肉芽肿性纵隔炎（硬化性纵隔炎）

一、基本概念

1．定义　肉芽肿性纵隔炎和纵隔纤维化是一类疾病的统称。肉芽肿性纵隔炎和纵隔纤维化并不是两个完全独立的疾病过程。它是慢性炎症和纤维化疾病过程的两个极端。

2．病理生理学　应用组织胞浆菌病或者结核病作实例说明，很容易理解肉芽肿性纵隔炎和纵隔纤维化的发病过程以及与之相关的临床表现。首先是肺内原发灶，继而原发灶引流的淋巴结受累，最后形成纵隔淋巴结炎。这一过程通常伴有一定程度的淋巴结周围炎，整个淋巴结被干酪样物质占据，并穿破淋巴结外膜形成不规则的包块，以后纤维组织增生形成包裹。有些包块内可出现致密的钙化。大多数情况下纵隔肿块的直径4～6cm，有时直径可达10cm。纤维包膜的厚度是临床表现的主要决定因素，约75%患者包膜壁厚2～5mm，如此很少引起临床症状。约25%患者的包膜壁厚达6～9mm，这将侵蚀邻近的组织和脏器。由于纵隔内各脏器相邻较近易受损伤，所以即使一个良性局限性病变也可能引起相当严重的病理生理改变。

纵隔病变的临床表现主要取决于究竟是哪组纵隔淋巴结受累。右侧肺门旁淋巴结受累可能导致广泛的上腔静脉综合征。如果病变继续发展为弥漫性纤维化，则整个上纵隔都将受累。

3．发病机制　纵隔炎症和纤维化严重程度不同，主要因为受累淋巴结长期、缓慢渗出可溶性抗原及其他物质可能导致纤维化，如组织胞浆菌病患者，有纵隔纤维化者其组织胞浆菌素试验反应性高，而球霉菌病虽然也产生肉芽肿性纵隔淋巴结炎，但是它从来不会发展成纵隔纤维化。另一种意见是导致纵隔纤维化的原因是多种刺激原引起胶原机化异常的结果。但是，无论如何宿主对刺激的应答能力以及活力，在疾病发展过程中起着重要的作用。此外，除纵隔纤维化外，某些患者其腹膜后以及其他部位也存在纤维化，这可能提示存在自体免疫机制问题。

4．病因　从纵隔干酪性炎症向无细胞的纤维化演变过程中，原发性疾病的病因较难确定。但是，大多数肉芽肿性纵隔炎是由组织胞浆菌病或结核引起的，地域和种族因素可以影响纵隔感染发生率。北美最常见的感染源是组织胞浆菌，亚洲人结核病的发生率明显高于北欧后裔。其他引起纵隔纤维化的感染性疾病还有放射菌病，梅毒，线虫类感染如斑氏丝虫病。此外，还有报告化脓性疾病、结节病产生纵隔纤维化。其他非感染性病因，包括矽肺、液状石蜡（结核填充物的迟发并发症）、创伤性纵隔血肿也可能产生纵隔纤维化。

二、临床表现

一般活动性肉芽肿性纵隔炎缺乏临床症状，常常是在X线胸片上偶然发现纵隔增宽。完全纵隔纤维化在多数情况下出现症状。首发症状为咳嗽，以后有呼吸困难、咯血和胸痛，产生症状原因为纤维化过程中纵隔结构受侵或受压，其次是钙化的包块腐蚀邻近组织。如上腔静脉受累，可能还会出现食管、气管、主支气管、大的肺血管和纵隔内神经受累的症状。有时临床症状和体征是多个脏器同时受累的共同结果。

（1）上腔静脉梗阻：肉芽肿性纵隔炎和纵隔纤维化最常见的并发症是上腔静脉梗阻。临床上大多数上腔静脉梗阻继发于恶性疾病，良性病变仅占3%～6%，其中肉芽肿性纵隔炎和纵隔纤维化占了绝大多数。在肉芽肿和纤维化的任何阶段均可以发生上腔静脉梗阻。肉芽肿性纵隔炎或纵隔纤维化导致的上腔静脉梗阻发展缓慢，侧支循环有可能将大部分血液分流，但是，即使慢性上腔静脉梗阻也可能产生严重并发症，如食管静脉曲张出血，反复上肢血栓性静脉炎和静脉炎后综合征。下腔静脉和奇静脉很少受累，罕见累及胸导管，然而，一旦胸导管受累将出现乳糜胸及相应临床表现。

（2）食管受累：仅次于上腔静脉梗阻的是食管受累，表现有食管外压性改变，外牵性食管憩室，食管运动功能异常，食管出血等。1／3食管受累病例主诉有吞咽困难、胸痛或呃逆。

（3）气道受累：气管或主支气管受累的临床症状较为普遍，发生率位于第三。纵隔纤维化可以累及任何一支叶支气管，最常见中叶支气管受累，常伴中叶综合征。气管食管瘘少见，在其发生之前先出现咳痰或咯血。纵隔淋巴结炎症状多见于儿童，主要特征是咳嗽呈刺耳性金属音，系气管或支气管受压而致。原发综合征的纵隔淋巴结炎本身是自限性疾病，症状一般持续数周至几月而自行消失。

（4）肺血管受累：纵隔纤维化可能累及出入心脏的大血管，一侧或双侧主肺动脉进行性梗阻将产生肺动脉高压、肺心病、难治性右心衰竭。纤维化性纵隔炎产生肺动脉高压时，临床症状和影像学的表现与慢性肺动脉主干栓塞相同。近端肺静脉狭窄临床上类似二尖瓣狭窄，出现肺静脉压升高和反复发作咯血。单侧肺静脉受累可能出现一侧肺静脉高压，导致相应的单侧肺纤维化。

（5）纵隔神经受累：一侧喉返神经受到牵拉或压迫，可以出现声音嘶哑，膈神经受累可出现膈肌麻痹。交感神经链的颈交感神经节受累可出现Hornor综合征。迷走神经受累可有持续性心动过速。

三、诊　断

大多数纵隔纤维化病例胸片有异常表现。普通X线胸片上，肉芽肿性纵隔炎表现有右侧气管旁局限性团块。到纤维化阶段，上纵隔原有团块变为纵隔弥漫性增宽。肉芽肿性纵隔炎或纵隔纤维化的肿块有分叶，边缘更光滑。硬化性纵隔炎在PET检查时可出现阳性结果，所以判断纵隔内占位性病变的良恶性不能完全依赖PET检查。临床上有明显上腔静脉梗阻症状，胸片未能显示纵隔异常，需要行胸部CT平扫或增强扫描检查。

患者出现上腔静脉综合征、局限性纵隔肿物或其他明显临床症状，需要外科手术探查，明确病变的良性或恶性。可做纵隔镜检查，它简单、有效、风险相对较小。某些病例经多年随诊，影像学异常无明显变化，或团块中有高密度钙化影，临床确诊为非恶性病变，这样的患者可以不采取手术探查来明确诊断。

四、治　疗

1．内科治疗

（1）至今对于肉芽肿性纵隔炎和纵隔纤维化缺乏特异性治疗。抗真菌治疗可能对于与组织胞浆菌病有关的活动性炎症有一定疗效，但是抗真菌治疗特异性指征仍不明确。

（2）对于结核菌引起的纵隔并发症，痰或组织活检分枝杆菌阳性，或有确切证据支持活动性结核存在，以抗结核治疗为主。

（3）肉芽肿性纵隔炎和纵隔纤维化的临床表现与感染本身有关，也与机体反应性有关，据此理论出现了针对机体炎症反应的治疗方案。但是，应用皮质类固醇治疗纵隔纤维化和腹膜后纤维化结果却相反。腹膜后弥漫性纤维化对类固醇治疗反应更为明显。迄今抗炎治疗对肉芽肿性纵隔炎和纵隔纤维化的作用尚无定论。

2．外科治疗

（1）外科切除炎症性或纤维化的组织，可获得确切诊断，并减小肿块体积，避免将来肿块增大粘连，压迫纵隔内邻近脏器或组织。临床上手术操作困难，但支气管成形术效果较好。

（2）上腔静脉梗阻所致食管静脉曲张出血和上肢静脉炎，理论上应该行手术治疗。上腔静脉搭桥技术上难度较大，效果也不十分确切，治疗选择之一是血管内置放支架。

（3）大的肺血管梗阻提示预后不佳，目前治疗肺血管梗阻的方法有限，对于某些患者，血管内导管扩张或放置支架仍然不失为一种治疗的选择。

五、评　论

1．相对于急性纵隔炎，慢性纵隔炎较为少见，常与纵隔肉芽肿感染有关，最后演变为纵隔纤维化。慢性纵隔炎的合并症包括上腔静脉综合征，食管功能紊乱，支气管梗阻和肺血管阻塞。治疗的目的是缓解其器质性合并症。抗炎症治疗和抗感染治疗的作用尚不完全清楚。

2．对于慢性纵隔炎，国内文献较少，国外大多数文献均未描述从活动性肉芽肿到纵隔纤维化这种病理生理学上的连续性，他们根据不同的标准收集病例，针对病程中的某一阶段来进行讨论。在较大样本病例分析中，有的根据病理检查有无肉芽肿或纤维化而选取病例，有的仅报道病因明确的那些病例，其中有的是X线胸片上发现纵隔肿物或纵隔增宽，有的是上腔静脉梗阻。由于病例选取缺乏统一标准，妨碍了从文献中收集广泛的大样本病例。另外，由于几乎所有已发表的研究都是回顾性的，所以这些研究结果对于慢性纵隔炎的临床描述既不全面也不准确。从活动性肉芽肿到纯粹的纵隔纤维化是一个连续的病理过程，在这一过程中，包括纵隔淋巴结炎、纵隔肉芽肿、硬化性纵隔炎、纵隔胶原病和纤维性纵隔炎等名词。从理论上讲，所有上述名称描述的病变都是同一基本病理过程的不同变异，区别在于患者的自身反应性，以及各名称描述的某一阶段的自然病程。