非恶性食管气管支气管瘘

一、基本概念

1．定义　食管气管瘘可分为先天性和后天性两大类。先天性食管气管瘘已在食管良性病变一章内讨论。后天性食管气管瘘可因食管恶性肿瘤侵犯气管或支气管造成，这属于食管癌的晚期表现之一。此外，后天性食管气管瘘还可因外伤、医源性损伤、邻近脏器病变累及食管和气管，以及非特异性（未能明确原因）的原因造成。

2．病因和病理

（1）外伤性食管气管瘘：造成后天性食管气管瘘可以因外伤所致，食管锐器伤，如刀、子弹、弹片和颈胸部贯通伤。食管钝性伤，如交通伤、挤压伤、打击伤、坠落伤等，均可同时伤及食管和气管，容易发生食管气管瘘。

（2）医源性食管气管瘘：最常见的是长时期气管内插管机械辅助通气患者，原因为气囊压力过大，未能定期开放、松解气囊，致气管黏膜和软骨长期受压，产生局部压迫性坏死。开始为溃疡，以后继发炎症感染，软骨断裂，穿破气管膜部和后方的食管壁，最终形成食管气管瘘。

（3）非特异性食管气管瘘：此种食管气管瘘术前无外伤史，也无先天性畸形病史，未曾接受气管插管麻醉或辅助通气治疗。在行肺切除和食管瘘修补后，检查手术切除标本，未能发现畸形、肿瘤、结核或其他真菌感染。也即是不明原因的食管气管瘘。此种类型食管气管瘘发病率很低，北京协和医院曾手术治疗此种食管气管瘘15例，行气管瘘和食管瘘分别修补，获得成功，效果良好。

二、临床表现

1．外伤性食管气管瘘病因多为复合伤，或病情严重，症状在伤后早期很少出现，也未能引起伤者和医护人员的注意。多数在伤后3～5d出现症状，主要是吞咽后咳嗽，特别是饮水时呛咳明显，有时可咳出食物残渣。

2．医源性食管气管瘘患者在应用机械辅助呼吸时，突然发生胃肠道充气，或经气管切开辅助呼吸时，饮水出现剧烈咳嗽，或随呼吸胃管内有气泡逸出。

3．非特异性食管气管瘘患者，多以呼吸道症状就医，相同部位呼吸道感染反复发作。特征性的症状为吞咽后阵发性呛咳。有的可询问出以前曾有纵隔感染、纵隔淋巴结核、放射治疗等病史。

三、诊　断

任何原因所致的食管气管瘘的诊断，除临床症状外，主要的辅助检查为上消化道造影和纤维内镜。造影时可见造影剂逸入到呼吸道内，内镜下可直接窥及瘘口存在、大小和部位。内镜检查包括纤维胃镜和纤维支气管镜双重检查，相比之下，纤维支气管镜较胃镜更容易发现瘘口。为了更清楚地显示细小食管气管瘘，可选用水溶性造影剂，采用不同体位，术者与放射科医师同时观察造影过程，有助于判断和确定瘘口位置，计划制定手术治疗方案。

四、治　疗

1．治疗原则　消除瘘管，分别修补食管瘘口和气管瘘口，恢复消化道和呼吸道完整性。若为食管支气管瘘，支气管瘘口远侧肺组织发生毁损，则需要切除毁损的肺组织。

2．手术适应证

（1）非特异性食管气管瘘，一经明确诊断，条件允许，即行手术处理。

（2）外伤性食管气管瘘多有合并症，早期诊断困难，一般不宜行急诊手术。可经胃肠营养、抗生素控制感染，病情稳定后，再行外科手术处理。

（3）医源性食管气管瘘，因患者需持续机械通气，为避免误吸，可用宽袖带气囊的气管内插管以暂时堵塞瘘口，胃管吸引减压，胃肠道营养支持，再选择合适时机施行外科修补。

3．手术禁忌证

（1）诊断不明确，不能以探查名义行开胸手术处理。

（2）患者全身条件差，严重心肺功能不全，不能耐受全麻开胸手术。

4．手术技巧

（1）术前确切评估瘘口的位置、大小，选择合适的体位和手术入路。

（2）进胸后耐心认真解剖分离胸内粘连。先行游离出食管，在食管瘘口远近侧分别套带牵拉，有助于解剖瘘口。游离食管最困难处即是瘘口，此处食管与气管或支气管不能分离。

（3）离断瘘管，留出食管片在气管瘘口端，用Prolene线间断缝合封闭气管瘘口，再用多余的食管片覆盖加固缝合气管瘘口。食管瘘口侧可采用黏膜、肌层分层缝合关闭，最后纵隔胸膜分隔食管和气管修补处。

五、评　论

1．食管气管支气管瘘临床不多见，手术处理的病例报告也不多。而胸外科医师临床上往往可能遇到，如何处理是对胸外科医师的挑战。近年来，食管内支架普及和应用于临床，不少患者被放入支架，瘘口暂时被堵塞，肺部感染稍有控制。但是，数日或数月后，出现支架滑动脱落，需重新调整支架位置，甚至有的医师予支架挂线自鼻孔引出，允许患者自行牵拉，调整支架位置。更为棘手的是支架两端难以控制的肉芽组织生长，最终将堵塞食管。若为食管癌造成的食管气管瘘，因为其生存期有限，支架无疑是一合适的选择。对于食管良性病变，腔内支架并非明智之举。

2．手术处理食管气管支气管瘘，重要的是术前明确瘘口的位置、大小，从而选择恰当合适的手术入路，如经颈部切口，或经左胸或经右胸切口进胸。最好的办法是手术者在术前，与放射科医师共同观察造影检查和讨论造影结果，确定外科手术方案。手术时依上述的手术技巧，多能顺利完成手术，获得满意的治疗效果。

3．胸外科医师最难处理的食管气管瘘是医源性的瘘，此类食管气管瘘若不进行外科修补，最终将死于呼吸道感染。患者不能停止呼吸支持，消化道瘘持续漏气，均不允许外科即时处理。理想的是患者停止机械支持通气，能够自主维持呼吸，此时可有条件施行瘘口修补。手术可经颈切口或颈胸切口。可采用部分肋间肌瓣缝补于气管膜部瘘口。食管侧瘘口，因食管肌层伸缩性较大，一般修补不难。