一、基本概念
1．定义 反流性食管炎是指胃及十二指肠内容物逆流到食管，刺激食管黏膜上皮，出现糜烂、溃疡等食管黏膜损伤，以及继而出现的一系列临床症状和消化性炎症表现。目前将反流性食管炎这一疾病名称扩大为胃食管反流病。
2．病因和发病机制 发生反流性食管炎的基本原因是由于食管下段正常抗反流防御机制遭到破坏所致。反流性食管炎患者胃酸分泌量和刺激后最大胃酸分泌量并不增加。正常时胃食管交界的解剖结构有利于抗反流，包括下食管扩约肌（LES），膈肌，膈食管韧带，胃和食管之间的锐角，其中最主要的是LES。静息时LES为高压区，吞咽时LES松弛，使食团通过进入胃内。正常人餐后也有胃食管反流，但是因为食物重力，食管体部的容量清除和唾液化学清除作用，此种神经生理性反流为时较短，不损伤食管黏膜，也无任何症状。常见原因包括食管裂孔疝、原发性食管下括约肌关闭不全、妊娠、胃食管手术后、食管先天性畸形以及某些其他原因。在诸多发病因素中，非某一种因素单独致病，而是多种因素并存，相互协同或发生连锁反应，形成恶性循环，从而加重了对食管的损害。也即是胃食管反流是多种因素造成的上消化道动力障碍性疾病。
反流性食管炎的损伤程度和范围取决于食管黏膜与胃酸接触时间的长短、胃酸的性质和食管上皮细胞对反流内容物的易感性。其病变程度与相应的病理形态学特征各不相同。通常将其分为早期（病变轻微期）、中期（炎症进展及糜烂期）和晚期（慢性溃疡形成及炎症增生期）。
反流性食管炎的主要并发症包括食管狭窄、食管溃疡、Barrett食管及恶性变。
二、临床表现
反流性食管炎常见的症状主要包括两个方面：反流症状和反流物对食管刺激产生的临床表现。反流症状主要是反酸、呃逆，患者常述口中有酸辣苦水。反流物刺激食管引起的症状主要是胃灼热、胸痛、吞咽时胸痛。此外，还可有食管外症状，如咳嗽、气喘、咽喉炎、声音嘶哑、吸入性肺炎、肺不张、肺脓肿及肺间质纤维化等。长期反流性食管炎患者可出现并发症的症状，如长期酸性胃液反流刺激产生食管狭窄，通常出现在食管远端2～4cm。其次是食管出血和穿孔，多数为少量渗血，弥漫性食管炎或食管溃疡时可发生大出血。偶尔，严重的食管炎可并发食管穿孔。Barrett食管是另一严重并发症，因长期反流造成下段食管鳞状上皮化生，食管鳞状上皮被胃黏膜的柱状上皮所替代，部分可发生癌变。Barrett食管发生癌变为食管腺癌，并不是食管鳞状上皮癌，Barrett食管发生腺癌的概率比一般人群高30～50倍。
反流性食管炎的临床表现轻重不一。轻者症状不明显，常被忽视；重者则表现为心绞痛样胸痛或其他合并症表现，使诊断变得十分困难。因此，临诊医师对有严重胃灼热症状、临床表现不典型的心绞痛样症状和反复发作哮喘或肺部感染，应有足够警惕性，进行必要的检查和鉴别，以确定是否为反流性食管炎。
三、诊 断
有典型的反流性食管炎的症状。辅助检查包括上消化道钡餐造影检查，显示下段食管黏膜皱襞增粗，不光滑，有时可见龛影、狭窄。透视下发现食管蠕动能力减弱，头低位时，胃内钡剂向食管内反流。部分患者可同时有食管裂孔疝的表现。
内镜检查可见存在不同程度的食管炎和胃内容物反流到食管内。其他检查包括食管pH测定，显示过多的胃酸反流。核素胃食管反流测定可显示有无过多的胃食管反流，因检查时间较短，阳性率不高。食管功能检查显示食管下括约肌静息压下降和食管酸性反流，食管测压如能记录明显的食管动力低下，可解释产生反流的运动病理基础。以上各项检查中，24h食管pH监测显示过多的酸反流是迄今为止公认的诊断反流性食管炎的金标准。
四、治 疗
1．治疗原则 治疗目的为减少反流物对组织的损害，增强食管的抗反流防御机制，治疗原则为缓解症状，预防和治疗严重并发症，预防胃食管反流复发。
2．内科保守治疗 反流症状较轻者，应用一般治疗，必要时增加抗酸药。中度反流者给予抑酸药或促动力药。严重反流者，加大抑酸药剂量，结合应用促动力药，必要时可用质子泵抑制药。
（1）一般治疗：改变生活方式，抬高床头卧位，避免餐后立即卧床，忌烟、忌酒，减少进食量和食物中脂肪含量。
（2）药物治疗：促动力药，如西沙比利、莫沙比利，能增加食管下括约肌压力和食管蠕动收缩幅度，缩短食管酸暴露时间，加快胃排空，从而减少反流。
抑酸药，主要是H2受体拮抗药，如雷米替丁、法莫替丁。质子泵抑制药，奥美拉唑对酸的抑制作用最强，对缓解症状和治疗反流性食管炎的疗效最佳。
黏膜保护药，用于食管黏膜已经受损的病例，硫糖铝可与食管溃疡糜烂面上带正电荷的蛋白结合，形成一层带电荷的屏障，此层屏障还可吸附胆盐、胃蛋白酶及胃酸，防止黏膜被进一步消化。其他黏膜保护药还有胶体次枸橼酸铋，也有一定疗效。
（3）内镜扩张治疗：用于反流性食管炎造成严重食管狭窄，影响患者经口进食病例。注意食管扩张后仍需进行抗反流治疗。
3．手术适应证
（1）对内科保守治疗无效，症状不减，停药后症状复发的患者。
（2）出现严重并发症且对药物治疗无效者。
（3）食管已经发生不可逆病变或恶性变者。
4．手术禁忌证
（1）内科保守治疗有效。
（2）患者全身情况差，心肺代偿功能低下，不能耐受全麻开胸手术。
5．手术技巧
（1）抗反流手术有多种方法，但无一种完全可靠的方法能治疗所有的反流性食管炎病例。
（2）抗反流手术方法更多地取决于术者的经验和手术医师的个人偏好。
（3）合并处理食管裂孔疝可获得更佳的治疗效果。
6．术后处理
（1）同胸部手术术后常规处理。
（2）术后早期行胃肠减压。
（3）治疗肺部疾病，避免咳嗽和引起腹压增加的一切病理现象。
（4）加强呼吸物理治疗，减少呼吸系统合并症。
（5）继续饮食治疗和反流性食管炎的内科治疗。
五、评 论
1．在西方反流性食管炎是一种常见病，其实在国内它也并非少见，主要是确切诊断的病例较少，缺乏先进的检查设备和仪器，使很多的病例被误诊为心绞痛、慢性胃炎、慢性消化不良等。目前较大的医疗中心均有专门的消化内科，并配备有较先进的24h食管pH监测仪，越来越多的反流性食管炎病例被确诊并得到有效治疗，这一疾病的治疗效果也越来越好。
2．反流性食管炎意味着胃内容物反流到食管内，我们觉得胃食管反流病这一名词更为恰当，因为假若胃的幽门处十二指肠液反流到胃内量增多时，相应的反流到食管内胃液量也会增多。此处存在两个闸门。因此，在判断反流性食管炎的病理生理和发生原因时，幽门的功能状况也应考虑在内，此时反流液中不单纯是胃液，还有十二指肠液和胆汁。
3．反流性食管炎常合并食管裂孔疝，特别是滑动性食管裂孔疝。有滑动性食管裂孔疝时多存在反流性食管炎，因为滑动性裂孔疝的病理解剖机制是反流性食管炎的产生基础。滑动性食管裂孔疝造成胃贲门在裂孔上下移动，因胸内负压作用，反流得以产生和加重。合并有裂孔疝的反流性食管炎，在进行抗反流手术时，必须同时行裂孔疝修补，否则反流手术的成功率明显降低。
4．经腹还是经胸进行抗反流手术？意见不一。基本外科医师和胸外科医师分别从腹腔或胸腔手术，均取得较高的成功率。还是如前所述，关键在于术者的经验和偏好。无论从腹腔还是胸腔，采取哪一种术式，只要能明显缓解临床症状，长期随诊无复发，无严重合并症出现，即为好的手术方法。
5．抗反流手术的术式，统计下来大约有十余种之多，包括Nissen胃底折叠术、Belsey手术、Belsey Mark手术、Hill手术、Collis-Belsey手术等。文献和教科书列举了不少抗反流的术式，这是为什么？手术方法多，说明我们尚缺乏一种最有肯定疗效的手术方法，缺乏对于任何一例反流性食管炎都有明显疗效的手术方法。哪种方法都有效，而哪种方法又都不完全有效。它不像贲门失弛缓症的手术治疗方法，只要进行Heller一种手术即可解决所有的贲门失弛缓症的问题。之所以如此，是我们对于反流性食管炎发病机制的认识还不够清楚，产生食管反流的原因非单一因素，可能是多种因素共存、相互作用或发生连锁反应，最后造成食管反流。抗反流的手术如何纠正，手术技巧很重要，术时设计的胃底折叠的松紧程度，即腹段食管的直径和腹段食管的长度，直接影响着患者术后生活质量。设计的腹段食管直径过宽，反流症状不减；直径过窄，胃内气体不能经口排出，出现气顶症。
6．从我们的临床治疗观察结果发现，多数反流性食管炎患者都存在程度不同的心理障碍，或者说患者的主观症状较多，客观检查的阳性结果很少，主客观两者之间的结果差距很大。一台很满意的抗反流手术，结果患者却仍在叙述消化不良、打嗝、胃部不适等，有的患者术后出现胃内气顶症。除了强调手术技巧以外，进行抗反流手术之前和手术后，医师和护理人员都要进行耐心细致的思想工作，与患者交流沟通，减轻其心理压力，增强治疗成功的信心，这样将会获得更佳的治疗效果。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
