食管静脉曲张怎么治疗最好

一、基本概念

1．定义　食管静脉曲张是门脉高压症的继发表现，主要因为门静脉系统压力升高超过正常（1．33～1．59kPa），引起血液淤滞，门脉系统与体循环间的交通支逐渐扩张，造成食管胃底静脉曲张。门脉高压症继发病理改变，除食管胃底静脉曲张外，还有脾大、腹水，这些进一步加重肝功能衰竭。

2．病因和发病机制　门脉高压症可分为肝前型、肝内型和肝后型。最常见的门脉高压是肝内型门脉高压，又分为窦前性、窦性、窦后性。引起窦前性的原因有血吸虫病、结节病、肝转移癌、先天性肝纤维化、肝内动静脉瘘和肝豆状核变性等。引起窦性门脉高压的主要疾病包括肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、慢性活动性肝炎、原发性胆汁性肝硬化和特发性门脉高压症。窦后性门脉高压主要因肝内肝静脉血栓形成、部分性结节增生和肝内小静脉栓塞病等。门脉压力增高，可导致曲张的静脉破裂，引起急性上消化道大出血。

门脉高压症的确切发病机制仍不完全清楚，主要有两种学说：后向机制学说和前向机制学说。后向学说认为门脉高压症是因为肝内或肝外门静脉阻力增加。前向学说认为除了肝内血管阻力增加以外，内脏血流量增加及高动力循环对于维持门脉高压也甚为重要。目前较为一致的意见是门静脉系统阻力增高是门脉高压症的起动因素，内脏主动充血及高动力循环是门脉高压症的结果，不是门脉高压持续加重的主要原因，二者共同作用，使食管静脉曲张、腹水增加。门脉高压时，门静脉内血液流向肝静脉明显减少，大量门静脉血液经侧支循环流出，侧支循环包括食管胃底静脉、脐静脉、腹膜后静脉和肾静脉四组。

二、临床表现

食管静脉曲张是门脉高压症继发表现之一。多见于中年男性，有典型的门脉高压症状，临床可见腹壁静脉曲张、脾大、脾功能亢进、充血性胃病，以及由门脉高压所致的并发症，包括呕血或黑粪等胃肠道出血，腹水，肝性脑病。此外，还有少见的并发症如肺动脉高压和低氧血症。

三、诊　断

除典型的门脉高压症状和体征外，超声波检查对诊断门静脉高压有重要价值，超声表现有肝形态异常，表面不平、肝实质回声不均匀增强，同时还可发现脾大、腹水。门静脉及脾静脉增宽，分别超过14mm和10mm，有重要诊断价值。食管钡餐造影可见食管黏膜增粗，轮廓呈虫蚀样或蚯蚓状改变。内镜检查可见食管静脉曲张呈蓝色、青色或白色，蛇形纡曲或串珠样、结节状隆起，沿食管长轴分布，在食管与胃连接部最明显，并向上延伸。食管静脉呈红色征与出血关系密切，是对出血进行预防性治疗的指征。

四、治　疗

根据门脉高压的成因，采取不同的治疗方法。肝后型门脉高压和肝前型门脉高压，需根据病因进行疏通阻塞部位，如不能疏通时，可采用如转流、食管静脉硬化等其他方法。

肝内型病变以内科治疗为主，药物治疗目的是控制急性出血，包括血管收缩药和血管扩张药，其他药物还有甲氧氯普胺（胃复安）、五肽胃泌素。此外，保守治疗中尚有三腔气囊压迫止血，内镜下注射硬化剂治疗，内镜下曲张静脉结扎法和内镜下局部喷洒止血药物。

外科治疗目的主要是抢救食管胃底静脉曲张破裂引起的大出血。手术方法主要有分流手术和断流手术两种。由于急诊手术病死率高达50%，较择期手术高出5～6倍，临床上一般应尽可能先行内科疗法积极止血，创造条件后再择期手术，从而提高治疗效果。门体分流手术主要有门-腔分流，脾-肾分流和肠-腔分流3种术式，依患者不同情况进行选择。