肺包虫囊肿

一、基本概念

1．定义　肺包虫囊肿又称为肺棘球蚴病，或肺棘球蚴囊肿，即棘球蚴在肺内形成的囊肿。

2．发病原因及机制　绦虫病是一种人畜共生的寄生虫病，它主要发生在草原牧区，我国西北地区和世界某些地区均是绦虫病的高发地区，在这些地区包虫囊肿的发病率很高。最常见的绦虫是细粒棘球绦虫。绦虫的虫蚴侵入人体内脏后，可以产生棘球蚴（包虫）囊肿。人体包虫囊肿发生最多的部位是肝、肺和脑。这些器官的包虫囊肿占全部包虫囊肿的85%～90%。其他内脏和组织，如心包、心脏、胸膜、纵隔、肌肉、脾和肾发生的包虫囊肿，也有少数病例报告。

细粒棘球绦虫的终宿主是犬，中间宿主是牛、马、羊等牲畜和人。绦虫的成虫寄生在犬的空肠内，其虫卵随粪便排出。人或牛、羊吞食被虫卵污染的食物后，在十二指肠内卵壳被消化液消化，孵化为虫蚴，虫蚴吸附在小肠黏膜上，以后穿过消化道黏膜进入肠壁毛细血管，经肠系膜静脉进入门静脉系统。大多数虫蚴滞留在肝内，发育成棘球蚴，因而肝棘球蚴囊肿发病率最高。少数虫蚴经过肝的血流，进入右心顺利到达肺动脉，从而停留在肺内形成肺棘球蚴（包虫）囊肿。更少数虫蚴可经肺动静脉交通抵达身体其他脏器和组织。牲畜宰杀后，含有包虫囊肿的内脏被犬吞食，绦虫又成长寄生在犬的肠道内。

包虫囊肿的结构包括外囊和内囊。内囊内含有囊液，又分为内层和外层。内层为生发层，较薄，能产生很多子囊和头节。外层为无细胞结构的膜，呈乳白色、半透明，粉皮样，韧而有弹性。外囊是人体组织对内囊病变发生反应而形成的一层纤维性包膜，包绕在内囊周围，壁厚为3～5mm。内囊与外囊之间结构疏松，一般无明显粘连。

棘球蚴生长速度缓慢，呈占位性扩张，从而挤压周围脏器，产生临床症状。其生长速度与脏器血运、组织致密程度和机体的免疫力有关。

二、临床表现

肺包虫囊肿生长缓慢，可存在多年而无明显临床症状，仅在胸部X线检查偶然发现肺内阴影。囊肿长大后产生压迫症状，如慢性咳嗽、胸部隐痛、胸闷、气急等。小的囊肿查体可能无阳性体征。巨大囊肿可压迫肺致其萎陷，体检叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失。肺棘球蚴囊肿的常见合并症为囊肿破入支气管，可咳出大量囊液、破碎的内囊和子囊，并可有少量咯血。囊肿破入胸膜腔产生液气胸，继发感染形成脓胸，也可继发胸膜腔内棘球蚴病。巨大包虫囊肿压迫支气管可产生阻塞性肺炎、肺不张等并发症。

三、诊　断

肺包虫囊肿诊断应根据流行病学、病史、血清免疫学反应及影像学表现综合分析判断。在流行区出现咳嗽、咯血等类似肺结核、肺化脓性疾病的病例需与肺包虫囊肿进行鉴别。检查发现肝、脾等部位有包虫囊肿同时出现肺部症状的病人应考虑本病的存在。

胸部X线片上可显示肺内椭圆形或圆形阴影，其界限清楚，边缘光滑，密度较淡且均匀。当阴影顶部出现新月形透亮区提示可能囊肿的外囊破裂而内囊完整，如果内、外囊均破裂则可出现液气平面，顶部出现两层弧形透亮带。内外囊破裂后内囊漂浮于囊液表面形成不规则的内层阴影，称为水上浮莲征。CT扫描可更清楚地显示胸部平片所见，如圆形或椭圆形囊性影像，顶部新月形透亮带，囊内气液平以及水上浮莲征。包虫囊肿CT下的特点是密度均匀一致含液性肿物，其CT密度值为16～75HU（平均32HU）。

目前诊断棘球蚴病最常用的辅助检查是血清学检查，最多用的是间接血细胞凝集试验（IHA），其敏感性和特异性较高，交叉反应少，但有的单位报道的阳性诊断率仅50%。此外，酶联免疫吸附试验（ELISA）阳性率超过80%，乳胶凝集试验（LA）阳性率在70%以上。过去倡用的Casoni试验，报道的试验阳性率为70%～90%，但是近年来发现其假阳性率和假阴性率都很高，且此试验在高发区简便易行，在非高发区获得皮试液有时较为困难，因而目前在某些医学中心并不常规进行。

偶尔在咳出的水样液体内查出虫蚴，或者囊肿破入胸膜腔，穿刺液内可能发现虫蚴，这些均有助于肺棘球蚴囊肿的诊断。但是，对怀疑包虫囊肿患者禁忌囊肿穿刺诊断，以免囊液逸出引起变态反应，或者棘球蚴病播散。

四、治　疗

1．治疗原则　肺棘球蚴囊肿是人畜共生寄生虫病，囊肿破裂或继发感染发生率高且对人体造成严重危害，因而，治疗原则为确诊后尽早择期手术处理，外科手术是肺棘球蚴病主要治疗方法。包括囊肿摘除、内囊摘除、肺叶切除、肺段切除等。肺包虫囊肿破入胸腔，可发生变态反应性休克，需及时处理，病情重者边抗休克治疗边做胸腔闭式引流，待全身情况稳定后，尽早开胸手术。目前，虽出现多种治疗棘球蚴的药物，如吡喹酮、阿苯达唑、甲苯达唑等，但是其治疗疗程长、见效慢，效果尚不满意。

2．手术适应证

（1）单纯型肺内包虫囊肿。

（2）囊肿继发感染或合并肺部感染，造成局部支气管扩张。

（3）囊肿破裂入胸膜腔引起变态反应性休克，抗休克治疗待全身情况稳定后再行手术。

3．手术禁忌证

（1）囊肿破裂引起变态反应性休克，全身情况不稳定。

（2）余同开胸肺切除术。

4．手术技巧

（1）手术原则：摘除全部包虫囊肿的内囊和清除囊液，防止囊肿破裂，以免囊液溢出到其他脏器或组织，引起棘球蚴病的播散或产生过敏反应。手术尽可能保留有功能的肺组织，一般受压萎陷的肺组织多能恢复重新膨胀。

（2）内囊完整摘除：在保护周围脏器和组织以后，将外囊囊壁切开，沿外囊与内囊之间间隙扩大外囊囊壁切口，将囊肿完整摘除。

（3）内囊穿刺摘除：用穿刺针抽出大部分囊内液体，然后注入0．5%硝酸银溶液或10%氯化钠溶液以杀灭头节，15min后切开外囊将塌陷的内囊全部摘除。

（4）局部肺切除：位于肺周边小型肺棘球蚴囊肿，可行局限性肺楔形切除。

（5）囊肿部分切除：当囊肿已经局限化且侵犯周围重要脏器，此时不必将囊肿和周围组织全部切除，可以在切除囊肿生发层后，行囊肿部分切除。

（6）肺叶切除：病变范围大，周围肺组织纤维增生严重已丧失功能，或继发支气管扩张，应考虑肺叶切除。

5．术后处理　术后处理与肺部手术相同。有人提出外科手术后辅以口服阿苯达唑（Albendazole）或甲苯达唑（Mebendazole）等治疗棘球蚴病的药物，以预防囊肿复发。

五、预　防

棘球蚴病为寄生虫疾病，主要发生在草原牧区，在流行病地区进行卫生宣传教育，保护水源，加强牲畜屠宰场的管理，妥善处理患有棘球蚴病牲畜的内脏，这些预防性措施有着重要意义。此外，注意居民的饮食卫生，养成饭前洗手习惯，对可疑患有棘球蚴病的牧犬给予驱虫药等措施，可以大大降低棘球蚴病的发生率。