胸腔引流超过100ml每小时提示出血

一、基本概念

胸膜腔内积存血液称为血胸。全部胸部创伤中70%有不同程度的血胸。胸壁伤与胸膜腔相通或胸内器官损伤，均能产生血胸或血气胸。

外伤性血胸依胸腔积血量多少可分为：

1．小量血胸　积血量少于500ml，胸部X线片显示肋膈角消失，或血气胸液面不超过膈顶。

2．中量血胸　积血量在500～1 500ml，在胸部X线片上液面上界达肺门水平。

3．大量血胸　积血量超过1 500ml，肺严重受压萎陷，X线胸片示液面可达上肺野。

二、病理生理

血胸依胸腔内积血量多少以及出血速度快慢不同，引起不同的病理生理改变和临床表现。血胸的病理生理改变主要是胸内出血和胸内积血。急性大量失血可引起血容量迅速减少，心排血量降低，产生失血性休克和循环功能衰竭，严重时可导致死亡。丢失的血液积聚在胸膜腔内，大量血液压迫肺致肺萎陷，气体交换减少，致呼吸功能障碍。此外，大量血胸将纵隔推移向健侧，影响静脉回流，加重循环功能不全。

血液流入胸腔，由于心、肺和膈肌运动而脱去纤维蛋白，故血液多不凝固。但是，急性大量出血，即出血迅速且量大，胸内去纤维蛋白作用不完全，则可形成血凝块。以后纤维蛋白附着于肺表面形成纤维板，限制肺膨胀，产生“凝固性血胸”。凝固性血胸逐渐机化致纤维胸。胸腔内积血未能及时清除，易引起细菌感染，凝固性血胸在机化过程中继发感染，可形成脓胸。

造成血胸的出血来源：

1．肺组织裂伤出血　由于肺动脉压力低，加之肺受压萎陷，肺内的循环血量比正常时明显减少，肺组织出血多能自行停止。偶尔肺内较大血管撕裂出血，仍需手术止血。

2．胸壁血管出血　一般为胸廓内血管或肋间血管损伤，它们来自体循环，压力高，出血多，常不易自止，往往由于持续出血，造成失血性休克需要开胸止血。

3．心脏、主动脉、腔静脉以及肺动静脉主干出血　多为急性大出血，量多而猛，往往来不及抢救而死于发生现场。

4．气管或食管破裂出血　极为少见，气管或食管损伤引起感染为对人体主要威胁，偶尔血胸未能及时处理成为脓胸。

三、临床表现

1．少量血胸对机体呼吸和循环系统影响较小，很少有症状或无症状，少量积血大多可自行吸收，一般不需特殊处理。中等量以上血胸可因血容量减少和肺组织受压萎陷，表现内出血症状和呼吸窘迫，可有面色苍白、烦躁不安和呼吸困难。体查发现脉速而弱，血压降低，伤侧呼吸运动减弱，下胸部叩诊实音，呼吸音减弱或消失，气管可向健侧移位。大量血胸表现与中量血胸相同，只是呼吸、循环功能障碍的症状更明显，程度更严重。

2．胸内活跃性出血或称胸内进行性出血。在检查外伤性血胸时，必须判明胸腔内出血是否停止，也即确定胸腔内是否存在活跃性出血，这不仅为诊断，更重要为了处理患者。出现下列征象提示胸内有活跃性出血，需紧急手术开胸止血。

（1）保持胸管引流通畅情况下，引流血量每小时超过200ml，连续2～3h。

（2）经积极抗休克治疗和补充全血后，患者脉搏、血压和呼吸无明显改善，或暂时好转又迅速恶化。

（3）引流出的血液很快凝固。

（4）血常规检查血红蛋白和红细胞呈进行性持续下降。

（5）胸腔引流出的积血色鲜红，其血红蛋白测定及红细胞计数与周围血液相近似。

3．迟发性血胸。外伤后患者并无血胸症状，检查也未发现胸内积液。但在数天后证实存在血胸，甚至存在大量血胸。原因可能为肋骨骨折当时无出血，以后活动骨折断端刺破肋间血管，或血管破口被凝血块暂时封闭，以后血凝块脱落等。因此，胸部外伤后短期内应重复做胸部X线检查。

4．血胸继发感染形成脓胸。外伤性血胸未及时抽吸干净，或凝固性血胸机化过程中发生感染，可形成脓胸。以下提示脓胸已经形成：

（1）体温及白细胞增高，伴有全身中毒症状。

（2）抽出液涂片检查红细胞与白细胞比值，正常为500∶1，当小于100∶1时。

（3）抽出液放入试管内，加蒸馏水混合放置3min，如呈浑浊或出现絮状物。

（4）抽出液涂片及细菌培养阳性。

四、诊　断

1．依据外伤病史、症状和体征可以诊断。

2．胸部X线片可显示胸腔内积液或液气胸，以及胸腔内积液量的多少。

3．确诊需要胸腔穿刺抽出血液，但是有凝血块时，不容易抽出或抽出的血较少。

五、治　疗

1．外伤性血胸治疗原则　清除胸膜腔内积血；对进行性出血手术止血；防治休克和继发感染；处理血胸合并症。

2．出血已停止的血胸

（1）小量血胸可多次胸腔穿刺抽出血液而愈，已形成血凝块可观察等待自行吸收。

（2）中量血胸多需胸腔闭式引流。

（3）大量血胸应及时行胸腔闭式引流，尽快排出积血，促使肺尽快复张。

3．进行性血胸　积极输血、补液，纠正循环功能不全，立即行剖胸探查手术止血。根据术中发现对出血的肋间血管或胸廓内血管予以缝扎止血；肺裂伤出血行严密缝合，大块肺组织撕裂伤，组织脆弱，缝合不能很好止血，酌情行部分肺切除甚至肺叶切除；表浅轻度心脏、大血管破裂可行缝合修复，重度损伤需辅助循环下探查修补。术中寻找出血部位有困难，可能与休克未纠正血压太低有关，可先补充血液，待血压回升后再寻找出血部位。术后仍需严密观察，防止再次出血。应用大量抗生素预防感染。保持引流通畅，鼓励和协助患者咳嗽，排出肺内分泌物，促进肺充分膨胀，消灭残腔。

4．凝固性血胸　伤后无感染征象，病情稳定后2周左右剖胸或VATS施行手术，清除血凝块及附着在肺表面的纤维蛋白膜或纤维板，彻底冲洗，术毕置胸管引流。术后进行呼吸物理治疗，使肺尽快膨胀复张。有人推荐采用链激酶（2 500IU）或尿激酶（1 000IU）溶于生理盐水100ml，5～10min缓慢注入胸内，8～24h后行胸腔穿刺抽吸。效果不一，可斟酌应用。

5．感染性血胸　反复胸腔穿刺抽液，抽毕胸内注入抗生素。穿刺效果不佳，需置放胸腔闭式引流，必要时行双管冲洗引流（分别在后肋膈角处和前胸肺尖部置管）。全身抗感染治疗，根据胸液细菌培养选用大剂量有效抗生素。凝固性血胸分隔形成多房并继发感染或保守治疗效果不佳者，及时行廓清手术，方法如脓胸处理。术毕，安置引流管，分层缝合胸壁。

六、评　论

1．胸内活跃性出血的判断　临床工作中，判断胸内是否有活跃性出血，说起来容易，做起来有时却难下决心。进行性胸内出血不止是胸外伤，也是开胸术后一个常见的合并症。胸管引流持续不断有血性液体引出，特别是开胸术后。术者担心是否需要再次上台止血。医嘱常是输血、输血浆，加大止血药用量，床旁监测脉搏、血压和血氧饱和度。结果输血或血浆后引流量又渐渐增多了，血压下降后出血减少了，挤压胸管也无血液引出。此时大家都很兴奋，出血止住了。但患者神志开始淡漠，周身冷汗，脉搏增快，血压逐渐下降。为什么出血停止了，一般状况却恶化？再摄床旁胸片发现胸内下肺野存在大片模糊影，听不见呼吸音，此时搬动患者，易出现心搏骤停，连送往手术室的机会都没有了。

许多教科书谈论胸内活跃性出血的指标，是血压能否维持在稳定水平，只有血压下降到80mmHg，才决定开胸止血。临床经验告诉我们判断胸内是否有活跃性出血，脉搏增快这一指标比血压下降更有价值。术后返回病室脉搏为80／min，随着胸管引流增多，脉搏随之加快，从80／min→90／min→100／min→110／min，血压逐渐下降从120mmHg→110mmHg→100mmHg→90mmHg，至此，尽管血压未降到80mmHg，也不能再等了，应尽快上台开胸止血，否则即丧失手术时机。曾有1例患者，开始其脉搏、血压尚能维持，随着胸管引流增多，血压下降到80mmHg左右，此时急送患者到手术室，麻醉后翻身心搏骤停，再心脏按摩，予升压药、输血等处理，终无济于事。我们的观点是，对于胸内活跃性出血的处理要积极，要实事求是，不要心存侥幸。因为胸内活跃性出血提示胸内有较大血管破裂出血，非止血药所能解决。有些手术医师觉得患者刚出手术室又回来再手术，丢面子，失威信，结果错失良机，最终后悔莫及。有的时候大量凝血药输入使得凝血块堵塞胸管，引流停止了，但积血却存在胸腔内。此外，输血后血压升高，出血较多，出血致血压下降，出血又减少了，这些情况都会影响医师的判断，使他们难下决心。积极处理胸内活跃性出血的结果，血的教训告诉我们，凡是再次上台止血者均存活，且无合并症，顺利出院。心存侥幸、优柔寡断都是临床外科医师心理素质不成熟的表现。

另外，胸内活跃性出血是否需要再次上台开胸止血，还有一个时间问题，我们的经验是，开胸术后再次上台止血多在术后4～5h，此时经过临床观察和对症处理，出血仍不停止，则需要再次开胸。超过24h的胸内出血多不需要上台，因为此时出血处已被血块压迫，血管破裂处已经闭合，出血自止。

2．胸内出血量的判断　胸内活跃性出血到底出了多少血？这从胸瓶内的出血量可以判断，但胸瓶倒出1 500ml引流液，患者心率就升快到120／min，血压下降到90mmHg，临近休克状态。仔细计算，出血量不足全身血容量的1／4，怎么可能会休克？从再次开胸手术所见就会明白，引流出的仅是一半出血量，还有一半的出血积存在胸内，它们或形成血凝块，或被积血块分隔，或胸管已经被血凝块堵塞，不能引流而出。活跃性出血的出血速度较快，加上术后切口疼痛以及血凝块压迫，肺呼吸运动受限，多数都有血凝块形成。床旁胸片显示患侧下胸部有大片模糊影，提示胸内有较多血凝块形成，也帮助外科医师判断胸内出血量多少。我们的经验是当床旁胸片显示胸内有血凝块时，则毫不犹豫再次开胸止血。

3．出血处的找寻　再次开胸清除胸内血凝块，吸净积血后，却未能发现明显出血处。原以为有肋间血管、胸廓内血管破裂出血，或解剖剥离面出血等，最后也不能确定到底哪里出血，探查所有可能出血处都是渗血，并无活跃性出血，为什么？有人解释为胸内负压吸引作用，开胸后正压使得活跃出血停止，也有解释为开胸后刺激血管收缩暂时血止。解释有些牵强，并不令人满意，但是客观上这种现象并非少见。作为临床医师解决问题是目的，至于理论问题留给他人去寻找吧。像腹腔内出血一样，胸内积存血块之处是高度怀疑出血之处，另外，将所有解剖处的血管逐一缝扎或结扎牢靠，剥离面仔细电灼止血，完全止血后再静等5～10min，无明显出血后关闭胸腔。这样处理可保证无胸内再次出血发生。

4．凝固性血胸处理　临床发现某些胸内出血患者来院时外伤已经多日，形成凝固性血胸，或部分凝固性血胸，如何处理此类患者？若存有积血，可以多次穿刺抽吸干净，遗有少量血凝块等待其自行吸收。若凝血块很多，胸腔内阴影超过肺野的下1／3，为防止以后产生纤维胸或脓胸，应开胸手术，清除全部凝血块，吸净积血，使肺完全膨胀，彻底冲洗，安置胸管引流。术后鼓励咳嗽和深呼吸，促使肺尽快扩张，不留残腔。若凝固性血胸出现发热，则提示可能继发感染，按脓胸处理。

5．凝固性血胸处理时机　如前所述，凝固性血胸一旦发生感染，则将演变成脓胸。临床上提示胸膜腔内血肿继发感染最敏感的症状是发热，即使白细胞计数和分类不高。某些医师常会强调其他部位的感染，却无确凿的证据。曾有1例煤矿井下工人被双向开行的运煤车挤压，造成连枷胸、肺挫伤、休克。CT显示胸内大量积血，经胸管引流仍积存有大量血凝块。之后患者开始发热，大量多种抗生素输注无效。CT显示胸内血块影中出现液化，穿刺不能抽出。考虑凝固性血胸继发感染，决定开胸探查。手术清除大量血凝块和积血，冲洗后置放胸腔引流。术后体温恢复正常，1周后拔除胸腔引流，术后复查胸部CT，肺膨胀良好，仅遗有少量包裹性积液。因此，我们的意见是凝固性血胸一旦发热，应立即手术探查，清除积血，安放合适位置的胸腔因流，患者可顺利恢复，不遗留任何后遗症。这样做与其等待自行吸收比较，恢复快，省时、省力、省费用，患者所受痛苦少。

6．警惕迟发性血胸　迟发性血胸发生的原因以及临床表现前已叙述。尽管它的发生率很少，但是不断有个案报道，甚或有集中数十例的临床经验总结。因此，对于它的发生应有足够的警惕性。此类患者多发生在急诊室，有时因未能提早说明，造成以后不必要的纠缠或纠纷。急诊处理胸部外伤患者，发现有单纯肋骨骨折，X线胸片示无胸内积液、积气，最好劝说患者次日重复胸片，以确定无其他合并症。特别是交通事故或他人致伤的情况下，临诊医师需要慎重，话不要说的太满，要留有余地。其实，迟发性血胸的严重性并非致命，处理也无更特殊之处，关键是稍一疏忽会将医师自己牵连到纠纷之中，造成被动局面。

7．伤口处理　开放性血气胸的伤口处理是一需要强调的问题，像开放性气胸一样，处理伤口不能仅把外部伤口简单缝合。在维持循环和呼吸稳定后，进行必要的辅助检查，确定胸内伤情，何处出血，出血量多少，有无其他合并伤，有准备地进行开胸探查，或是简单清创后缝合伤口观察。