开胸术后处理

开胸手术对患者是一种创伤，对机体的呼吸、循环以及全身各系统功能都会产生一定影响，依手术的简单或复杂，手术时间长短，对机体影响的程度可能不尽相同。医护人员对术后机体各系统发生的变化需严密观察，严重的功能紊乱应及时有效地矫正，预防术后并发症的发生，保证术后围手术期经过平稳，患者获得良好的康复。

一、一般状况观察

开胸手术后最初24h内，应有专人看护，密切监测血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征的变化。神志未完全清醒之前，予平卧位，头转向一侧，以防患者不清醒时呕吐误吸，造成窒息或其后的呼吸道感染。神志完全清醒后，改为床头抬高半卧位，以利胸腔或纵隔引流。

二、呼吸道管理

开胸手术后因胸部切口疼痛，患者不敢用力咳嗽，老年患者体弱，术后无力咳嗽，甚至有的患者不会卧床咳嗽，这些均可能造成呼吸道内分泌物潴留，阻塞呼吸道，引起以后肺不张或肺部感染。对于胸腺瘤合并重症肌无力患者，术后呼吸管理尤为重要。

1．吸氧　胸部疾病手术多采用全身麻醉，术后需要常规吸氧。一般用鼻导管法或鼻塞法吸氧，吸氧时间可持续24～48h，流量为2～4L／min。术后应避免长时间吸入纯氧，以免导致氧中毒。在吸氧装置上，加用湿化瓶，可防止咽喉部干燥，在湿化瓶中加入少量95%的乙醇，可以防治肺水肿。

2．术后辅助呼吸与人工呼吸器的应用　术前呼吸功能已有明显损害或全身型重症肌无力患者，或胸部病变范围广泛、手术复杂，术后容易并发急性呼吸功能不全或肌无力危象，可能需要人工呼吸机辅助通气。术后呼吸功能不全表现为呼吸费力，胸闷、气急、发绀、心悸、脉速，动脉血气分析显示动脉血氧分压下降，二氧化碳分压增高，血氧饱和度降低等低氧血症和呼吸性酸中毒。辅助呼吸通常使用气管内插管，连接人工呼吸器进行。需要长时间使用人工呼吸机辅助时，需行气管切开，置入带有气囊的气管导管，连接呼吸器，保证长时间人工辅助呼吸。进行机械辅助呼吸时，应间断地做动脉血气分析，了解所设置的呼吸器参数是否合适及通气功能改善情况。依据所测PaO2和PaCO2数值随时调节吸入氧浓度和呼吸器的各参数。待患者呼吸功能恢复，逐渐降低呼吸机条件，当呼吸功能有效恢复、咳嗽有力、自主呼吸良好时，应及时停止辅助呼吸。

3．预防肺不张　全麻插管后呼吸道分泌物增多，加之术后切口疼痛，患者惧怕或不能用力咳嗽，常发生呼吸道内痰液潴留，严重时可造成肺不张。防治术后肺不张和感染，重要的是加强肺部护理，有效咳嗽排痰。

（1）术后麻醉清醒拔除气管插管之前，彻底吸净气管、支气管内分泌物。术后鼓励患者用力咳嗽，护士可协助患者做有效的排痰动作。定时做胸部呼吸物理治疗，包括翻身拍背，雾化吸入，对痰液黏稠不易咳出的患者，可加用祛痰药和雾化吸入，以稀释痰液有利痰液排出。

（2）对痰液黏稠不易咳出、或年迈体弱无力咳嗽、或不会有效咳嗽的患者，可采用鼻导管吸痰。患者取半卧位头稍向后仰，用吸痰管自鼻孔插入，经鼻咽腔达声门上方，嘱患者深吸气，使声门开放，迅速将导管插入。导管插入气管刺激患者可产生剧烈咳嗽，有助于排痰，同时将导管连接吸引器，不断捻动导管上下来回抽动，吸出气道内痰液。每次吸痰时，以不超过20s为宜，亦可在鼻导管吸痰时监测血氧饱和度，以防缺氧。

（3）当患者自主咳痰无效，鼻导管吸痰失败，术后出现急性肺不张时，可采用纤维支气管镜吸痰，促使肺复张。诊断肺不张需要胸部X线片确定。纤维支气管镜吸痰可在床旁进行，患者体位随术后要求，取半卧、平卧位均可，咽喉部局部喷雾麻醉后，将纤维支气管镜自鼻孔进入，吸净咽腔、声门、气管内痰液，再进入主支气管，判明气道内分泌物阻塞的部位，吸出痰液。当痰液黏稠不易吸出时，可经气管镜快速注入生理盐水，使痰液稀释，有利痰液吸出。此种方法吸痰效果显著，立竿见影，肺即刻复张。但是对术后患者剌激性较大，易造成呼吸道痉挛，故操作时应提高吸氧浓度，以免因缺氧造成心脑血管并发症的发生。对呼吸机辅助呼吸的患者，可以经气管插管进行支气管镜吸痰，更为简单易行。

三、术后止痛

剖胸手术后切口疼痛是造成胸部并发症的重要原因之一。伤口疼痛除影响呼吸功能，造成痰液排出不畅产生肺不张以外，切口疼痛也使胸廓运动幅度减小，呼吸深度降低，气体交换量减少，严重时可产生低氧血症，心律失常，继发性缺血性心脏病发作等。因此，有效止痛是术后处理的重要一环。

1．药物镇痛　术后镇痛多采用麻醉性止痛药，常用的有吗啡、哌替啶、芬太尼等，根据每位患者对疼痛的耐受程度酌情选用。为减少止痛药物带来的不良反应，常将止痛药与镇静药合用，效果更佳。

2．给药的方法

（1）肌内注射：术后所有的止痛药物均可采用肌内注射，此种给药方法止痛效果维持时间长，一次注射10mg吗啡15min后，可使痛阈降低50%，对术后因疼痛而烦躁不安的患者存在起效慢问题，可酌情每4～6小时给药1次，但对术后存在循环不稳定或休克的患者不宜使用。此外，吗啡有抑制呼吸的不良反应，对呼吸功能不全患者应慎用。

（2）静脉给药：静脉给止痛药的优点是用药量小、起效快。近年来自控静脉注射止痛泵（PCA）用于临床，患者可根据对疼痛的忍耐程度，按时按量自行调节，取得较好的止痛效果。静脉给药的品种也由原来的单纯强镇痛药改为芬太尼等麻醉药品。值得注意的是，这些药品存在抑制呼吸或恶心、呕吐等不良反应。

（3）神经阻滞和神经冷冻：开胸手术后关胸之前，将长效局麻药做切口上下肋间神经阻滞，可取得术后镇痛效果。此外，目前肋间神经冷冻止痛方法也应用于临床，其具体做法是在手术结束关胸之前，经切口肋间神经以及上下各一肋间神经进行冷冻，温度为-60℃，时间90s，冷冻后可以达到术后完全止痛效果。冷冻作用为可逆性，1个月后冷冻的神经功能完全恢复，不遗留任何后遗症。缺点是某些患者止痛效果不佳，或肋间神经损伤，感觉丧失，产生慢性神经炎。

四、胸部各种引流管的管理

胸部疾病手术后常用的引流包括胸腔内闭式引流和胸骨后纵隔引流。这些引流可以分为开放引流和闭式引流，依手术切口对引流的要求，可以接负压吸引，或水封瓶引流，促使引流液排出。

1．胸腔闭式引流　是开胸手术使用最多的一种，其作用是保持和恢复胸膜腔内的负压，引流手术后胸膜腔内渗液，重建胸膜腔内负压，促使肺尽快复张。术后对胸腔闭式引流的处理过程中，需注意以下几点：

（1）保持引流系统密闭通畅。胸腔闭式引流瓶保持在胸部水平以下80～100cm处，引流管的各接口保持密闭，并用粘膏牢靠固定。整个引流系统无打折、扭曲或嵌闭，引流管内液面随呼吸上下波动。在更换引流瓶液体时，保持无菌操作，近侧管口夹闭以防空气及管内液体回吸入胸膜腔内造成气胸与胸膜腔内污染。

（2）术后定时挤压引流管，防止凝血块阻塞引流管腔。记录胸腔引流的引流量，一般每24小时计算1次。若术后短时间内胸腔内引流液量增多，每小时超过150ml，连续2～3h，提示胸内有活跃性出血。胸腔引流管置放已2～3d，引流量＜100ml／24h；水封瓶内引流管中的液面波动很小或不动，听诊呼吸音正常，胸部X线片显示肺完全复张，提示胸膜腔内无液体或无残腔时，即可拔出引流管，伤口用凡士林敷盖加压包扎。

2．纵隔引流　经胸骨正中切口手术，术毕常在胸骨后置入有多个侧孔的前纵隔引流管，管外端由剑突下上腹壁另戳口引出接水封瓶。术中如有一侧胸膜破裂，若裂口较小可在术中修补胸膜裂口，裂口较大不能缝合时，应在该侧置常规胸腔闭式引流管。纵隔引流的观察与护理与胸腔闭式引流相同。拔除引流管的时间视引流量多少而定，如无特殊，一般术后24～48d拔除。