肺转移性肿瘤

一、基本概念

1．定义　来自于胸部以及全身其他器官的原发性恶性肿瘤细胞，通过直接浸润、蔓延，淋巴管系统，或血液循环在肺部形成的实体瘤灶，称为肺转移性肿瘤，或肺转移癌。肺是全身恶性肿瘤最常见的转移部位，恶性肿瘤在其发生、发展过程中约有30%可转移到肺。随着对肿瘤生物学研究的深入，肿瘤自然病程的改变以及外科手术技术的提高，外科处理肺转移性肿瘤的价值在逐渐增加。

2．发病原因和机制　原发癌或肉瘤释放出恶性细胞，通过血液循环播散到肺内，逐渐生长，以后出现明显的临床转移灶。肿瘤细胞首先要与瘤块分离，以后才能穿透组织发生转移。单个或成团的瘤细胞可以在血管和淋巴管之间自由地通行，通过血管或淋巴管侵入到肺实质内。血循环中存在有瘤细胞并不意味发生转移。停留于肺毛细血管床内的瘤细胞，首先黏附于血管内皮上，或黏附于基底膜的裸露区，并向外浸透到细胞外周围基质。如果传递、停留和外浸的瘤细胞能够在远离原发肿瘤的部位重新复制并生长增大，那么它就发生了转移。

转移起始于原发肿瘤内特殊的起源细胞，仅限于原发肿瘤中的某种亚群，它们容易在某个器官内继发生长，而不容易在另外器官内生长，这种特性取决于原发肿瘤的类型。

资料表明许多恶性肿瘤细胞开始脱落于输出端的血循环中，以后停留在最初进入的毛细血管床内，大多数原发性恶性肿瘤首次汇入的毛细血管床就是肺内毛细血管床。因此，肺转移性肿瘤常常是多发、双侧，多在周边部位。从原发肿瘤部位进入肺循环的瘤细胞可能出现几种情况，瘤细胞穿过肺滤网，经解剖学分流进到肺静脉，再进入到全身循环，这样就有可能产生肺外其他部位的转移，即全身播散。进入肺毛细血管床的瘤细胞大多被摄获在那里，通过血小板栓子黏附在毛细血管内皮上，继而经局部浸润侵犯肺实质，形成独立的血液供应，从而在局部生长，形成肺部转移灶。在播散过程中的任何阶段，受到局部某些因素影响，或宿主免疫机制的作用，播散可能终止。因此，肺转移瘤的发生和继续生长决定于许多因素。

一般肺转移性肿瘤，原发于女性生殖系统及男性消化系统者占第1、第2位，软组织肿瘤也容易发生肺转移，其中以成骨肉瘤最多见。其他的原发肿瘤，如乳腺癌、甲状腺癌和泌尿系统肿瘤也可发生肺部转移。

二、临床表现

肺实质转移瘤早期很少出现症状，大多数肺转移癌被发现，是在身体他处发现肿瘤后，全身检查时胸部X线显示肺内阴影，或已知原发肿瘤经治疗后随诊，胸部X线发现肺内阴影。肿瘤生长较大时可有症状，其与原发性肺癌相同，如咳嗽、咳痰、咯血、气短、哮鸣、疼痛和乏力。有人报道在肺转移癌诊断时仅13%～15%有症状，10%～20%有肺转移癌的患者转移仅限于肺部。

文献报道身体他处肿瘤转移到肺部发生率并不相同，依次为：结肠和直肠癌占23．4%，肾癌占16．5%，乳腺癌占14．0%，睾丸癌占12．1%，子宫癌占11．6%，头和颈部肿瘤占6．9%，黑色素瘤占6．7%，膀胱癌占2．5%，卵巢癌占1．0%，其他各种肿瘤占5．3%。北京协和医院胸外科近40年来，经外科手术治疗各种肿瘤的肺转移瘤中，以结肠癌为最多，其次是乳腺癌、肾癌、甲状腺癌、滑膜肉瘤、食管癌等。女性绒毛膜上皮癌是一种特殊类型的肿瘤，它为滋养叶细胞，是我院统计占第1位的肺转移瘤。

三、诊　断

肺转移癌最初筛选通常是普通胸部X线正侧位片，然后CT能够清楚地显示胸片不易发现的微小肺转移灶，特别是直径在3～6mm的结节。但是，影像学检查发现的肺内病变组织学上缺乏特异性。如果一已知的肿瘤病患者，发现肺内有多发结节病变，那么绝大多数情况下肺内病变是转移性肿瘤。但是，胸部X线、CT发现的肺内病变并非都是转移癌。事实上胸部CT上发现的许多结节后来手术证实不是转移癌，肺转移癌的最终诊断需要病理组织学证实。结论是影像学检查对显示肺转移癌很敏感，但是缺乏特异性。临床上，手术证实的肺转移癌36%经普通X线胸片发现，47%经全肺野断层发现，58%经胸部CT发现。一般应用的原则是采用胸部X线平片作为初步筛查，发现可疑病变时进行胸部CT检查，特别是低剂量螺旋薄层扫描可以发现极小的微转移灶。

肺转移癌的X线表现特点为，肺内孤立性或多发性圆形或卵圆形结节影，密度均匀，边界光滑。CT上可见肺野内弥漫性大小不一结节影，从粟粒样到大结节影，有时较大的孤立性结节与原发性肿瘤不易区分。此外，还可发现癌性淋巴管改变，肺门纵隔淋巴结增大，胸腔积液、心包积液，胸壁转移灶等改变。

临床上遇到一身体其他部位有恶性肿瘤患者，发现有肺内病变怎么办？由于转移癌多位于肺的周边部，纤维支气管镜、纵隔镜和前斜角肌淋巴结活检多无帮助。位于周边的结节性病变不管是原发性肺癌或转移癌，痰细胞学多为阴性。经皮针吸肺活检可能获得阳性结果，但是阴性结果也不能排除恶性肿瘤的可能。因此，有时开胸探查切除病灶成为获得最后诊断并去除病灶的唯一选择。临床大多数情况是开胸探查前无确切的诊断，仅是肺内阴影怀疑肺转移癌。如果一患恶性肿瘤患者，影像学检查发现肺内多发结节病变，尽管患者无明显临床症状，绝大多数情况下肺内病变是转移癌。临床医师处理此类患者时应进行必要的检查和周密的计划，开胸探查前应进行全面系统的详细检查，如肝、骨骼、脑有无转移性病变，原发肿瘤是否稳定等。

四、治　疗

1．治疗原则　有条件的肺实体性转移癌均应手术切除，无手术条件者应进行化疗或放疗。

2．手术治疗原则　肺转移癌手术治疗原则与原发性肺癌相同，坚持最大限度切除肿瘤，最大限度保留健康肺组织。特别强调保守性切除是肺转移癌的手术治疗原则。位于脏胸膜下较小肺转移癌，大多数情况下单纯肺楔形切除即可达到满意的治疗效果。肿瘤较大且位于深在的肺组织内的转移癌，可能需要做肺段切除或肺叶切除。一般来讲，应尽可能不要做一侧全肺切除。肺转移癌很少有肺门或纵隔淋巴结转移，若有淋巴结转移时亦应一并摘除。

3．手术适应证

（1）原发病灶稳定且被有效控制，无局部复发证据。

（2）身体其他部位无转移性病变。

（3）转移灶的解剖部位允许切除所有的转移灶而保留有足够的肺功能。

（4）肺转移癌局限于一叶肺或一侧肺内，能一次手术切除。

（5）患者能够耐受开胸手术。

4．手术禁忌证

（1）原发瘤治疗后1年内出现肺转移，且倍增时间小于3个月。

（2）黑色素瘤、尤因肉瘤的肺部转移，不宜做肺切除。

（3）有更方便、更有效的非创伤治疗方法，尽量不做手术处理。

5．手术技巧　肺转移性肿瘤的手术切除可以通过剖胸切口或正中胸骨劈开切口，各种手术入路均有其各自的优缺点，需权衡利弊，慎重考虑后决定，重要考虑的是患者全身情况和耐受手术的能力，既要切除转移癌又要保证术后患者的生活质量。切除时要求牺牲最小限度的肺组织。双侧局限性肺转移瘤可分期切除，如需要同期切除，可采用胸骨正中切口。

6．术后处理　同肺部手术。

五、手术治疗的结果和影响预后的因素

目前外科手术在治疗肺转移癌方面仍起着重要作用。多数报道5年无病的生存率为25%～40%，大多数为30%左右。

影响肺转移癌治疗结果的因素，包括原发肿瘤的病理组织学类型、转移灶的数目、一侧肺转移还是双肺转移、肿瘤的倍增时间等。

从原发瘤病理组织学看，肺转移癌的生存率变异较大，上皮类癌肺转移5年存活率为18%，而腺癌如乳腺癌肺转移的5年生存率是14%，肺转移癌中最高存活率的原发瘤为泌尿系肿瘤或男性生殖系肿瘤，5年存活率分别是50%和37%，头颈部肿瘤和结肠、直肠癌肺转移的患者其5年生存率介于中等，分别为30%和28%。

转移癌的数目对患者的治疗和预后也产生较多的影响，但是单个和多个肺转移癌几乎具有相同的5年存活率。

至于最多能切除多少个肺转移癌没有定论，比较清楚的是若患者的肺已完全被转移癌所占据，或完全切除肺转移癌后所剩肺组织不多，不能维持有效呼吸，就不应行外科手术治疗。

无病间隔时间，即原发瘤治疗至出现肺转移的间隔时间，此间隔时间越长，特别是超过5年，预后越好。肿瘤发生转移和转移发展的速度可能也是一影响因素，但是多组报道结果并未显示无瘤间隔时间对最后生存期的影响有统计学意义。

单侧肺转移还是双侧肺转移影响预后吗？单侧或双侧肺转移影响较为明显的是对外科手术的选择。当肺转移是多发时，无论是位于单侧或是双侧，对于患者预后的影响都是一样的。

肿瘤的倍增时间对肿瘤肺转移的作用，有人提出倍增时间超过40d的肺转移癌切除后，其预后较倍增时间少于20d的要好的多。从临床胸外科角度看，倍增时间长短不是肺转移癌手术切除的禁忌证，当满足其他条件时，仅倍增时间一项不影响手术治疗的选择。

六、外科治疗肺转移性肿瘤有争议的问题

1．某些特殊类型的恶性肿瘤，如睾丸癌或骨肉瘤有肺转移时，化疗取得了显著的疗效，肺转移癌常常消失或肿瘤体积明显缩小。但是大多数肺的转移结节仍长期存在。它可能是转移癌的残余病灶；或者是化疗耐受变异的转移癌；也可能是化疗后所遗留的瘢痕组织。对这种残余病变的鉴别单纯依靠活检常不可能明确。开胸切除肺病变不仅可明确诊断，确定肿瘤分期，同时也是治疗的一部分。

2．术前已经清楚广泛肺转移癌，肺内转移灶很多，不可能完全切除，为什么还有人进行开胸手术？有人认为外科手术目的是尽可能多地去除肿瘤，使肿瘤体积减小，即通常所说的减瘤手术，可使以后化疗作用更有效。目前对于这种手术适应证尚有争论，到现在为止还未发现最有效的化疗药物，也缺乏足够证据证明肺内遗留较大、较多肿瘤，化疗药物能进入到肿瘤内。

3．通过手术提取转移性肿瘤细胞标志物和肿瘤细胞培养，是另一个有争论的开胸手术指征。开胸提取乳腺癌肺转移的雌激素受体是否有价值？至今尚无定论。对某些不能治愈的肺转移癌，开胸活检进行细胞培养和药敏试验，仅限于条件较好的实验室。若要进行这方面的研究，需要预先周密设计，从而为以后的辅助化疗或激素治疗提供有益的帮助。

4．肿瘤支气管转移和气管转移，是一种很少见的肺转移癌，常见于体内恶性肿瘤并他处已有转移时。治疗原发肿瘤与气管或支气管转移出现的间隔时间常常很久，平均为5年。与肿瘤肺转移不同，支气管转移患者常有明显症状，如咳嗽、咯血、呼吸困难和喘息。胸部X线检查可发现肺段不张。需要与之鉴别的病变是原发性肺癌。诊断依靠纤维支气管镜检和病理活检。

治疗支气管转移癌目的是减轻局部和全身症状。支气管转移提示肿瘤已到晚期，但是进展很慢，可以有计划地进行局部治疗和适当的全身化疗。对于高危患者，局部外照射或内照射放疗可能取得惊人的疗效。若行手术多以肿瘤的局部摘除或肺叶切除为主。

肿瘤气管转移患者常主诉喘鸣和严重的呼吸窘迫，有时需要急诊行纤维支气管镜检查，并在镜下摘除肿瘤，呼吸困难才得以缓解。此时不仅挽救了患者生命，同时也获取了病理诊断。

支气管转移癌经外科手术切除，或经支气管镜摘除肿瘤后，需辅以局部放疗或化疗，尤其是乳腺癌支气管转移多需要激素治疗。气管转移癌很少行气管切除，因病期已晚，手术价值不高。最常转移到气管或支气管的恶性肿瘤是结肠癌和乳腺癌，也有的是肾癌，影响这些患者预后因素更多的是身体其他部位的转移。