一、基本概念
1．定义 食管裂孔疝是指腹腔内脏器通过膈肌的食管裂孔进入胸腔。最常进入胸腔的脏器是部分胃，其他还有小肠、结肠和网膜。
2．病因和发病机制 发生机制与其他疝形成相似，主要原因是食管裂孔松弛增宽，腹腔内压力增高。正常情况下，腹内压高于胸膜腔内压10～20mmHg，最大吸气末胸腹腔压差增加更为明显，自然形成的胸腔吸力，使得与食管相连续的胃容易从腹腔经裂孔进入胸腔。如果食管裂孔过大，更容易发生裂孔疝。老年人发生食管裂孔疝多数因为肥胖及裂孔肌肉萎缩，固定结构松弛或无力。幼儿食管裂孔疝多为先天性膈肌裂孔发育不全所致。除了正常机体随年龄而致的衰老外，病理过程如妊娠、肥胖、腹水和腹腔肿瘤，因腹内压增高也可引起食管裂孔疝。食管裂孔疝在国外是一种较常见的食管良性疾病，国内报道的发病率低于国外。食管裂孔疝多发于女性，50岁以后发病率明显增多。
食管裂孔疝依其形态可分3种类型：最常见的是滑动型裂孔疝，表现为食管胃连接部通过食管裂孔向上疝入后纵隔，同时胃的上部也疝入。第2种是食管裂孔旁疝，较少见，表现为一部分胃体从食管左前方通过裂孔进入胸腔，但是贲门位置不变，仍留在腹腔内。由于疝囊较大，可在胸腔内发生扭转产生嵌顿、绞窄、穿孔等。第3种为混合型食管裂孔疝，最少发生，常由食管裂孔旁疝发展而来。
二、临床表现
食管裂孔疝大多病史较长，部分病例可长期无任何症状。最常见的是消化道症状，主要是因为贲门关闭不全引起的胸骨后疼痛和反胃等反流性食管炎的症状，多在进食后0．5～1h发生，可伴有嗳气、呃逆。平卧、弯腰、饮酒或进酸性食物、衣着过紧等可诱发或使症状加重；站立、呕吐后症状可减轻。部分患者表现为进食后上腹饱胀，欲吐不能。由于食管炎、食管溃疡引起少量慢性出血，临床上偶可出现贫血。其他症状还有因巨大裂孔疝压迫心、肺、纵隔产生的症状。食管裂孔疝的主要并发症有食管溃疡、食管缩短或狭窄、上消化道出血、巨大食管裂孔旁疝扭转引起疝入内容物嵌顿。
三、诊 断
有上述临床症状又兼有年龄大、体型肥胖者，应警惕本病。较大的食管裂孔疝在胸部平片上于心脏后方或心影两侧见到纵隔内存在气液平面。上消化道造影检查可证实滑动性裂孔疝存在，典型的发现是膈上出现的疝囊，粗大的胃黏膜经增宽的食管裂孔进入疝囊。食管旁裂孔疝则表现为胃的一部分进入膈上，位于食管的左前方，贲门仍保留在膈下。混合型裂孔疝为胃底及贲门均通过增宽的裂孔进入胸腔，且疝囊较大。内镜检查可发现齿状线上移，胃黏膜翻入食管内，食管下段炎症。一般内镜不作为常规检查，更多地用于并发症的诊断或鉴别诊断。
四、治 疗
1．治疗原则 手术目的是修复增宽的食管裂孔，切除疝囊，纠正胃食管反流。食管裂孔疝的治疗应根据不同情况区别对待，采取相应的治疗措施。无症状的滑动型食管裂孔疝无须任何治疗，有症状者95%以上采用内科保守治疗后可缓解症状，维持正常的生活和工作。
2．内科治疗 内科治疗的目的在于防止胃食管反流，促进食管排空和（或）减低胃酸分泌。具体包括以下几方面：
（1）降低腹压。
（2）防止反流。
（3）药物治疗，可用抗酸药、抑酸药以及胃肠动力激动药进行抗反流治疗。
3．外科手术适应证
（1）裂孔疝合并反流性食管炎，症状反复发作，经内科治疗无效。
（2）食管裂孔疝有严重并发症，如合并严重食管炎、溃疡、出血、狭窄、幽门梗阻、十二指肠溃疡、胆石症者，或肺部并发症以及出现疝内容物扭转、嵌顿或绞窄。
（3）巨大的滑动型食管裂孔疝和食管旁疝，引起呼吸循环功能障碍。
（4）食管裂孔疝不能排除合并食管恶性病变。
（5）食管裂孔旁疝一经确诊，应立即手术治疗。
4．手术禁忌证
（1）内科和药物治疗有效。
（2）全身情况不佳，合并多种基础疾病，心肺代偿功能低下，不能耐受全麻开胸手术。
5．手术技巧
（1）手术治疗目的为使疝复原，修补裂孔，同时行抗反流手术，合并食管狭窄也需予以矫正。
（2）常用的方法有修复食管裂孔；食管、贲门固定术；胃固定加胃底前折术；高选择性迷走神经切断术。
（3）手术径路可以经胸，也可以经腹。
（4）滑动性食管裂孔疝在修补裂孔时应将右膈脚束缝合2～3针，并将胃底与膈肌平行固定数针，并充分游离胃及包绕食管下段的胃底。
（5）缝合食管裂孔不要太紧，以能容纳一示指为宜，以免术后引起吞咽困难或不全梗阻。
6．术后处理 同反流性食管炎术后处理。
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