一、基本概念
1．定义 胸膜腔内积存有气体即为气胸，气胸为胸外科急症。在气胸的分类上，分为自发性气胸和获得性气胸。获得性气胸即为创伤引起的气胸，包括医源性损伤、呼吸机气压伤和外伤性气胸。非外伤而自发的气胸称为自发性气胸，用以与创伤性气胸相区别。自发性气胸又分为原发性自发性气胸和继发性自发性气胸。原发性自发性气胸临床最常见，指肺实质或脏层胸膜在无外源性或介入性因素影响以及无基础性肺疾病条件下，自行发生破裂，引起气体在胸膜腔蓄积，其形成原因多为胸膜下肺大疱破裂。继发性自发性气胸是肺组织本身存在疾病或处于病理状态，在无外伤原因下发生的气胸，如大疱性疾病、肺结核、肺囊性纤维化、α-1抗胰蛋白酶缺乏、肺淋巴管平滑肌瘤病、肺子宫黏膜异位症（月经性气胸）、嗜酸性肉芽肿、妊娠期气胸、新生儿气胸、肺癌或肺转移性肿瘤、卡氏肺囊肿等。
2．病因和发病机制 一般认为原发性自发性气胸是胸膜下大疱和肺大疱破裂引起。大疱形成的机制系细支气管的非特异性炎症，使细支气管形成活瓣机制，炎症引起纤维组织增生，瘢痕形成，致肺泡内气体集聚。此外，身体增高时肺泡生长速度快，而间质生长相对较慢，肺尖部则存在相对缺血区，使该处产生缺血性损害，致肺泡破裂形成小气肿疱，数个肺小疱相互融合，最后形成胸膜下大疱和肺大疱。胸膜下大疱最多发生在肺尖部，也可见于叶间裂边缘及肺下叶边缘。手术证实胸膜下肺气肿疱破裂引起的自发性气胸，70%肺气肿疱位于肺尖，20%接近胸膜表面。
肺大疱多见于慢性气道阻塞，由于肺泡过度充气伴肺泡破裂融合而形成肺大疱。它可由多个肺小疱破裂融合而成，亦可因肺基础病变造成结构破坏而形成，此种类型在中年以上患者多见。在肺内压增高时，胸膜下大疱和肺大疱破裂，气体进入胸腔可以形成自发性气胸。这可在剧烈活动，如咳嗽，打喷嚏后诱发，亦可在安静状态下发生。在再次发生原发性气胸人群中，发现胸膜下肺大疱及发现肺实质肺大疱常预示再次发作的可能。形成特发性自发性气胸的原因还包括遗传性先天性因素。肺弹力纤维先天性发育不良，可致组织萎缩、肺泡弹性减弱形成肺大疱。近年研究发现自发性气胸患者胸膜有明显变化，胸膜间皮细胞稀少或缺乏，在肺内压增高的情况下，空气可通过胸膜裂孔进入胸腔。研究显示某些肺气肿大疱的间皮细胞明显缺失，在这种肺大疱基底部，出现网状及小梁状结构，在一定压力下，肺大疱的气体即可进入胸腔。
自发性气胸发生的诱因包括咳嗽、大便、哮喘、机械通气。但气胸发生与体力活动轻重并不完全一致，正常活动下也可发生，有的病例在安静状态无明显诱因，如睡眠中，发生气胸。
二、临床表现
自发性气胸临床较为多见，国外资料统计年发病率男性为7．4～18例／10万，女性为1．2～6例／10万。常见发病年龄为10～30岁瘦高体型男性，男女比例大致为6∶1。
自发性气胸多为单侧，大约10%病例为双侧分别发作气胸。主要症状为患者突然感觉胸部针刺样痛或刀割样痛，吸气时加剧，疼痛可放射到肩、背、上腹部。多伴有咳嗽、胸闷、憋胀感以及随后的呼吸困难。张力性气胸时患者有大汗、肢端厥冷，呼吸增快、发绀，血压降低。体格检查随肺萎陷程度而不同，肺压缩较轻者，体检可无阳性发现。肺压缩较重者，可发现患侧胸部触诊语颤减弱，叩诊呈鼓音，呼吸音明显减弱或消失。张力性气胸时，头颈、胸腹部可有皮下气肿。
三、诊 断
除了典型的病史、临床症状和体征外，诊断取决于胸部影像学检查。胸部X线平片显示患侧胸腔内存在均匀透亮的胸膜腔积气带，其内无肺纹理，内侧为线状肺压缩边缘。有的表现为患侧存在液气胸，大量胸腔积液积气时应警惕血气胸。此外，胸片还可显示纵隔及皮下有积气影。胸部CT片上除上述平片显示特征外，往往可以发现肺内小气肿疱或肺大疱。心电图有助于鉴别心肌梗死。
四、治 疗
1．治疗原则 促使胸膜腔内气体尽快排出或吸收，受压的肺组织重新膨胀复张。张力性气胸紧急处理原则为排气减压。
2．治疗方法
（1）轻度自发性气胸，临床症状不重，肺压缩低于20%时，不需抽除胸腔内气体，可以观察，等待胸腔内气体以1．25%速度自行吸收。
（2）肺压缩在20%～40%时，需行胸腔穿刺抽气减压，肺压缩超过40%，应置放胸腔闭式引流，促进肺尽早复张。
（3）支持疗法包括休息，镇咳、止痛，必要时吸氧，可能感染时应给予抗生素。
3．手术适应证
（1）第2次发作的自发性气胸。
（2）曾有对侧气胸史，患侧首次气胸发作即行手术治疗。
（3）特殊职业（潜水员、飞行员）和经常外出偏远地区患者，首次气胸发作即行手术治疗。
（4）置入胸管后，胸膜腔内持续漏气超过1周。
（5）胸部CT显示肺尖部或边缘部位存在肺大疱。
（6）自发性液气胸，怀疑为血气胸。
（7）自发性气胸合并胸膜腔内感染。
（8）继发性自发性气胸置胸腔引流管长期不愈，可行肺大疱切除并肺减容术。
4．手术禁忌证
（1）首次发作气胸，应采取保守治疗。
（2）慢性阻塞性肺疾病，肺功能严重减低，肺动脉高压。
5．手术技巧
（1）手术原则是尽量彻底切除病灶，治疗原发病，最大限度保留健康肺组织。
（2）孤立性脏胸膜下肺大疱，可行单纯肺大疱切除术。
（3）集中于一叶的多发性肺大疱，肺大疱切除后该肺叶不能复张，需行该肺叶切除。
（4）气胸手术后，均需行胸膜固定术。可在术毕用纱布轻擦胸膜表面，促进术后胸膜粘连固定。也可通过胸膜腔引流管注入硬化剂（如滑石粉、50%葡萄糖、四环素等），使胸膜广泛粘连，防止气胸复发。
（5）纵隔气肿及皮下气肿数天内可自行吸收，如皮下气肿严重，纵隔气肿产生压迫症状时，可用针头抽气或切开减压。
（6）自发性气胸是电视辅助胸腔镜（VATS）治疗最佳适应证。
五、评 论
1．原发性自发性气胸是胸外科医师临床上最常见的胸外科急症，严格遵守操作规范和选择适应证，可以保证手术治疗的成功，并获得良好的远期治疗效果。
自发性气胸术后复发多因适应证选择不当，或肺大疱切除不彻底，或胸膜腔固定术不满意所致。气胸肺大疱切除术是一种小手术，但也是一种要求较高的手术操作，必须认真、耐心、细心。特别是反复发作，多次胸腔插管闭式引流后的复发病例，术前应有足够的思想准备，因为此类患者进入胸膜腔就很困难，胸膜腔内广泛严重粘连，肺组织在原插管处致密粘着，并有丰富的血液供应，分离粘连出血多，止血也较为困难，临床上不乏有再次开胸止血、术后肺长期漏气不愈、短期内不能拔除胸管等病例报告。所有这些均应引起临床医师的严密关注，做好每一步，即小手术也应按大手术对待，方不致造成术中、术后被动。
2．有关采用哪种方法进行手术，各种观点均有其理论根据和实际报告结果支持。有典型后外侧剖胸切口，腋下小切口，VATS手术。目前，VATS的广泛普及和应用，逐渐成熟的操作技巧，使得它成为自发性气胸最佳适应证。但是，偶尔有个别经VATS治疗后气胸复发病例发生，究其原因可能有两点：一是肺膨胀后，VATS难以发现背侧肺表面的肺大疱，二是多发性肺边缘的小型肺大疱，无法用多个clip钳闭，采用电灼烧灼后，某个肺大疱偶可再次膨出破裂，造成气胸复发。开胸肺大疱切除时，可在充气膨肺条件下，直视彻底检查所有肺组织和肺边缘，小型肺大疱逐一缝合结扎，因此，开胸肺大疱切除术后，气胸复发的概率明显减低。
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