干酪性结核

一、基本概念

1．定义　为浸润性肺结核病的一种特殊类型，也是一种最严重类型的肺结核。

2．发病原因及机制　干酪性肺炎发病主要原因是内源性病灶复发，而外源性重复感染较少。初染后遗留下来已静止的原发病灶内，或者在淋巴或血行播散或支气管播散静止的病灶内，均可以存在活的结核菌。各种原因致机体免疫功能低下，如过度疲劳、严重营养不良、妊娠和分娩等，可以使处于静止状态的结核菌再度活动，生长繁殖，造成结核病复发。

浸润性肺结核开始呈炎性浸润，其中心可有干酪性坏死，周围有渗出性病灶炎症。所谓干酪样坏死产生为组织浑浊肿胀，继之细胞质脂肪变性，细胞核碎裂、溶解，直至完全坏死。外观坏死组织呈黄色，似乳酪般半固体或固体密度。根据机体免疫力、变态反应、结核菌数量和细菌毒力大小，患有浸润性肺结核的机体可以发生不同的病理生理改变，病变表现和最后结果也不相同。坏死区域周围肉芽组织增生，形成纤维包裹的干酪病灶，逐渐吸收而愈。或局限化的干酪性结核灶脱水、干燥、钙质沉着于内，形成钙化灶。浸润性肺结核的另一种结局为结核灶相互融合扩大，发生干酪样坏死，形成空洞或经支气管而播散。

发生干酪性肺炎需有一定的条件，机体免疫功能严重低下，变态反应明显增高，或感染的细菌数量极多，机体对结核菌高度敏感，惟此带有大量结核菌的干酪样物质进入肺内，才可能产生干酪性肺炎。如此，产生干酪性肺炎的途径可能有支气管或纵隔淋巴结结核穿破气管或支气管壁溃入管腔内，从而大量结核菌被吸入肺内。结核空洞可排出大量含有结核菌的干酪样物质，造成结核菌支气管内播散。肺内渗出性病变迅速发生干酪样坏死，坏死灶相互融合，形成大叶性或小叶性干酪性肺炎。

二、临床表现

1．干酪性肺炎起病急，发展迅速，中毒症状也较为明显。

2．高热，体温可达39～40℃，呈稽留热或弛张热，热退可有大汗。

3．呼吸道症状包括咳嗽、咳痰、胸痛，痰中带血，以及呼吸困难。

4．若病变累及一叶或造成肺不张，体检可发现肺实变体征，叩诊呈浊音或实音，听及管性呼吸音和湿性啰音。同时，可见发绀、鼻翼扇动和呼吸困难。

三、诊　断

1．既往结核病史，典型的临床症状和体征，可以高度怀疑干酪型肺炎的诊断。

2．X线检查是肺结核诊断的必要手段。干酪性肺炎是以大叶分布的阴影，病变密度偏高而不均匀，其内常有透亮区或形成“无壁空洞”。

3．辅助检查包括血沉增快，痰检可查到结核菌，皮肤试验常表现强阳性。

四、治　疗

1．治疗原则　一经确诊，即行严格正规抗结核治疗，预防产生后遗症或合并症。外科处理仅限于内科抗结核治疗效果不佳，或治疗后遗症。

2．内科治疗

（1）规则抗结核强化治疗，联合用药，全程治疗，全程合理抗结核治疗，绝大多数可达到临床治愈。

（2）中毒症状较重患者可加用激素，其目的为减轻中毒症状，改善全身状况，减少后遗症，而对痰结核菌转阴或空洞闭合无作用。应用激素时需注意，必须在有效抗结核药物保护下；用药时间不能过长，短于3周；合并糖尿病、溃疡病、高血压和恶性肿瘤患者忌用；警惕激素不良反应。

3．手术适应证　治疗不规范或不适当，干酪性肺炎形成大的团块，长期不吸收；或形成空洞，造成咯血和结核菌播散；或造成肺不张、实变，这些情况需要外科处理。

（1）正规抗结核治疗9～12个月，痰菌仍呈阳性的干酪性肺炎。

（2）严重咯血，保守治疗不能控制。

（3）大块干酪性肺炎，经久不吸收或被已纤维化，抗结核治疗无效。

（4）继发肺不张或肺实变。

（5）肺部肿块不能除外肺癌。

4．手术禁忌证

（1）存在严重全身性基础疾病，或心、肺、肝、肾功能不全。

（2）合并疾病，特别是糖尿病，血糖控制不满意。

（3）对侧有严重广泛结核病变，估计术后可能肺代偿功能不全。

5．手术技巧　同肺结核球，但临床一般多行肺叶切除术。

6．术后处理　同肺结核球。