一、基本概念
1．定义 胸膜腔发生感染即为脓胸，按病程区分，分为急性脓胸和慢性脓胸。按致病菌区分，可分为特异性感染性脓胸和非特异性感染性脓胸。按病变范围区分，可分为局限性或包裹性脓胸和全脓胸。结核性胸膜炎是脓胸的一种，是特异性结核杆菌感染胸膜腔所致的急性胸膜腔感染。在胸膜腔感染结核时，机体处于高度过敏状态，对结核菌素和蛋白成分出现高度反应的胸膜炎症，是全身结核病累及胸膜的结果。
2．病因及发病机制 致病菌为结核分枝杆菌，结核菌进入胸膜腔有多种途径，邻近胸膜的肺结核病灶破溃，细菌和感染性物质直接进入胸膜腔；肺门淋巴结核的细菌循淋巴管逆流至胸膜；脊椎结核侵入胸膜腔；以及结核菌经血行或淋巴播散至胸膜腔。胸膜炎病程早期，主要病理改变为急性炎症，如炎症渗出水肿，胸膜血管通透性增加，白细胞浸润，以后淋巴细胞浸润更为明显。胸膜表面有纤维蛋白性渗出，继之出现浆液性渗出，胸膜表面出现结核结节。胸膜炎进入慢性期，病理改变主要为胸液吸收纤维素沉着，胸膜增厚逐渐纤维化或钙化。
二、临床表现
结核性胸膜炎表现呈多种多样，常见的症状有发热、干咳和胸痛，类似急性肺炎，此种占全部病例的60%以上。胸痛多位于腋前线或腋后线下方，深呼吸或咳嗽时明显。有时炎症致两层胸膜互相贴近摩擦，产生胸痛，听诊闻及胸膜摩擦音，称“干性胸膜炎”。少数患者症状较轻，未能诊断或治疗而自愈，患者全然不知，以后胸部X线显示肋膈角变钝，提示曾患过胸膜炎。随病情发展，胸膜腔出现积液，并逐渐增加，患者胸痛消失，而出现胸闷、咳嗽、气短，此期称为“渗出性胸膜炎”。患者常有乏力、食欲缺乏、午后低热，干咳无痰或咳少量黏液痰。
大量胸腔积液时，体检可发现气管向健侧移位，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，液平面以下叩诊浊音，语颤消失，听诊呼吸音减弱或消失，液平面上方呼吸音增强。
三、诊 断
除了典型的临床症状和体征以外，某些辅助检查对诊断有较大帮助。
1．实验室检查常见白细胞总数增高，分类以中性粒细胞为主。后期白细胞总数正常，分类中淋巴细胞占较大比例。血沉加快。
2．目前结核菌素皮肤试验意义不大，因我国人群结核菌感染率高，且儿童期普遍接种卡介苗。当中等浓度纯蛋白衍生物（PPD）试验近期转阳或呈强阳性反应，则有助于诊断。
3．X线胸片显示肺实质内多无明显病变，但有胸腔积液。少量积液，低于300ml时，肋膈角变钝。中等量积液示胸膜腔密度增高，积液的上缘下凹呈弧形密度均匀阴影，平卧摄片患侧肺野透光度明显降低。大量积液时，患侧肺野全部为致密阴影，同时纵隔移向健侧。包裹性胸腔积液不随体位改变而移动。叶间积液侧位胸片呈梭形的叶间阴影。CT检查除上述胸部平片显示的特征外，还可发现肺实质内轻微结核病变。
4．胸腔穿刺抽出胸腔液体以及抽出液化验检查对诊断有重要价值。结核性胸膜炎的胸液为渗出液，草黄色或红色血性，透明或微浊，比重在1．018以上，黏蛋白试验阳性，蛋白含量＞3g，pH为7．0～7．3，糖含量低于2．8mmol，白细胞总数常为（0．5～2）×109／L；急性期中性粒细胞占多数，慢性期则以淋巴细胞为主。胸液涂片或集菌均不容易找到结核菌，结核菌培养可能阴性。
5．胸膜活检可发现干酪样或非干酪肉芽肿组织。
6．超声波检查有助于明确积液的存在以及部位，为穿刺抽液准确定位。此外，可鉴别胸腔积液、胸膜肥厚或实质性病变。
上述的辅助检查中，胸膜活检和细菌学检查具有确诊价值。
四、治 疗
1．原则 治疗和预防后发的活动性肺结核，解除症状和防止胸膜粘连。
2．治疗方法
（1）与肺结核治疗一样，抗结核治疗口服用药1～1．5年，服药期间注意药物不良反应。
（2）中等量以上积液，可每周抽胸液2～3次，每次不超过1 000ml。可促使胸液尽快吸收，减少纤维素沉着和胸膜增厚。抽液过程中若出现头晕、出汗、脉弱、血压低，咳嗽等症状，提示出现肺复张后肺水肿，应立即停止抽液，吸氧，皮下注射0．1%肾上腺素。同时静脉输液，注射地塞米松、利尿药，至症状完全消失。心率过快需予强心药，必要时予吗啡镇静解痉。
（3）吸收不满意或中毒症状较重的患者，可用泼尼松30mg／d，至胸液明显减少后逐渐减量。
3．结果和预后 结核性胸膜炎，如在急性期能及时获得正规抗结核治疗，预后良好，不留任何后遗症。未经抗结核治疗或治疗不当的患者，可形成慢性结核性脓胸。5年内约有2／3出现其他部位结核病。
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