纵隔生殖细胞肿瘤

良性畸胎瘤

一、基本概念

1．定义　畸胎瘤为由不同于其所在部位组织的多种组织成分构成的肿瘤，身体的许多部位都可以发生畸胎瘤。发生在纵隔的畸胎瘤与胸腺、甲状腺、甲状旁腺的来源相同，系胚胎时期第3、4鳃囊和鳃裂随着膈肌下降而入纵隔，它来源于胚胎期一种多能干细胞，在身体发育过程中，增殖发展而成畸胎瘤。因此，纵隔畸胎瘤又被称为纵隔良性生殖细胞肿瘤。纵隔畸胎瘤多位于前纵隔，与胸腺、大血管、心包等相邻近，或位于颈根部，或位于颈-纵隔，呈哑铃状肿瘤。个别来自脊索遗迹的畸胎瘤可以位于椎旁区。

2．发生和发生率　畸胎瘤是纵隔内常见的肿瘤之一，1952-1988年国外13个医学中心2　431例纵隔肿瘤和囊肿统计显示，生殖细胞肿瘤占10%。美国资料显示441例纵隔肿瘤和囊肿，生殖细胞肿瘤占前纵隔肿瘤和囊肿的第3位，其中良性畸胎瘤占整个生殖细胞肿瘤的53%。纵隔内生殖细胞肿瘤占全部生殖细胞肿瘤的3%～5%。纵隔是生殖腺外最常见的生殖细胞肿瘤发生的部位，且多为良性肿瘤，为恶性肿瘤的3～4倍。国内报道纵隔畸胎类肿瘤的发生率占纵隔肿瘤和囊肿的25．2%～39．2%，排第1位至第2位，或次于神经源性肿瘤或次于胸腺瘤。巨大纵隔肿瘤（直径＞10cm）中以畸胎类肿瘤最多见，可达41．4%。

3．分类　畸胎类肿瘤包括畸胎瘤和囊肿，含有多种组织成分。早年按肿瘤组织的结构分为3种：类上皮囊肿、皮样囊肿和畸胎瘤。只含外胚层组织者称为类上皮囊肿，同时含有外胚层及中胚层组织者称为皮样囊肿，同时含有外、中及内3个胚层组织者称为畸胎瘤。临床实践中也简称囊性畸胎瘤或实性畸胎病，笼统地称为畸胎类肿瘤。有的根据组织学分为成熟型、非成熟型和恶性畸胎瘤。成熟型和非成熟型的划分是参照肿瘤组成成分的分化程度，成熟型畸胎瘤属良性肿瘤，非成熟型畸胎瘤的生物学行为与年龄因素有关，恶性畸胎瘤含有恶性上皮和恶性中胚叶成分。

大多数畸胎类肿瘤是良性的，少数实质性畸胎瘤可发生恶变，视恶变组织成分产生相应的癌或肉瘤。良性畸胎瘤主要由成熟的上皮、内皮和间皮组织组成，占纵隔畸胎类肿瘤的50%～70%。但也有相当比例的畸胎瘤包含有不成熟的成分或分化不良的组织，含有这些不成熟组织的畸胎瘤有一定的恶性，预后亦差。儿童期畸胎瘤多含未成熟组织，故恶性变可能性大，成人畸胎瘤多为成熟组织，恶变机会相对较小。

4．病理学　成熟型畸胎瘤大多数为囊性，也可为实性，或囊实性。肿瘤呈圆形，表面光滑，色灰白，包膜完整。肿瘤可生长得很大，压迫邻近组织或器官而产生相应临床症状。肿瘤剖面可见单腔或多房，囊内壁衬有复层鳞状上皮，局部常有钙化，囊内含有皮脂腺、毛发，有时还可发现神经组织、胃肠道组织、呼吸道组织，甚或胰腺组织等3个胚层成熟的组织成分。肿瘤内含有胰岛，可引起低血糖症。如瘤内的皮脂样物破出或因胰酶作用囊内物，可引起周围炎症粘连，或形成外瘘管；如穿破肺组织和支气管，患者可咳出油脂和毛发，偶尔囊内物穿破皮肤，可形成皮肤瘘。

非成熟型畸胎瘤含有3个胚层的不成熟组织成分，不成熟性表现为常含有幼稚的神经组织。瘤体多为实性，多有分叶，常向外侵犯或与周围组织结构粘连。肿瘤剖面呈实体性，并存有多发的小囊腔，肿瘤内含有骨、软骨、皮脂样物和灰色的神经组织。非成熟型畸胎瘤的组织学表现与生物学行为之间并无确切的相应关系，最好的预后指标是年龄，发生于15岁以前儿童的非成熟型畸胎瘤多为良性，发生在15岁以后的非成熟型畸胎瘤则多表现为恶性。

恶性畸胎瘤在组织学上表现有恶性上皮成分或肉瘤样成分，含有恶性上皮常为鳞状上皮癌或腺癌，肉瘤成分常为横纹肌肉瘤、血管肉瘤、脂肪肉瘤等。恶性畸胎瘤为实性，呈膨胀性生长，常有分叶，瘤体增大迅速。恶性畸胎瘤发病率较低，占纵隔畸胎类肿瘤的2%～6．48%。国内报道发生率为0～5．7%，儿童期为14．2%。恶性变的畸胎瘤均为实质性畸胎瘤。目前已将恶性畸胎瘤，包括畸胎癌或畸胎肉瘤，划归在纵隔非精原细胞性生殖细胞肿瘤内讨论。

二、临床表现

纵隔畸胎瘤患者可发生在任何年龄组，但最常见于20～40岁的成人，性别分布无明显差别。最多见于前纵隔，只有3%位于后纵隔，偶可出现于心包内。

与纵隔其他肿瘤一样，纵隔畸胎类肿瘤瘤体较小时多无自觉症状，当肿瘤逐渐长大或继发感染时，可压迫、侵蚀或穿破周围组织和器官，产生一系列复杂的临床症状和体征。尽管如此，临床偶见纵隔内长期容纳相当大体积的畸胎类肿瘤而毫无症状。良性畸胎瘤较恶性畸胎瘤患者出现症状少，无症状畸胎瘤病例可达34%～62%。但是，就纵隔肿瘤和囊肿而言，纵隔畸胎类肿瘤仍是产生临床表现最多的纵隔肿瘤，也是产生合并症最多的纵隔肿瘤。

临床上最常见的症状是胸痛、咳嗽、前胸部不适、呼吸困难。这些症状多因肿物刺激胸膜，或肿块压迫支气管致远端发生阻塞性肺炎。体格检查很少发现明显的阳性体征。当支气管有阻塞时，可发现肺内哮鸣音、湿性啰音、发绀和患侧叩诊浊音。特征性的症状是咳出毛发和油脂样物，提示畸胎瘤已破入支气管。当破入心包腔时可造成急性心包压塞，破入胸膜腔可致急性呼吸窘迫，畸胎瘤穿破皮肤可形成窦道。上腔静脉梗阻综合征亦可出现，但良性畸胎瘤所致者少。

三、诊　断

1．X线检查　约90%患者在胸部X线片上显示异常。正侧位胸部X线平片可见前纵隔内圆形或椭圆形肿块影，边界较清楚，多向一侧突出，肿瘤较大或巨大时，其后缘可凸向中后纵隔，甚或占据一侧胸腔。有的肿瘤边缘呈分叶状或结节状。肿瘤阴影密度多不均匀，特征性的表现是肿块内有钙化，出现在20%～40%病例。26%钙化形状不规则或肿瘤壁的钙化，偶尔胸部X线平片上可发现牙齿或骨骼影。肿瘤继发肺部感染时，表现为纵隔肿块边缘变得模糊。肿瘤破入肺内表现为纵隔肿瘤伴肺不张或慢性肺脓肿。肿瘤与支气管相通形成肿瘤内气腔，可见肿瘤内有气液平面。破入胸腔出现胸腔积液。破入心包腔时有心包积液。当肿瘤合并急性感染时（包括肿瘤本身感染，继发肺、胸膜、心包等感染），除了全身感染的症状和体症外，常表现为肿瘤短期内增大，边缘模糊不清，或伴有少量胸腔或心包积液等。

2．CT检查　CT可以准确地显示病变的位置、大小、范围，以及肿瘤与周围组织器官的关系，并能根据肿瘤内不同的密度分辨出肿瘤内脂肪、液体、软组织、钙化灶及其他类型的组织。增强CT扫描对于了解肿瘤与心脏、大血管的关系，以及肿瘤与血管瘤的鉴别具有重要的价值。

目前随着CT检查的普遍应用，大大提高了纵隔畸胎瘤的术前诊断率，并对手术设计、选取切口提供较大帮助。

3．超声波检查　采用胸骨旁经肋间路径，胸骨上切迹路径和剑突下经肝脏途径，应用扇型实时扫描，提高了前纵隔肿瘤的检出率。畸胎瘤的声像图特点为肿瘤边缘较光滑，与周围组织界限清楚；肿瘤内有多房分隔的液性暗区，囊壁及分隔壁上可有实性不均质性光团，表现为一混合性肿物。部分囊性畸胎瘤含油脂性液状物并充满囊腔，可出现不均匀实质性回声，内有强回声光点或光斑。B型超声检查对畸胎瘤的诊断符合率可达96．4%，高于CT及其他检查。

4．实验室检查　血清甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、绒毛膜促性腺激素（HCG）测定，对非成熟型畸胎瘤及恶性畸胎瘤的诊断和疗效评定有一定参考价值，但是对于临床常见的纵隔畸胎瘤的诊断无明显帮助。除非临诊医师怀疑纵隔肿物为非精原细胞性生殖细胞肿瘤，一般多不进行上述诸项实验室检查。

5．经皮穿刺针吸活检　当肿瘤贴近于前胸壁，经皮针吸活检有助于诊断。如能抽出皮脂样颗粒状物即可确诊。因为纵隔肿瘤的多样性及复杂的组织来源，经皮穿刺针吸活检对大多数病例很难作出确切的病理组织学诊断。此外，穿刺囊性肿物不无顾虑囊液溢出污染胸膜腔，机体对囊内液发生变态反应，以及误穿入血管性肿物。因此大多数临床胸外科医师不主张对于纵隔囊性畸胎瘤患者采用经皮穿刺针吸活检方法进行术前诊断。随着无创性检查的不断发展，如CT、MRI、彩色超声、PET等检查，目前临床上对于纵隔囊性畸胎瘤已很少进行穿刺活检。

纵隔畸胎类肿瘤虽然术前诊断率较高，但临床上仍有部分病例被误诊。需要与纵隔畸胎类肿瘤进行鉴别的疾病有胸腺瘤、胸内甲状腺肿、纵隔淋巴结结核、恶性淋巴瘤以及中心型肺癌。

四、治　疗

1．治疗原则　纵隔畸胎类肿瘤的治疗原则是一旦诊断成立，只要患者一般情况允许，均应开胸探查手术切除。纵隔畸胎瘤手术治疗，既是诊断性的也是治疗性的。

2．手术治疗

（1）手术时机：纵隔畸胎瘤一经诊断即需择期手术切除。当畸胎瘤破入心包腔发生急性心包压塞时，则应急诊手术。畸胎瘤合并感染，应进行一段时间的抗感染治疗，使感染得到有效控制，但不宜拖延太久，不宜等待体温完全恢复正常，争取在合并症出现以前及时手术。

（2）术前准备：中小型纵隔畸胎瘤手术前不需特殊准备，巨大纵隔畸胎瘤，特别是有反复感染史及肺部并发症的患者，手术前应充分估计手术难度，做好肺叶切除、支气管瘘修补、大血管修补或成形等附加手术的准备。此外，还应准备足够的血液，以防大出血时所需。

（3）麻醉：巨大的纵隔畸胎类肿瘤，麻醉诱导后摆放体位时，可能出现患者血压突然下降，系侧卧位巨大肿物坠向一侧胸腔，压迫和牵拉腔静脉，影响回心血量所致。为避免麻醉后肌肉松弛，或因体位变化，肿瘤压迫气管和心脏大血管而引起通气和循环障碍，全麻后患者平卧位时，对巨大囊性肿瘤可先予穿刺或引流，尽量引流出肿瘤内容物，然后再翻身侧卧位手术。或在清醒状态下直接插管，等插管成功或开胸后，再加深麻醉和使用肌肉松弛药。

五、结果与预后

良性畸胎瘤切除彻底，手术经过顺利，一般无复发，长期随诊预后良好。恶性畸胎瘤治疗的效果均不满意。国内一组报道，3例恶性畸胎瘤分别于切除肿瘤后1个月、半年和1年复发死亡。北京协和医院胸外科手术发现4例畸胎瘤恶性变，其中2例于术后2年内死亡。1例为15岁男孩因纵隔畸胎瘤切除1年复发入院，再次手术时不能彻底切除，次年肿瘤广泛侵犯纵隔脏器和肺，致呼吸、循环衰竭死亡。尸检报告为纵隔畸胎瘤恶变腺鳞癌。文献也有报道畸胎瘤恶性变。

早年的临床经验显示，放射治疗和化疗除对纵隔精原细胞瘤有一定的疗效外，对其他类型恶性畸胎瘤效果均不佳。但近年来，由于化疗药物的不断改进，特别是铂类合并第3代化疗药的联合方案，初步取得了一定成绩。因此，对于纵隔畸胎类肿瘤要早期诊断，及时手术，可减少手术困难，也可在其恶性变之前予以切除，从而提高治疗效果。

六、评　论

1．切口的选择　根据患者的全身状况，肿瘤的大小、位置，感染粘连程度，以及有无心、肺、血管系统合并症等，选择适当的开胸手术切口。要求任何切口都应使术野显露满意，方便手术操作，而且一旦出现意外情况，不至因切口而影响紧急处理。对位于偏向一侧前纵隔的畸胎瘤，多采用该侧前肋间开胸切口，位于前纵隔突向双侧或位于前上纵隔与颈部紧密相连的畸胎瘤，或怀疑为恶性畸胎瘤严重侵犯纵隔组织，选择胸骨正中纵劈切口，必要时可加行颈部领状切开呈“T”形切口。位于一侧胸腔的巨大肿瘤，或准备加行肺叶切除或支气管瘘修补术时，首选后外侧剖胸切口。手术切口的选择没有一定之规，每一位胸外科医师可根据自己的习惯和经验选择最适宜的手术切口。

2．分期手术　囊性畸胎瘤是胸内最大的囊性病变，由于广泛严重的炎性粘连，有时一期完整摘除肿瘤往往有困难，如强行剥离可致创面大量渗血或可能损伤重要脏器。因此，一期手术有困难时，可先行引流或部分切除，待囊肿缩小后再择期做手术切除。对于累及双侧的巨大畸胎瘤，患者一般情况较差，可考虑行分期手术。

3．手术时细心解剖避免误伤　畸胎瘤或因肿瘤较大，或反复感染，与周围组织脏器多有粘连浸润。此外，肿瘤可破入胸膜腔、心包腔、支气管或肺内，常使正常解剖关系变得难以辨认。特别是肿瘤与胸内血管紧密相邻，与胸内大血管粘连或直接包绕大血管，给手术带来困难。在纵隔畸胎瘤的手术过程中，意外地损伤上腔静脉、左右无名静脉或升主动脉病例不乏报道，有的甚至发生大出血，患者死于手术中或死于术后脑缺氧。进行肿瘤摘除时，须细心、耐心地解剖游离肿瘤，特别要辨清肿瘤与周围大血管的关系，如无名静脉、上腔静脉、主动脉。腔静脉壁薄张力小，过度牵拉肿瘤时，腔静脉往往呈条索状，容易误认为是纤维粘连带，造成误伤。若意外损伤大血管时，勿惊慌失措，可暂时用手或纱布压迫出血处，加快输血，吸净手术野的积血，辨清损伤的部位、范围及程度，迅速做出判断，或血管破口直接缝合，或涤纶片修补血管裂伤，或人工血管搭桥。当遇有囊肿过大，手术野不易暴露，与大静脉严重粘连的畸胎瘤，可先切破囊壁减压，从囊内清除所有囊内容物，再切除大部分囊壁，遗留少部分与大静脉粘着的囊壁，用石炭酸、碘酒或电凝烧灼处理，破坏囊壁上皮并止血，这样处理后肿瘤无复发。对于恶性畸胎瘤直接侵犯大血管的病例，可以行姑息性切除，不可勉强，以免发生意外。在有条件的医院可行大血管切除人工血管置换。

4．破入其他脏器的处理　畸胎瘤破入支气管或肺内时，硬性剥离其粘连浸润部分，往往出血多、创伤大，若肿瘤浸润粘连致肺功能有明显损害者，或已有肺脓肿、支气管扩张时，可考虑行肺部分切除或肺叶切除。肿瘤长期压迫致肺发育不良通气受阻，特别是巨大纵隔畸胎瘤摘除后，可因复张后肺水肿致呼吸衰竭死亡。破入肺内的畸胎瘤，术后容易发生肺不张和胸腔积液，故胸管拔除的时间应适当延长，并鼓励患者咳嗽、排痰，早日下床活动，以利肺膨胀，减少术后并发症。肿瘤与心包紧密粘连时，可先剥离肿瘤与心包的粘连，也可先切开囊壁吸净囊内容物，以利暴露，然后于正常心包处切开，将肿瘤与部分心包一并切除。囊肿或心包腔内有感染者，应先引流囊肿和心包，待感染控制后再切除肿瘤及部分心包，以防日后缩窄性心包炎的发生。畸胎瘤破入心包腔产生急性心包压塞时，应急诊手术，酬情行一期肿瘤摘除和心包切除，或先引流减压再行肿瘤和部分心包切除。畸胎瘤破入胸膜腔，根据有无感染，处理原则同上述破入心包腔的处理。

精原细胞瘤

一、基本概念

1．定义　原发于纵隔的精原细胞瘤，称为纵隔精原细胞瘤，它是生殖系统以外生殖细胞肿瘤最常见的部位。

2．病原学　从组织学上看，原发性纵隔精原细胞瘤与睾丸的精原细胞瘤完全一样，因此，当怀疑纵隔精原细胞瘤时，首先应当排除它是否系睾丸精原细胞瘤转移到纵隔所致。生殖系统以外发生的生殖细胞性肿瘤的组织来源，一直有争论。目前被大多数人所接受的理论是，所有生殖系统以外部位的生殖细胞肿瘤，是因为原始生殖细胞移位所产生，这种原始生殖细胞移位通常沿人体中线分布。据此也可以理解精原细胞瘤存在着不同的组织学类型，原因是肿瘤细胞分化程度不同的结果。

3．流行病学　原发性纵隔精原细胞瘤，与全身的精原细胞瘤一样，差不多无例外地出现在男性患者，女性患者极为罕见。肿瘤多发生在30岁左右这一年龄段。白人较黑人更多见。

4．发生率　纵隔生殖细胞肿瘤占成人全部纵隔肿瘤及囊肿的10%～15%，生殖细胞肿瘤约占儿童纵隔肿瘤的24%，若仅限于纵隔恶性肿瘤，生殖细胞肿瘤占纵隔恶性肿瘤的28．9%。纵隔生殖细胞肿瘤包括畸胎瘤、精原细胞瘤和非精原细胞性生殖细胞肿瘤（胚胎性癌，绒癌、卵黄囊瘤和混合性癌）。生殖细胞肿瘤可以由单一类型细胞组成（单纯型），也可以是由几种肿瘤细胞混合而成（混合型）。单一细胞构成的较混合型更常见，单纯型占全部纵隔生殖细胞肿瘤的39%～48%。根据以上推断，估计纵隔精原细胞瘤发生率在成年人可高达5%～7%，其中大多数是单纯型精原细胞瘤。

二、临床表现

原发性纵隔精原细胞瘤通常较大，容易侵犯周围邻近的脏器，症状也多因巨大纵隔肿块所产生，因而症状是非特异性的。临床症状与肿瘤的大小也不呈平行关系。

最常见的症状是胸痛，其次是呼吸道症状，如呼吸困难、咳嗽，但是咯血罕见，吞咽困难和声音嘶哑也不常见，肿瘤局部侵犯可致上腔静脉梗阻。纵隔精原细胞瘤可以转移到骨、肺、肝、脾、扁桃体、甲状腺、皮肤、脊髓和脑，依其转移的部位不同可出现相应的转移部位的特殊症状。

三、诊断与鉴别诊断

1．实验室检查　一般的血尿便常规检查对于诊断无特殊意义，纵隔精原细胞瘤患者血中胎甲球蛋白、绒毛膜促性腺激素、癌胚抗原和乳酸脱氢酶可能升高。尽管血中肿瘤标志物有改变，但是所有患者的诊断必须要有组织学检查来证实。肿瘤标志物测定的价值，在于连续随诊过程中确定肿瘤对治疗的反应，以及探测肿瘤隐性复发的可能。

2．组织学检查　组织学检查发现精原细胞瘤主要由单一类型的精原细胞瘤细胞组成，细胞核明显，细胞质透明，细胞膜界限清晰，也可见到淋巴细胞浸润和纤维组织增生。个别病例出现炎性反应，肿瘤内有淋巴细胞和巨噬细胞浸润，这可能是机体对肿瘤的免疫组织反应。

3．放射学　纵隔精原细胞瘤瘤体较大，常规胸部放射学检查多能发现。除常规胸部X线平片外，应当进行胸部CT检查，以明确肿瘤的大小，有无肿瘤外侵和侵犯的范围，纵隔淋巴结是否肿大，以及肺内有无转移灶。此外，CT也可用于确定放射治疗的部位，定期CT检查随访可用以观察肿瘤对治疗的反应等。

4．鉴别诊断　腹部CT可确定腹内有无肿瘤以及肿瘤的范围，腹膜后广泛淋巴结增大提示原发灶可能是睾丸癌，纵隔肿块为转移灶。睾丸超声波检查怀疑有病变时，应进行睾丸活检或睾丸切除。如果出现神经系统或骨痛等症状提示可能有头颅或骨转移时，需进行头颅MRI或核素全身骨扫描。

四、分期和影响预后因素

现在尚无广泛接受的生殖系统以外原发性精原细胞瘤的分期标准，有人推荐睾丸精原细胞瘤的分期标准可用于所有的精原细胞瘤患者。该分期标准：Ⅰ期为局限性病变，Ⅱ期为纵隔肿瘤较大，对周围脏器有压迫但尚未侵犯，Ⅲ期为肿瘤有局部侵犯，Ⅳ期为病变广泛性转移。对于原发性纵隔精原细胞瘤应用这种分期标准较好，此分期标准对治疗结果和预后的判断也有较大价值。

影响预后不良的因素，包括年龄超过35岁；肿块大、估计不能完全切除；上腔静脉梗阻；纵隔淋巴结肿大；肺门受侵犯以及胎甲球蛋白持续升高。

五、治　疗

1．治疗原则　至今尚无规范性标准化治疗方案。由于大多数患者发现时肿瘤已不能完全切除干净，因此，通常采用的做法是，只要有可能应尽力摘除局限性无外侵的肿瘤，继之辅以放射治疗。

具体原发性纵隔精原细胞瘤的治疗原则：Ⅰ期肿瘤切除后放疗，Ⅱ期肿瘤放疗或化疗，Ⅲ期肿瘤放疗或化疗，Ⅳ期肿瘤化疗。

2．外科手术

（1）外科处理包括肿瘤完全切除、减瘤切除和活检。大部分纵隔精原细胞瘤的患者表现有局部侵犯症状，往往不可能完全切除，成功切除的病例仅占37．5%。此外，即使局限性无外侵的纵隔精原细胞瘤，单纯外科处理效果也不理想。

（2）原则上只要可能就应尽力做到完全切除肿瘤，还要进行辅助治疗，主要是放疗。外科手术的入路推荐胸正中切口。

（3）临床上外科处理最常用的途径是，先行纵隔肿瘤活检以明确诊断，可经胸骨正中切口入路或气管旁入路，或者是在胸腔镜下或纵隔镜下进行肿物活检。明确诊断后，再考虑外科手术处理。

3．术后辅助治疗　纵隔精原细胞瘤减瘤手术后辅以放疗，可获得更好的结果。术后接受纵隔放疗，手术能完全切净的患者存活率达100%。开胸活检与肿瘤大部切除患者之间存活率无明显差别，但是与完全切净组相比，前者预后明显差于后者。经过术前放疗或化疗，患者可以接受手术处理，做到肿瘤全部切除或减瘤手术。但是，外科手术是否能够控制肿瘤局部生长，外科处理是否能够提高患者的存活期，目前外科与内科之间还存在不同的观点。

4．放射治疗　原发性纵隔精原细胞瘤对于放疗很敏感，放疗的作用主要是局限于纵隔内精原细胞瘤，不论肿瘤是否有无外侵，或者是单纯放疗或合并外科切除以后的辅助放疗。放疗的剂量为30～45Gy。对于原发性纵隔精原细胞瘤，放射剂量无必要超过30Gy。为了取得有效的治疗效果，必须确定放射野的范围，应包括整个纵隔和锁骨上淋巴结。放疗对纵隔精原细胞瘤病人局部控制有效率为89%～97%。临床上采用放疗作为主要治疗的纵隔精原细胞瘤，5年存活率为50%～75%。

5．化疗

（1）目前采用治疗晚期睾丸癌相同的方案，治疗原发性纵隔精原细胞瘤。常用的化疗药有顺铂、博来霉素、长春碱、鬼臼碱、环磷酰胺、阿霉素。最常用的联合化疗方案是联合顺铂和博来霉素，或鬼臼碱或长春碱。完全反应率为71%～100%。

（2）一开始就采用大剂量顺铂进行化疗能延长患者的存活期。

（3）对于化疗后仅有部分反应的患者辅以放射治疗后，可以转为完全反应。但是联合放疗和化疗的合并症也随之增加，特别是致命的肺纤维化。

（4）化疗后残余肿瘤是否需要进一步治疗尚无完全一致的意见。残余肿瘤的大小与存活无明显关系。有人提出化疗后存在残余肿瘤的病例，可以密切观察连续CT监测，而不进行辅助治疗（或外科活检）。辅助治疗仅留给放射学显示肿块有进展的那些患者。

非精原细胞性生殖细胞肿瘤

一、基本概念

1．定义　纵隔非精原细胞性生殖细胞肿瘤是一组很少见的肿瘤，包括畸胎癌、绒癌、内胚窦瘤（又称卵黄囊瘤）、胚胎性癌，以及这些肿瘤的混合型。一方面它存在于纵隔内，同时又是生殖细胞性的肿瘤。

2．病原学　纵隔非精原细胞性生殖细胞肿瘤产生的原因，是在胚胎发育过程中，生殖细胞沿着泌尿生殖嵴错误移行的结果。另一种意见是来自正常胚胎发育过程中出现的多能干细胞。

3．发病率　纵隔非精原细胞性生殖细胞肿瘤并不常见，仅占全部纵隔肿瘤的1%～3%，在全部生殖细胞肿瘤中，纵隔生殖细胞性肿瘤占1%～3%。90%以上发生在男性，发现肿瘤时的年龄变异较大，平均发病年龄为30岁。

4．病理学　在组织学上，此类肿瘤与发生在睾丸的精原细胞瘤相似。最常见的组织类型是畸胎癌（畸胎瘤内含有胚胎细胞癌），其他组织学类型包括单纯胚胎性癌，单纯内胚窦瘤（卵黄囊瘤）、绒毛膜上皮细胞癌，以及包含有以上几种组织学成分的混合型。

二、临床表现

临床特点为当肿瘤生长迅速时，出现的症状期很短。症状多因位于前纵隔巨大肿瘤而致，包括胸痛、咳嗽、气短，全身症状有发热和体重减轻。体格检查通常多无异常发现，偶尔可扪及锁骨上淋巴结肿大。有时可发现上腔静脉综合征。

三、诊　断

1．影像学检查　普通胸部X线平片上均发现异常，典型的表现是前上纵隔巨大肿块。CT显示前纵隔巨型肿块，密度不均匀，内部有多处液化区，同时可以看到肿瘤侵犯周围脏器以及包绕大血管。

2．血清学检查　诊断非精原细胞性生殖细胞肿瘤，应测定血清肿瘤标志物，β-人绒毛膜促性腺激素（HCG）和α-胎甲球蛋白（AFP）。约90%患者血清内，这两项中的一项升高或两项都升高。此外，约90%患者血清乳酸脱氢酶（LDH）升高。

四、术前评估

术前评估包括病史，注意找寻肿瘤隐性转移病史。体检时要仔细检查睾丸。辅助检查包括胸部CT和测定血清中AFP、HCG和LDH。经皮细针穿刺活检不能获得确定诊断，可以行前上纵隔切开活检或纵隔镜活检，避免开胸活检。单纯依据临床表现、纵隔肿块、血清中肿瘤标志物升高，应毫不迟疑开始化疗，不一定非等到作出病理诊断。

五、治　疗

1．治疗原则　纵隔非精原细胞性生殖细胞肿瘤局部治疗无明显效果，一开始就进行放疗效果也不佳，因为局部复发和全身转移的发生率均较高，单纯外科治疗对患者也无裨益，极少获得长期存活。全身化疗时，单一化疗药或无铂类制剂的化疗药，其结果也很差。

2．治疗方法

（1）以铂类为主的联合化疗，在3～4个月内给予3～4个周期化疗。化疗过程中和结束时，应连续重复CT和肿瘤标志物测定，以重新进行肿瘤分期。判断治疗效果主要依据患者出现完全反应，即血清中肿瘤标志物水平恢复到正常范围，胸部影像学正常。

（2）患者血清内肿瘤标志物水平持续升高，提示存在有活动性的残余肿瘤，应当接受挽救性化疗。

（3）化疗后肿瘤标志物正常，但影像学显示持续存在纵隔肿块，应进行外科手术切除，外科切除后可获完全治疗反应。

（4）肿瘤侵犯心包，多数需行部分心包切除。术中发现膈神经明显受侵，则牺牲膈神经。

六、预　后

目前有了铂类化疗药，非精原细胞性生殖细胞肿瘤的长期存活率5年可达到50%。由于积累的病例不够多，还很难得出各组织亚型预后结果。从组织学上看，卵黄囊瘤和绒癌比其他类型的肿瘤预后差。各种化疗方案总的长期存活率大致相近，长期治疗结果还不能令人满意，需要进一步改进治疗方法。

七、评　论

有关纵隔非精原细胞性生殖细胞肿瘤，国内文献仅见个案报道。以下我们介绍北京协和医院胸外科治疗的资料，以便于胸外科同行了解及研究。

1．1980-2004年北京协和医院胸外科共收治原发性纵隔恶性生殖细胞肿瘤16例，其中3例为精原细胞瘤，13例为纵隔非精原细胞性生殖细胞肿瘤。13例非精原细胞性生殖细胞肿瘤中12例经手术治疗，1例未来得及手术死于急诊室。13例全部为男性，年龄13～31岁，平均22．1岁，30岁以下者11例。病程1～6个月。临床症状包括咳嗽、咳痰、胸闷、憋气和呼吸困难等呼吸道症状，以及胸痛、持续性高热、声嘶和心悸。术前肿瘤标志物检测包括6例进行了血清肿瘤标志物测定，4例β-HCG升高，5例AFP升高。另1例只检查了β-HCG，结果正常。

2．所有患者术前影像学显示位于前上纵隔或中纵隔内巨大肿物，密度不均，内有大片液化区。CT值提示为软组织密度。肿瘤边缘光滑但与邻近脏器界限不甚清楚，肿瘤周围脏器受侵或受压偏移。7例合并胸腔积液，3例合并心包积液。1例肿块短期内急剧膨胀，占据一侧胸腔。1例肿瘤破入胸膜腔，3例肿瘤压迫或侵犯支气管或肺组织出现肺不张。1例行正电子断层扫描（PET）提示纵隔内恶性肿块，标准摄取值升高。2例术前在CT引导下行纵隔肿瘤经皮穿刺活检，结果找到“恶性肿瘤细胞”。2例于外院手术并化疗，余9例术前分别诊断为“畸胎瘤，胸腺瘤，纵隔肿块”。

3．术中发现3例肿瘤有完整包膜，9例包膜不完整，其中7例肿瘤突破包膜向外生长。肿瘤侵犯大血管、肺叶、心包、胸壁以及膈神经或喉返神经。10例肿瘤基本切除无肉眼残余，余2例分别因侵犯心包、心或腔静脉未能完全切除，残余肿瘤予电灼破坏。合并切除包括胸腺、心包、膈神经及部分肺。手术过程中无脏器损伤，全组12例手术无死亡。

4．术后病理诊断7例畸胎癌，3例混合性生殖细胞肿瘤（胚胎性癌及内胚窦瘤，或内胚窦瘤并畸胎瘤），2例内胚窦瘤（卵黄囊瘤）。依据分期方法，本组Ⅱ期肿瘤3例，Ⅲ期5例，Ⅳ期5例。

5．除1例院内死亡外，余12例中11例获得随访。平均随访时间13．5个月。6例于术后1年内死亡，存活时间分别为2个月3例，3个月1例，9个月和12个月各1例。1例存活2年后死亡。4例随访至今存活，已分别存活5、6个月和2、5年。死亡主要原因为肿瘤复发、全身转移和多器官衰竭。

6．根据我们的治疗结果和参考文献，提出对此类肿瘤诊断和治疗的几点意见。

（1）非精原细胞性生殖细胞肿瘤临床并不多见，它占全部纵隔肿瘤的1%～3．5%，占所有生殖细胞肿瘤的1%～2%。肿瘤生长、转移速度迅速，恶性程度极高。

（2）临床症状分两大类，全身症状，如体重减轻、乏力、发热。肿瘤压迫或侵犯周围脏器引起的症状，后者更为明显和严重。肿瘤坏死出血可产生持续高热，突发出血破入心包腔或胸腔可出现胸外科急症，需紧急处理。转移引发的症状并不少见。

（3）影像学检查，CT扫描典型的表现为前上纵隔巨大肿物阴影，有时可扩展到中纵隔。肿物密度不匀，内含多处液性暗区为其特点。肿瘤呈侵袭性生长，与周围脏器界限不清，常压迫或侵犯邻近脏器并包绕大血管生长。判断肿瘤与周围血管关系，MRI比CT更有价值。

（4）肿瘤标志物检测（β-HCG，α-AFP）对诊断提供较大帮助，对于纵隔巨大肿块而血中β-HCG或α-AFP升高的患者应高度怀疑非精原细胞性生殖细胞肿瘤。关键是临床医师应想到它存在的可能，进行必要的检查。

（5）诊断明确后采取何种治疗？已经证明局部治疗无明显疗效，一致的观点是以铂类为主的联合化疗，在3～4个月内予3～4个周期化疗。化疗结束后重复胸部CT和肿瘤标志物测定。完全反应的标准为肿瘤标志物恢复正常，胸部肿块缩小或消失。血清肿瘤标志物持续升高，提示存在有活动的残余肿瘤，应行抢救性化疗。化疗后肿瘤标志物水平正常，但影像学显示肿物持续存在，应进行手术切除。只有手术切除残余肿瘤才能获得完全治疗反应。

（6）临床上常见的情况是，发现前上纵隔肿块，未行穿刺细胞学诊断也未检测肿瘤标志物，临床诊断为“胸腺瘤或畸胎瘤”即行开胸探查，术后病理检查始明确诊断为纵隔非精原细胞性生殖细胞肿瘤。另一种情况是纵隔肿瘤患者出现临床急症，被迫开胸探查手术。

（7）化疗后肿瘤标志物测定值持续升高，怎么办？目前仍存有争议。由于缺乏有效的二线化疗方案，因而化疗后手术切除更为重要。术后病理检查发现标本中存在有活力的肿瘤细胞，应当再行挽救性化疗，术后挽救性化疗最常用药物为依托泊苷、异环磷酰胺和顺铂。但其长期生存率很低。提示除采取综合化疗、放疗和手术来提高患者存活率外，同时需要发现和研究新型化疗药物。

（8）手术是否需要完全切除或血管移植？此类肿瘤呈明显侵袭性生长，完整切除常不可能，或患者一般状况差，不能耐受根治性大手术。我们意见不必强求彻底完全切除，采取姑息性切除或吸除质软的肿瘤组织，或电灼肿瘤残面，术后辅以化疗仍可获得有效的治疗效果。此类肿瘤大多有假包膜，仔细解剖，多数可以保留血管。所以我们建议尽量避免施行血管移植以及由此带来的合并症。

（9）此类肿瘤无论采取何种或联合方法治疗，预后均不佳。预测生存率的最重要因素是化疗后手术切除标本的病理结果，若病理学上发现肿瘤有坏死，术后5年无瘤生存率＞90%，发现有良性畸胎瘤成分的患者术后5年无瘤生存率为60%，发现有活力生殖细胞的肿瘤病人5年无瘤生存率仅为30%。