纵隔淋巴结结核

一、基本概念

1．定义　纵隔淋巴结结核或称结核性纵隔淋巴结炎，为结核杆菌侵入纵隔内淋巴结引起的慢性疾病。单纯原发性纵隔淋巴结结核发病率很低，大多为全身结核疾病继发性引起纵隔淋巴结结核感染。

2．发病机制和发生率　早期肺结核可在肺的任何部位造成以渗出为主的炎性病灶，称为原发性病灶，经引流的淋巴管到达相应的肺门淋巴结或纵隔淋巴结，产生结核性淋巴管炎或结核性淋巴结炎，这三者构成了儿童期的结核病，即“原发综合征”。肿大淋巴结内的病理改变比较严重，愈合速度远比肺内原发灶为慢。淋巴结肿大程度与自然免疫力、侵入细菌的数量及毒力有关，若机体免疫功能较强，侵入的结核杆菌数量少、毒力弱，肿大的淋巴结病灶可逐渐吸收或形成钙化。若机体免疫力低下，侵入的结核杆菌数量多、毒力强，或反复发生结核感染又未能及时治疗，肿大淋巴结可发生干酪样变性、坏死、液化，形成纵隔增殖性淋巴结结核或结核性脓肿。经积极治疗后病灶可得到有效控制，逐渐吸收或进入静止状态，以后任何使机体抵抗力降低的因素均可使病变重新活动，成为继发性的纵隔淋巴结结核。

20世纪50年代国外文献报道，纵隔淋巴结结核占手术治疗纵隔肿物的0．6%～6%。国内北京协和医院134例纵隔肿物手术中经病理证实为淋巴结结核占10%。国内报道经纵隔镜检查病理活检最后证实的中纵隔病变，良性病变中最常见的是纵隔淋巴结结核，占全部良性病变的75%。近年来报道纵隔淋巴结结核病例发生率增多的原因有，胸部影像学，特别是CT、MRI检查对纵隔肿物检出率提高；外科医师对纵隔肿物手术探查态度更为积极；此外，免疫组化和病理学诊断更为准确。

二、临床表现

纵隔淋巴结结核起病缓慢，多发生于青壮年，女性多于男性，为1．9～2．8∶1，儿童病例并不少见。

主要表现分为两大类，全身性结核中毒症状和肿大淋巴结对周围脏器产生的压迫症状。纵隔淋巴结结核中毒症状包括低热、乏力、盗汗、食欲缺乏、消瘦、咳嗽。合并肺部结核病变时可有咳痰或咯血。急性起病者可出现寒战、高热，伴有头痛，全身不适，类似感冒等症状，多见于儿童。肿大淋巴结压迫气管及支气管，使局部黏膜充血、水肿，管腔变窄，临床上出现呼吸不畅、间断喘鸣及阻塞性肺气肿，甚至阻塞肺动脉出现呼吸困难。慢性淋巴结结核长期压迫气道，侵蚀气管壁，造成管壁缺血、坏死，或淋巴结脓肿直接穿破气管壁而形成气管、支气管淋巴瘘，可咳出干酪样坏死物。隆嵴部位肿大淋巴结可以压迫食管，造成吞咽不畅。淋巴结侵蚀食管管壁可造成食管自发性穿孔，或食管纵隔瘘。长期慢性淋巴结炎症侵蚀食管壁可形成食管外牵性憩室。纵隔淋巴结肿大压迫喉返神经、大血管、交感神经、膈神经等可产生相应的压迫症状，如声音嘶哑、上腔静脉综合征、霍纳综合征和横膈运动障碍。当病变向上伸延累及颈部淋巴结时，可引起颈部淋巴结肿大，患者则以颈部包块就诊。

纵隔淋巴结结核深在中纵隔内，体格检查多无明显阳性发现。临床上常见的是纵隔淋巴结结核慢性经过，出现周围脏器严重受压症状或产生的合并症，如上述气道、消化道、血管、神经受压或受侵等症状和体征。合并颈部淋巴结结核，触诊可发现颈淋巴结肿大。

三、诊　断

1．胸部X线检查　胸部X线检查是纵隔病变最基本的检查方法。纵隔淋巴结结核在胸部X线片的表现为：

（1）后前位胸部X线片上表现为纵隔影增宽、密度增浓或肺门增大，部分呈“串珠样”或呈半圆形、椭圆形突向肺内，单纯肿块分界清楚，边缘光滑，合并炎症时边缘模糊不清。

（2）肿块边缘多有分叶或呈结节状，部分肿块内可见有液化或钙化。

（3）肿块多位于上中纵隔，单侧多于双侧，右侧更为多见。

（4）隆嵴下淋巴结肿大时，断层片上可见气管分叉角度增大，隆嵴角变钝。

（5）常伴有肺部结核病灶的影像学改变。

2．胸部CT　CT能清楚地显示气管旁、支气管周围和气管支气管区的纵隔淋巴结以及肺门淋巴结增大。多个肿大淋巴结相互融合可呈不规则肿块。平扫肿大淋巴结多数密度较均匀，部分不均，中心部密度较周围密度低，有的可见钙化。增强扫描时较小淋巴结常呈均匀性强化，较大淋巴结多为周边不规则厚壁强化、薄壁环状强化以及间隔状强化。结核性淋巴结肿大在增强扫描前后的密度改变具有一定的特征性，尤以环状强化和间隔状强化有助于淋巴结结核的诊断。

3．支气管镜检查　纤维支气管镜检查的目的在于排除纵隔型支气管肺癌，此外也用于确定有无支气管内膜结核和支气管淋巴瘘，同时获取支气管壁黏膜的组织学和细菌学的诊断依据。

4．免疫学检查

（1）PPD皮试是结核特异性的变态反应，纵隔淋巴结结核患者多呈阳性或强阳性反应。

（2）抗结核抗体检测的敏感性为76．4%，特异性为88．2%，对诊断活动性结核具有重要价值。

（3）脂阿拉伯甘露糖-IgG抗体检测（结明试验），脂阿拉伯甘露糖是分离纯化的分枝杆菌胞壁特异性抗原，有较高的免疫原性，其敏感性为66．3%，特异性为97．4%。结明试验阳性应考虑体内存在活动性结核。

5．细菌检测　单纯性纵隔淋巴结结核痰细菌学检查为阴性，当合并肺结核或气管、支气管淋巴瘘时，痰菌可为阳性。

6．试验性治疗　经上述各项检查仍不能确诊的中纵隔肿物，而临床又高度怀疑纵隔淋巴结结核，可以行试验性抗结核治疗。

7．纵隔镜检查　经一阶段抗结核治疗后仍无明显效果，可行纵隔镜检查。有条件的单位，开始就对可疑病例进行纵隔镜检查，而不进行试验性抗结核治疗。

8．穿刺活检　在CT指导下经支气管行纵隔淋巴结穿刺活检，对纵隔淋巴结结核的诊断率达85%。主要合并症是穿刺可能造成出血。

四、治　疗

1．内科治疗　纵隔淋巴结结核如能获得早期诊断，给予及时的抗结核治疗，可获得满意疗效。但是纵隔淋巴结结核不易取到细菌学诊断，难以获取药物敏感试验结果，所以临床医师多凭经验用药。用药选择及原则与治疗肺结核相同，即要求早期、联合、规则、足量、全程治疗，尤以联合规则用药和完成计划疗程最为重要。

2．外科治疗　按照原则进行正规抗结核治疗，纵隔淋巴结结核均能收到良好的效果。但如果有以下情况应考虑外科手术治疗：

（1）经正规抗结核治疗3个月以上病灶无好转或继续扩大。

（2）病灶直径在3cm以上无明显钙化，或相互融合液化形成寒性脓肿。

（3）出现气管、食管压迫症状或已腐蚀气管、食管壁，造成气管或支气管穿孔，或者食管穿孔；形成气管、支气管淋巴瘘，或者食管淋巴瘘。

（4）不能除外纵隔肿瘤。

（5）伴有肺不张、干酪性肺炎经内科治疗无效。

3．手术技巧

（1）完整摘除整个病变是最理想的术式，但是大多数情况下，病变不能整块剥离切除干净，手术者能做的是病灶清除术，即切开囊壁，彻底刮除病灶，冲洗脓腔，置放有效引流管，为以后病变吸收创造条件。病灶清除术是临床胸外科医师最常用的治疗纵隔淋巴结结核的方法，操作简单安全，疗效肯定，长期随诊结果满意。

（2）近10年来应用胸腔镜进行纵隔淋巴结结核的诊断，以及切除淋巴结结核的囊壁，清除残腔，并用抗结核溶液冲洗脓腔，取得了良好的治疗效果。

（3）气管、支气管淋巴瘘最常发生在支气管分叉处，也是肺门纵隔淋巴结结核严重合并症，干酪样坏死物大量溢入支气管可造成窒息或结核菌肺内播散。若支气管淋巴瘘口较小、无肺内结核病存在，可行单纯瘘口修补并用胸膜或肌肉瓣覆盖。瘘口较大，而且局限在肺叶支气管，可行肺叶切除。对于其他部位瘘口，手术时可采取各种方法，原则是既去除病灶又尽量保留健康肺组织。

（4）纵隔淋巴结结核常是全身结核病的继发性病变，为避免结核复发，手术后应常规进行抗结核治疗1年，以巩固外科治疗效果。