支气管结石或异物钙化可能性

一、基本概念

1．定义　支气管结石指支气管内钙化物质，主要来自支气管周围钙化的淋巴结，由于肺呼吸运动及心脏搏动，致其穿破管壁进入支气管内所形成。支气管结石发生率低，约占肺手术的0．54%。

2．发病原因及机制

（1）临床分两种类型，肺门型，即肺门区有局限钙化斑块，体积较大，直径约1cm，钙化灶穿透支气管壁，坠入支气管腔内。弥漫型，双肺野广泛分布小钙化灶，患者可在数年甚至数十年反复咳出几十、上百粒几毫米大小结石颗粒。前者占绝大多数。

（2）肺门型支气管结石为营养异常性钙化，组织有慢性炎症、坏死、脂肪变性时，可发生钙盐沉着。临床所见有慢性炎症、瘢痕、结核干酪性变、血肿、组织退行性变、良性肿瘤或囊肿等。此类组织二氧化碳含量低，呈碱性，钙盐容易沉淀。气管和支气管周围有较多淋巴结，如上述原因可发生钙化。因为咳嗽、呼吸等气管、支气管运动，钙化灶逐渐腐蚀气管或支气管壁，并穿透坠入管腔，形成结石。理论上，支气管结石大多数来自结核性淋巴结炎，但临床手术结果证实的淋巴结结核所占比例很小，国内资料显示结核并不是支气管结石的主要原因。弥漫型支气管结石可能与内分泌失调有关，如甲状旁腺功能亢进、肾性软骨病、多发性骨髓瘤、骨软化症、恶性骨肿瘤等骨质破坏性疾病。由于代谢原因，血液进入肺内，二氧化碳析出，钙盐沉着于肺内，此又称为肺转移性钙化。临床上除了肺门、支气管旁钙化的淋巴结因结核病引起外，还有肺尘埃沉着病、骨瘤、寄生虫、曲霉菌或组织胞浆菌病所致支气管结石。

（3）支气管软骨钙化后与支气管壁分离进入支气管腔内，形成支气管结石。

（4）偶有结石为支气管内异物继发性钙化，或在支气管炎症基础上发展而来。

（5）结石多为碳酸钙结石，少数为磷酸钙结石。

二、临床表现

肺门型支气管结石多表现为较大结石所致支气管堵塞，不全性阻塞出现喘鸣和气喘，并引发远侧肺部感染，继发支气管扩张、炎症、肺脓肿。结石完全阻塞支气管可出现肺不张或肺实变等表现。症状取决于结石大小、所处部位以及阻塞程度。弥漫型患者咳出结石前常有胸闷、胸痛、胸内发热感，咳石时有发作性呛咳，咯血痰，结石咳出后症状缓解。反复咳石长达数十年，称为结石性哮喘。支气管结石有时侵蚀血管可发生咯血，侵及大血管可产生大咯血致患者死亡。

三、诊　断

X线检查见肺门型支气管结石显示肺门区、支气管周围、支气管壁或腔内有钙化阴影，大小1cm左右，一般与心脏或肋骨影重叠。钙化灶边缘光整但不均匀，但很难确定即是支气管腔内结石。结石阻塞支气管后可出现肺叶、肺段或亚段炎症或不张，甚至形成脓肿、支气管扩张。弥漫型表现为双肺野内可见多发钙化灶阴影，肺门不一定有钙化灶影。

肺门型支气管结石CT可清楚地显示支气管腔内钙化灶高密度影，CT值在200HU以上，钙化灶边缘锐利清楚，可位于段支气管内、叶支气管内。此外，还可发现结石阻塞支气管继发性改变征象，如炎症斑片状浸润影，支气管变形，肺不张或肺实变阴影。薄层CT扫描可确切诊断支气管结石。

纤维支气管镜检查可确定支气管结石诊断，这仅限于肺门型结石，对弥漫型者常无明显价值。

四、治　疗

1．治疗原则

（1）肺门型支气管结石可产生刺激性咳嗽、咯血等临床症状，长期存在将引起支气管阻塞，继发肺炎、肺不张，结石蚀破大血管可造成致命性大咯血，因此肺门型支气管结石一经诊断应及时外科处理。

（2）弥漫型支气管结石病因不清，病变累及双肺多叶，一般不适宜手术治疗。主要寻找原因，采取有针对性的治疗。

2．手术适应证

（1）诊断明确的肺门型支气管结石。

（2）有支气管梗阻所致症状，影像学和支气管镜检查怀疑系支气管结石所致。

（3）严重咯血，临床考虑与支气管结石有关，保守治疗无效，可考虑急诊手术。

（4）腔内型支气管结石，结石较小，有条件可行支气管镜下取石。

3．手术禁忌证

（1）诊断不明确。

（2）弥漫型支气管结石。

（3）全身情况差，不能耐受开胸手术。

4．手术技巧

（1）同支气管肺叶切除。

（2）因为结核病常引起多个淋巴结肿大后钙化，解剖肺门时需要耐心、细心，勿操之过急。除支气管内有结石外，支气管周围也有钙化淋巴结，肺门血管常被包裹在内，分离解剖肺动脉时应慎重，避免发生出血。

（3）肺门型支气管结石引起支气管阻塞，出现合并症，多需要行肺叶切除术。若远侧肺组织尚未发生不可逆性损害，则可行支气管切开取石术，尽量保留更多的健康肺组织。

5．术后处理　同肺部手术。强调注意术后胸内活跃性出血发生，必要时需再次开胸止血。此外，若术后出现肺不张，应及时鼓励患者咳嗽、排痰，必要时行支气管镜吸痰。