一、基本概念
1．定义 致病微生物，包括细菌、原虫、寄生虫引起的胸膜腔急性感染，胸腔内积存有脓性渗出液，即称为急性脓胸。
2．分类、病因及发病机制 根据病程的长短，分为急性脓胸和慢性脓胸。根据病原菌的不同分为非特异性感染性脓胸，即最常见的化脓性细菌性脓胸和特异性脓胸，如结核性脓胸。根据胸膜腔受累的范围分为局限性或包裹性脓胸与全脓胸。造成急性脓胸的致病微生物，最常见的是化脓性细菌，包括非特异性化脓菌（葡萄球菌、革兰阴性杆菌）和特异性感染细菌（结核杆菌），其他致病原还有原虫（阿米巴原虫）、寄生虫（细粒棘球绦虫、肺吸虫），均可产生急性胸膜腔化脓性感染。
胸膜腔感染多来源于身体其他部位的感染灶，常见的感染来源有：
（1）肺组织化脓性感染病灶，如大叶性肺炎、支气管炎、肺脓肿。
（2）胸部外伤，如刀刺伤、弹片伤，胸部开放性损伤，以及食管、气管损伤。
（3）继发于胸部手术，如食管切除吻合口瘘，肺切除后支气管胸膜瘘。
（4）全身脓毒败血症，血行性感染。
（5）邻近脏器感染灶侵破胸膜，如化脓性心包炎、膈下脓肿、化脓性纵隔炎等。致病菌进入胸膜腔的途径，一般经破损的胸壁、肺、食管侵入胸腔，有的经淋巴或血循环侵入胸膜腔，有的系纵隔、膈下感染直接或经横膈累及胸膜腔。
3．病理改变 急性脓胸的病理改变主要为渗出，胸膜感染后，出现充血、水肿和渗出，渗出液为浆液性，内含白细胞和纤维蛋白。随炎症进展，渗出增多，白细胞坏死和纤维蛋白逐渐形成脓细胞，产生胸膜腔内积脓。急性脓胸脓液产生速度很快，短期内大量脓液可占据一侧整个胸膜腔，称为全脓胸。当脓液产生较少或胸膜腔感染较为局限时，脓液被限制于某一范围，称为局限性或包裹性脓胸。脓液的性质和胸液量多少与致病菌类型有关，肺炎双球菌产生的脓液较稠厚，含有多量纤维素，容易发生广泛粘连。溶血型链球菌产生的脓液稀薄，纤维素含量较少，胸膜腔粘连较轻，不易局限。葡萄球菌产生的脓液最为黏稠，含大量纤维素，胸膜腔粘连快而重，并容易分隔形成多房性脓腔。大肠杆菌和变形杆菌产生脓液稀薄而有恶臭味，脓液较稀不易局限包裹。
4．转归 急性脓胸经有效抗生素治疗，胸膜腔内脓液被及时有效穿刺或引流排出，炎症逐渐消退吸收，胸膜腔内遗留胸膜粘连、增厚。当急性脓胸未得到有效及时处理时，急性脓胸经过纤维化和机化过程，转变为慢性脓胸。
二、临床表现
急性脓胸的临床症状是发热、胸痛、咳嗽、气短和呼吸困难。发热可为弛张热或高热。胸痛特点为憋闷性痛，或撕裂样痛，深呼吸或活动使疼痛加剧。胸腔积液较多可致胸闷气短，大量积液可致呼吸困难。此外，可有全身乏力、食欲缺乏等。体格检查可发现胸内积液体征，包括肋间隙增宽，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失。
三、诊 断
1．典型的病史、临床症状和体征。
2．胸部影像学检查，可见胸部大片模糊阴影。直立时可见下胸部S形线，有时脓腔内可见气液平。局限性脓胸可包裹在侧胸壁、肺叶间裂、膈肌上或纵隔面。
3．胸腔穿刺抽出脓液可明确诊断，注意脓液的外观、性状、颜色、有无臭味等，并送脓液进行细菌学检查、培养和药物敏感度试验。
四、治 疗
1．治疗原则 控制感染，引流脓液，促使受压的肺组织尽早复张。
2．治疗方法
（1）控制胸膜腔内感染：根据脓液性质、细菌培养和药敏试验的结果，选择有效抗生素治疗，控制全身及局部感染，同时给予全身支持疗法和对症处理。
（2）胸腔穿刺抽液：脓胸早期，脓液稀薄，尚未形成包裹，可施行胸腔穿刺排脓术，彻底排净胸内脓液。根据体征、胸部X线平片或超声定位，在脓腔最低处进行穿刺抽脓。尽量将脓液排净。抽毕向胸内注入抗菌药物，脓液送检查。脓液稀薄、经抽吸后脓液量减少，肺逐步扩张者，多能自愈。如果穿刺1～2次后症状无好转，肺扩张不佳，渗出量不减少，应改用更有效的引流措施。
（3）肋间插管闭式引流术：急性脓胸脓液黏稠，穿刺不容易抽出，或脓液产生迅速，单纯穿刺效果不佳，需行肋间插管闭式引流。定位同胸腔穿刺。若急性脓胸内已分隔形成多房性脓腔，需行肋骨床引流。
（4）肋骨床胸腔引流：又称部分肋骨切除闭式引流术、开胸纤维素清除术。适于肋间插管引流不畅，胸腔内分隔成多房的纤维素性脓胸。主要特点是切除一段肋骨，经肋骨床切开增厚胸膜，手指钝性分离胸内粘连，清除沉积物和脓液，用吸引器头搔刮清除胸膜面纤维素层，温盐水反复清洗，最后插入粗引流管接水封瓶引流。
五、评 论
1．相当部分临床医师认识急性脓胸，但是问他急性脓胸与结核性胸膜炎是什么关系？他却讲不清楚。我们习惯将结核性胸膜炎单独分出来，是因为它是特异性结核菌造成的胸膜腔感染。因此，结核性胸膜炎属于脓胸的范畴，也有急性和慢性之分，处理上与非特异性细菌产生的脓胸也不尽相同。平常我们习惯将急性脓胸限于非特异性细菌造成的胸膜腔感染，如金黄色葡萄球菌、链球菌、铜绿假单胞菌等。胸外科医师头脑应清晰，凡是胸膜腔内存在感染，有感染性液体（脓液、脓性渗出液）积存在胸膜腔，即可诊断为脓胸。
2．临床上一个较为普遍的问题是对急性脓胸的处理不够及时，甚至在医院内看着患者由急性脓胸转变为慢性脓胸，这应该是胸外科医师的尴尬和不光彩之处。当确切诊断胸膜腔内存在感染，且属于非特异性细菌所致，首先应穿刺抽液并送检，查细菌和敏感度试验。穿刺应反复进行，直到胸膜腔内积液消失，肺完全复张。胸外科医师不主张置入静脉穿刺管代替胸腔闭式引流管。因为胸外科提倡引流通畅，使压缩的肺尽快复张。细小口径的静脉穿刺管如何达到通畅引流？肺如何尽快复张？常有某些病例因为引流不畅，致胸膜腔内分隔形成多房性脓腔，患者反复发热，多种大量抗生素无效，此时才找胸外科会诊，即使置入胸腔闭式引流效果也不佳。对此类病例，应行肋骨床引流，才能挽救患者不致迁延至慢性脓胸。近30年来，临床上施行肋骨床引流的病例越来越少，有些年轻胸外科医师甚至还不清楚怎样做？为什么做？就像胸廓改形术一样，逐渐被淡忘，仅在结核病专科医院尚保留下来。我们的前辈将肋骨床引流、胸廓改形术作为胸外科基本功进行训练，我们也不能丢失掉。在我国广大农村和边远地区，急性脓胸发病率较高，我们应该学会并掌握如何处理这些病例。
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