一、基本概念
1．定义 健康人无眀显诱因而突然发生的食管撕裂，称为食管自发性破裂。
2．发病机制 自发性食管破裂其食管本身并无器质性疾患，多见于酗酒、暴食以后，发生剧烈呕吐。呕吐时腹内压增加，声门关闭，由于胃内压突然升高传导至食管腔内，作用在食管壁最薄弱的地方发生撕裂，食管破裂多见于食管下1／3处，此处食管壁存在先天性薄弱，有血管神经进出，同时食管环形肌呈阶段性缺损，周围又缺乏其他器官的支持保护，因而此处食管最容易发生自发性破裂，撕裂多数呈纵行裂伤口。
二、临床表现
典型的患者病史中多有大量饮酒引起剧烈呕吐，之后出现胸部严重撕裂样疼痛，疼痛部位于剑突下、胸骨后或上腹部。呕吐物呈咖啡样，除所进食物外，偶尔带有少量血丝。体检发现患者呈极度痛苦状，面色苍白，脉搏快弱，全身冷汗，提示严重循环呼吸功能不全。严重者可发绀。胸部检查可能发现胸腔积液、气胸、液气胸体征。
三、诊 断
典型的病史、症状和体征提示食管自发性破裂的可能。
胸部影像学检查早期可发现纵隔气肿和皮下气肿、液气胸或胸腔积液。上消化道造影可见造影剂溢出到食管周围组织。胸部CT显示纵隔气肿，食管周围存在气液平面。
试验性胸腔穿刺抽得含胃内容物或酸味液体。
四、治 疗
1．治疗原则 尽早修补食管破裂口，充分引流纵隔和胸膜腔，促使肺膨胀，避免发生纵隔炎或形成脓胸。
2．手术适应证
（1）自发性破裂后在24h以内，可立即行急诊开胸修补食管破裂口及胸腔引流。
（2）超过24h病例，可开胸进行清创术，彻底冲洗胸腔，再于破口处置纵隔引流，以及胸腔引流。
（3）患者一般条件差，不能耐受全麻开胸，可仅采用大口径胸管充分引流，待其自愈或形成食管胸膜瘘，再分期处理。
（4）食管破裂口较大，胸腔内积聚多量胃内容物，食物残渣未能及时清理，破口常不能自愈，以后形成脓胸、纵隔炎以及慢性食管胸膜皮肤瘘。
（5）长期不能愈合的食管胸膜瘘，需行延期修补，甚至做部分食管切除。
3．手术禁忌证 患者一般情况差，不能耐受全麻开胸手术。
4．手术技巧 在食管自发性破裂病程中的不同阶段，其处理原则和方案均不相同，因此，手术技巧完全取决于患者当时的状况、条件和病程，如上所述的各种条件，进行相应的处理，可获得较好的效果。
5．术后处理 同化脓性纵隔炎、脓胸和食管胸膜瘘的处理。
五、评 论
1．食管自发性破裂是一严重的胸外科急症，大约每一位胸外科医师在行医的数十年中，都遇到过这种病例，但是能够及时诊断、恰当处理、取得满意疗效的病例，也即获得成功经验的病例并不多，大多数是总结失败教训。主要原因是该病的发病率较低，病情变化迅速、复杂，急诊医师未想到食管自发性破裂，发病后未能获得及时诊断，失去了宝贵的手术时机，直至患者处于循环呼吸衰竭时才想到该病的可能，为时已晚，只能吸取教训。
2．首先是该病的诊断，笔者所遇自发性食管破裂不下20余例，80%以上病例在初诊时分别被诊断为胸膜炎、急性心肌梗死、溃疡病穿孔、急腹症、急性胃炎、自发性气胸等。相当部分的患者在初诊就医的医院进行了开腹探查，却无阳性发现，术后再检查胸部发现液气胸，转给胸外科。或者有的患者因当地处理效果不眀显，自行转院而来。因此，我们所遇首诊在我院就诊者很少。作为胸外科医师，X线胸片检查是不可缺少的，一旦发现液气胸接下来就是胸腔穿刺，诊断就容易多了。临床上往往是置放了胸腔闭式引流，病情稍稳定后，患者带管来胸外科。笔者记忆颇深的1例，患者年约60余岁，因肾病进行中医药治疗，中午服中药后自觉不适，呕吐出中药后即感心前区疼痛，难以忍受，急诊到当地医院，拟诊为急性心肌梗死，给予口服硝酸甘油、输液及内科治疗，患者经处理后病情无好转且血压下降、呼吸困难，呈休克状态，距发作约4h，自行转院来我院急诊室。临诊医师为一胸外科医师，首先摄胸部X线平片，发现液气胸，穿刺抽液获得有中药味和酸味浑浊血性液体，诊断为食管自发性破裂，急诊行开胸探查，结果证实诊断，予以修补，但是术后合并食管胸膜瘘，经胸腔闭式引流、胃肠道外营养，历时5个月始愈。此例是我们诊断最早的1例，其余的病例，有的是发作后4～5d处于感染中毒性休克，有的是基本外科开腹探查后再来胸外科，有的是当地开胸探查后胸内引流不畅再重新开胸清创，有1例为发作后近10d，高热胸痛来诊，令人惊讶的是食管破裂后内容物积聚在纵隔内，未破入胸膜腔。术前胸部CT显示食管影不清，纵隔向右侧增宽，纵隔内软组织阴影，随时间阴影逐渐扩展，最后占据整个纵隔。开胸探查发现纵隔胸膜增厚并向外明显膨出，切开纵隔胸膜，即有400～500ml有臭味的脓液溢出，当时无法辨识哪里是破裂的食管，哪里是炎症感染的纤维组织，只能在纵隔最下方置放纵隔T形管引流。同时切开奇静脉上方纵隔胸膜，置入另一纵隔T形引流管，最后再置放胸腔闭式引流。术后采用经上纵隔引流管冲洗，约3个月后纵隔增宽明显缩小，几乎接近正常纵隔形态。
3．遇到食管自发性破裂患者，相当部分的胸外科医师主张立即开胸探查手术。他们的主观愿望是尽快修补裂口，促使患者尽快恢复。他们在问，要让破裂的食管自行修复，需要数月的营养支持，裂口何时才能愈合，恢复经口进食？但是，主观愿望毕竟只是一种愿望，事物发展还是遵循着一定的客观规律，它不以人的主观意志而转移。实际上，即使是在发作后24h以内开胸探查的病例，开胸后你会发现纵隔内已有炎症渗出，特别是发作前曾有大量进食的患者。破裂的食管周围有纤维素沉着，纤维结缔组织已经将裂口包绕，破裂口组织水肿，稍碰即碎。有的胸腔内容物不多，炎症渗出稍轻，组织水肿稍好。所以，24h是一个普遍的规律，绝大多数病例如此，并不是百分之百。有的患者超过24h开胸手术修补也获得了成功，患者一期愈合。所以，强调根据每一例的实际情况，包括年龄、原有的基础疾病、确诊时距发作的时间间隔、当时的医疗条件、患者当时的全身状况，全面分析，综合判断，最后作出治疗处理方案。这样才能获得预想的结果，达到预期的目的。
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