内修补手术完毕，充分冲洗胸腔，彻底止血。除留置前胸引流管用于排气外，还需在第7肋间腋中线另置闭式引流以利胸液排出。

（5）无论是否手术，均应密切观察病情变化。一般处理包括吸氧，预防感染，并注意其他部位有无合并伤。

四、有关外伤性气胸的几点看法

1．临床工作中，外伤所致气胸，无论是闭合性、开放性或张力性气胸，均很常见，特别是在基层医院，建筑工地、矿山医疗单位。第一线医务人员对于气胸应有足够的知识和处理技能，这样经过现场紧急处理，为以后进一步治疗赢得时间，可能会挽救某些危重患者。

2．闭合性气胸多无明显症状，体征也很少，大多是在胸部X线检查时偶然发现。由于胸腔内气体逐日吸收，因此其危险性较小，对人体损伤相对较轻。

3．因为有胸壁开放性伤口和随呼吸产生的吸吮声，开放性气胸诊断很容易。问题出在现场紧急处理。某些人强调需要等待客观检查结果，诊断清楚后再处理，如胸部X线片，实验室检查等或更为复杂的检查，结果丧失了宝贵的抢救时机。开放性气胸纵隔摆动严重影响循环系统功能，是此类急症患者死亡的主要原因。外伤现场常不可能找到无菌纱布或敷料，我们强调采用一切可能获得的材料，毛巾、围巾、衣服等，此时压盖胸壁伤口立即消除纵隔摆动是第一位的，以后再按闭合性气胸处理，防治感染等可能出现的并发症。

4．开放性气胸另一常出问题的是清创术。某些急诊医师未做必要的检查，未明确是否存在胸内异物或其他合并症，仅将伤口简单缝合，结果以后出现了脓胸。因之，此处强调在病情稳定后，应进行某些必要的检查，明确诊断后，依病情做简单清创术或开胸探查术。

5．张力性气胸是闭合性胸外伤中最常见致死原因，主要是未想到张力性气胸的可能，特别是对严重复合伤患者。20年前曾有1例，壮年男性患者，外伤后神志尚清，但是表现为呼吸、循环衰竭。急诊室邀请基本外科、胸外科、骨科和神经外科会诊。基本外科排除腹腔内出血和急腹症。骨科认为虽有下肢骨折但不至于造成目前的严重衰竭状况，并同意病情稳定后再处理骨折。胸外科会诊的是一位年轻医师，认为无明显胸部外伤口，呼吸循环衰竭系脑挫裂伤所致。神经外科意见患者意识尚清楚，无明确颅内定位体征，无延髓挫裂伤和颅内压增高体征，认为呼吸、循环衰竭原因非神经系统外伤所致。当时因病情重笃，无法搬动病人，未行胸部X线检查和脑超声检查。在这些连续会诊过程中，没有哪一科接收患者，也未予输液和纠正低血压，单纯鼻导管吸氧远不能缓解低氧血症，最终患者死亡。尸检发现患者右侧肋骨骨折，张力性气胸，腹部、颅脑未见明确致命性损伤。从此病例我们应该吸取的教训很多。其实，此病例的诊断和处理均不太困难，只要用手扪一下气管位置，听诊器听半分钟，诊断即明了，而一根粗针头刺入右胸腔即可挽救一条性命。可是我们的会诊医师太盲目自信了，而且对张力性气胸的危险性缺乏足够的认识和警惕。许多教科书都强调对外伤性气胸紧急处理的原则和方法，就是从此类血的教训中总结出来的。强调年轻医师，即使年老医师，也不能放松警惕，永远牢记“三基”“三严”，才能有效地、成功地处理好胸外科急症。

6．有关张力性气胸的诊断问题，某些医师认为气体在胸膜腔内迅速积聚的是张力性气胸，殊不知缓慢聚积起来的气胸也是张力性气胸。30余年前我们还应用“气胸测定仪”测定胸腔内压力，抽净胸内气体后，20min再重复穿刺抽吸，确定是否为张力性气胸。目前气胸测定仪已无人再用了，各医疗单位行单纯穿刺抽气来处理外伤性气胸者愈来愈少，大多数行胸腔闭式引流术。优点是水封瓶胸腔引流安全有效，无论是闭合性或张力性气胸均能缓解症状或达到愈合。此外，闭式引流还可观察胸内漏气有无减少和肺复张状况，若胸内持续漏气无缓解，提示可能存在更为严重的合并症。学者们在第二次世界大战期间认识了胸内生理学，应用胸腔闭式引流解决了胸外伤造成的呼吸生理紊乱，所以胸腔闭式引流是胸外科发展的里程碑。