一、TNM定义
T-原发性肿瘤
TX 支气管肺分泌物中证实有恶性细胞，但是X线片或支气管镜未能发现癌肿，或者再治疗分期时不能确定的任何肿瘤。
T0 无原发性肿瘤的证据。
Tis 原位癌。
T1 肿瘤最大直径为3cm或＜3cm，肿瘤被肺或脏胸膜包绕，支气管镜检查肿瘤近端无侵犯叶支气管的证据＊。
T2 肿瘤最大直径＞3cm，或者任何大小的肿瘤但是已侵犯脏胸膜或向肺门扩展伴有肺不张或者阻塞性肺炎。支气管镜检查肿瘤近端必须在叶支气管内或肿瘤距隆嵴至少2cm远。任何合并肺不张或阻塞性肺炎必须少于一侧全肺。
T3 任何大小的肿瘤但直接侵犯胸壁（包括上肺沟瘤）、横膈，或纵隔胸膜或心包，而未侵犯心脏、大血管、气管、食管或椎体，或位于主支气管内的肿瘤距隆嵴2cm以内但未侵及隆嵴，或合并一侧全肺不张或阻塞性肺炎。
T4 任何大小肿瘤但已侵犯纵隔或累及心脏、大血管、气管、食管、椎体或隆嵴，或者出现恶性胸腔积液或恶性心包积液＊＊，或同侧原发性肿瘤所在肺叶内有肿瘤卫星结节。
N-受累淋巴结
N0 区域性淋巴结无转移。
N1 支气管周围淋巴结转移，和（或）同侧肺门淋巴结转移，包括肿瘤直接侵犯。
N2 同侧纵隔淋巴结和隆嵴下淋巴结转移。
N3 对侧纵隔淋巴结转移，对侧肺门淋巴结转移，同侧或对侧前斜角肌或锁骨上淋巴结转移。
M-远处转移
M0 无（已知）远处转移。
M1 有远处转移＊＊＊，特殊部位转移。
注：
＊：少见的任何大小的表浅肿瘤，侵犯限于支气管壁，近端可能扩展到主支气管，分类在T1。
＊＊：大多数肺癌合并胸腔积液因肿瘤所致，少数患者胸液细胞学检查（一次以上标本）未发现肿瘤，液体为非血性、非渗出性，在这种情况下这些检查结果和临床判断提示胸腔积液与肿瘤无关，患者应被分期为T1、T2或T3，此时积液不作为分期指标。
＊＊＊：同侧非原发性肿瘤肺叶内的孤立转移性肿瘤结节也被分为M1。
二、TNM分期分组
TNM的亚型由7个分期组成，除0期以外，其余分期均相当准确地反映了肿瘤进展阶段以及对于治疗选择和预后的价值。对于隐性癌，TxN0M0，分期并不可靠。
0期 病人患原位癌，与所有身体其他部位的分期系统一致。
ⅠA期 病人肿瘤最大直径为3cm或＜3cm，无淋巴结转移，定为T1N0M0。
ⅠB期 原发性肿瘤为T2而无转移的病人，定为T2N0M0。
ⅡA期 原发性肿瘤为T1，转移限于肺内，包括肺门和淋巴结，定为T1N1M0。
ⅡB期 包括两个亚型，病人的原发性肿瘤为T2，转移限于同侧肺内，包括肺门和淋巴结，定为T2N1M0。另一类病人的原发性肿瘤为T3，无转移，定为T3N0M0。
ⅢA期 包括4个亚型，反映肺癌同侧局限性肺外扩散。包括原发瘤为T3，转移限于同侧肺内，如肺门淋巴结，为T3N1M0。原发瘤为T1、T2或T3，转移限于同侧纵隔淋巴结或隆嵴下淋巴结，T1N2M0、T2N2M0或T3N2M0。
ⅢB期 原发瘤广泛侵犯纵隔，对侧纵隔、对侧肺门淋巴结转移，同侧或对侧前斜角肌／锁骨上区淋巴结转移。原发瘤为T4或局部淋巴结为N3但无远处转移的病人也包括在ⅢB内。
Ⅳ期 肿瘤已有远处转移，M1，如转移到脑、骨、肾上腺、对侧肺、胰腺和其他远处脏器，以及远处淋巴结转移，如腋窝淋巴结、腹腔淋巴结、腹股沟淋巴结等。有同侧非原发性肺癌所在肺叶的转移定为M1。
TNM分期
0期 原位癌
ⅠA期 T1N0M0
ⅠB期 T2N0M0
ⅡA期 T1N1M0
ⅡB期 T2N1M0
T3N0M0
ⅢA期 T3N1M0
T1N2M0
T2N2M0
T3N2M0
ⅢB期 T4N0M0
T4N1M0
T4N2M0
T1N3M0
T2N3M0
T3N3M0
T4N3M0
Ⅳ期 任何T，任何N，M1
三、说 明
1．Tx，T0，T1，T2，T3，T4
Tx：不能发现原发性肿瘤则定为Tx，痰细胞学有瘤细胞但是支气管镜或影像学未能发现肿瘤（隐匿癌）分类为Tx。如表现为浸润型的细支气管肺泡癌，影像学或支气管镜检查未能发现肿瘤或阻塞，定为Tx。
rTx：放疗后产生的放射性肺炎可能会掩盖残余肿瘤的存在，干扰了正确地评价，因此适宜进行治疗后再分类，rTx。
T0：如果已经证明存在肺癌，但是肺内未能发现肿瘤，定为T0。例如他处有转移性肺癌或者是另一个原发癌，以后证实其来自于肺癌的转移。治疗后再分类，rTx，适宜肺癌治疗后完全缓解，或者肿瘤已被完全切除，而其他地方出现复发性肺癌。
T1：①肿瘤最大直径3cm或＜3cm，被肺组织或脏胸膜包盖。②支气管镜下见肿瘤近端未侵犯叶支气管开口。
T2：①肿瘤最大直径超过3cm；或者任何大小的肿瘤。②侵犯了脏胸膜。③肿瘤最近端扩散限于叶支气管内或者距隆嵴至少2cm远。肿瘤＞3cm并有侵犯是T2病变的特点。
T3：原发性肺癌有局限性，孤立性肺外播散定为T3。任何大小的肿瘤但是直接侵犯胸壁、肺上沟瘤，或者侵犯膈肌、纵隔胸膜或心包，而未侵犯心脏、大血管、气管、食管或椎体，或者肿瘤位于主支气管内距隆嵴2cm以内但未侵犯隆嵴。
T4：少数病例胸腔积液细胞学检查，不止一次送检标本肿瘤细胞阴性，胸液为非血性，非渗出液。如果胸腔积液细胞学阴性，临床征象提示胸液与肺癌无关，那么胸液不能作为分期的指标，根据病变的特征分类为T1，T2，或T3。
2．N1，N2，N3
N1：临床上分类为N1的病变通常反映肺门淋巴结转移，限定于近端叶淋巴结，远侧至纵隔胸膜反折和右侧中间段支气管周围淋巴结。放射学上肺门影增大可以因肺门淋巴结增大和叶间淋巴结增大所致。少见的情况是支气管周围淋巴结、肺段淋巴结以及肺段下淋巴结增大也可以在普通胸部X线平片上或胸部CT上显示出来。
N2：同侧纵隔淋巴结增大（＞1cm）临床上被划分为N2。因为所有肿大的淋巴结并不全是转移性，客观地估计这些淋巴结是否为转移性，最好推荐外科手术来确定。
N3：对侧纵隔淋巴结转移，对侧肺门淋巴结转移，同侧或对侧前斜角肌或锁骨上淋巴结转移。
3．M1 M1定为肿瘤有远处脏器转移和远处淋巴结转移，胸壁壁胸膜外或膈肌的不连续肿瘤病变，以及同侧非原发性肺癌所在肺叶的肺转移性肿瘤也定为M1。
4．Ⅳ期 Ⅳ期仅包括具有远处转移的肺癌病人，有M1的病变。远处脏器转移的临床症状和体征可经影像学检查确定，而对于非小细胞肺癌患者来说，常规的脑、骨扫描费用高、效果差。腹部CT显示的肾上腺结节需经活检确定其意义。其他远处脏器转移的确定性症状和体征不需要活检来证实，其属于M1范围。正电子扫描（PET）对于临床估计肿瘤转移更为可靠，但是对于它的特殊应用指征和结果的解释一直都还处于研究之中。非原发性肺癌所在肺叶的同侧肺内转移也被划在M1，Ⅳ期。
四、局部淋巴结分类
1．淋巴结定位 为肺癌分期进行的局部淋巴结分组，主要是认识到需要在国际范围应用单独的名词系统，此处所推荐的是从过去10年来各种淋巴结定位方法中及从研究纵隔胸膜解剖和淋巴结引流方式文献中选取的最好的淋巴结分组方法。艺术家描绘纵隔淋巴结和肺内淋巴结不可能确切地描绘出气管树和它的变异，因此重要的是将绘出的定义的淋巴结站与相应解剖学上的标志联系起来。
现在的分组系统解决了纵隔淋巴结和肺内淋巴结的定义和分组问题，包括肺门，肺内淋巴结如下：解剖学标志定义所有位于纵隔胸膜返折以内的淋巴结站为N2，在纵隔胸膜返折以外、脏胸膜以内的所有淋巴结站为N1。两层胸膜返折汇合处临床上无法确定，将上叶支气管定为此交汇点最合适的标志。N1中最近的淋巴结——左和右侧第10组淋巴结定为肺门淋巴结，左和右侧第11组至14组淋巴结为肺内淋巴结，依据淋巴结部位在支气管内还是支气管之间特别设定。
为了研究不同部位淋巴结站的转移与存活期的关系，研究人员把气管下部周围淋巴结分为气管上组（4上组）和气管下组（4下组）。
确切估计局部淋巴结转移只能通过外科摘除所有的淋巴结才能确定，如果对所有可及的淋巴结未能广泛或全部摘除，则无法估计淋巴结是否转移和转移的范围。
医学文献已经肯定淋巴结转移对于存活期有重要的影响，限于支气管周围脏胸膜以内淋巴结转移（N1），远比纵隔胸膜内的淋巴结转移（N2）预后要好的多。在分期系统中可用存活百分率来表明，N0＞N1＞N2＞N3。这种一般的观察结果既可靠又准确。在N1到N2中间，特殊部位淋巴结转移与预后的关系，淋巴结的数目、受累淋巴结的水平、淋巴结内和结外病变的影响、原发性肿瘤的特点以及组织学特征与预后的关系都不完全清楚。目前统一的淋巴结定位表可以为研究肿瘤转移播散方式收集资料，并把这些资料翻译用于临床和研究的目的。
上纵隔淋巴结
①最上纵隔淋巴结
②上气管旁淋巴结
③气管前和血管后淋巴结
④下气管旁淋巴结（包括奇静脉淋巴结）
主动脉淋巴结
⑤主动脉下（主-肺动脉窗）淋巴结
⑥主动脉旁（升主动脉或膈神经）淋巴结
下纵隔淋巴结
⑦隆嵴下淋巴结
⑧食管旁（隆嵴下方）淋巴结
⑨肺韧带淋巴结
N1淋巴结
⑩肺门淋巴结
叶间淋巴结
肺叶淋巴结
段淋巴结
段下淋巴结
2．淋巴结定位定义
（1）最上纵隔淋巴结：头臂静脉（左无名静脉）上缘水平线上方的淋巴结，在此静脉上行向左侧于中线处跨过气管。
（2）上气管旁淋巴结：位于主动脉弓上缘水平线之上，第1组淋巴结下缘的下方。
（3）气管前和血管后淋巴结：气管前和血管后淋巴结可定为3A和3P，中线处的淋巴结定为单侧淋巴结。
（4）下气管旁淋巴结：右侧下气管旁淋巴结位于气管中线的右侧，在主动脉弓上缘水平线与右上叶支气管上缘横过右主支气管的连线之间，纵隔胸膜以内。左侧下气管旁淋巴结位于气管中线的左侧，在主动脉弓上缘水平线与左上叶支气管上缘横过左主支气管的连线之间，动脉导管索内侧纵隔胸膜以内。
为研究目的研究人员将下气管旁淋巴结定为4s（上组），4i（下组）。4s定为横过气管水平线与奇静脉的头侧缘线之间，4i定为4s的下缘和前描述的第4组的下缘。
（5）主动脉弓下（主-肺动脉窗）淋巴结：主动脉弓下淋巴结位于动脉导管索侧方或者主动脉或左肺动脉的外侧，或左肺动脉第1分支近侧，纵隔胸膜以内。
（6）主动脉旁（升主动脉或膈神经旁）淋巴结：位于升主动脉和主动脉弓或者无名动脉的前外侧，主动脉弓上缘横线以内。
（7）隆嵴下淋巴结：位于气管隆嵴的头侧，但并不包含下叶支气管或下叶肺动脉的肺内淋巴结。
（8）食管旁淋巴结（隆嵴下方）：位于食管壁附近、中线的左侧或右侧，不包括隆嵴下淋巴结。
（9）肺韧带淋巴结：位于肺韧带内，包括下肺静脉后壁和下部分的淋巴结。
（10）肺门淋巴结：近端肺叶淋巴结，纵隔胸膜返折的远侧和右侧中间段支气管周围的淋巴结。放射学上肺门影增大可因肺门淋巴结增大和叶间淋巴结增大所致。
（11）叶间淋巴结：叶支气管之间的淋巴结。
（12）叶淋巴结：远侧叶支气管周围的淋巴结。
（13）段淋巴结：段支气管周围的淋巴结。
（14）段下淋巴结：段下支气管周围的淋巴结。
满足所有其他手术标准，确定为N2期的患者应推荐手术，因为所有增大的淋巴结并不全是转移，CT预测纵隔淋巴结阳性率较低。未经证实的情况下，直径＞1cm的同侧淋巴结为N2。同样，外科医师开胸手术时能探及的气管前和气管后淋巴结也被分为N2。
五、肺癌分期的影像学
胸部X线平片仍是估计肺癌的主要影像学检查方法，评估支气管肺癌胸腔内范围（T）和淋巴结受累（N），胸部CT或MRI的作用大致相等，由于CT费用较低，随处可做，应用CT更为普遍。
CT预测纵隔淋巴结是否受累其可靠性较差，因为它完全依据淋巴结大小来预测是否转移，所以其敏感性和特异性都在50%～60%。较大的淋巴结更可能是转移性淋巴结，应用CT或MRI不可能鉴别正常大小的淋巴结是否转移。
确定肿瘤明显地侵犯胸壁或者侵犯纵隔结构CT或MRI的准确性差不多相等，由于MRI多维断层的能力，所以它是估计肺上沟瘤的主要选择，同时它也有助于解决胸壁或纵隔受累某些特殊问题。
肺癌有胸腔外转移（M）通常是外科禁忌证，CT评估肺癌时应当包括肝和肾上腺，以除外这些部位的转移。一般规律，约全部患者中的5%有隐性胸腔外转移，这种估计将随着疾病的分期而改变，分期早者低于5%，分期晚者高于5%。
确定脑转移MRI较CT更有效，MRI更加敏感。在评估肝转移和肾上腺转移方面，CT和MRI的作用大致相等。像在胸腔内的作用一样，MRI也可用于解决肝和肾上腺的特殊问题。核素扫描一直是确定骨转移的首选方法，它十分敏感，但特异性较差。骨扫描发现的阳性结果必须经其他影像学检查来证实。
用氟18-葡聚糖进行的正电子扫描（PET），开创了肺癌和其他恶性病变分期令人振奋的新领域，早期的报道令人鼓舞，但还需要进一步积累经验，目前PET扫描尚不能在更多的医学中心进行。
六、分期系统的使用
1．生物学因素的意义 具有相同解剖学分期和组织学分型的患者，肺癌生物学行为呈现多样性是非常明显的。从有关这种观察结果的基础研究出发，已提出数百项研究生物学影响预后因素的方案。在相同的疾病分期中，研究分子基因标志物能决定不同个体结果；生长因素和受体；病理学因素，如血管生成因子、细胞浸润因子，这些研究因存在或不存在肿瘤因素和宿主因素都报告了好的结果和坏的结果。为了将这些结果应用到临床，有必要对结果进行科学的确定和重复。未来对所有肺癌均有效的、新的治疗入路可能使分期概念变得过时，此时解剖学的分期仍继续是预后的最可靠指征，成为治疗计划的指导，也是与特殊类型组的患者交流治疗结果的方式。
2．肺癌分期指导治疗选择 分期系统对于选择治疗的指导作用，目前的分类标准以及其他的任何一种分类都不是绝对的。从传统治疗角度考虑所有ⅠA、ⅠB、ⅡA和ⅡB期的肺癌患者，外科手术是首选的治疗，这些患者生理上能够承受胸部手术，也需要将肺癌及其组织全部杀灭。选择性的ⅢA期患者也可进行外科治疗，通常需合并新辅助化疗和术后辅助治疗。所有已知的肿瘤能否完全切除是关键性也是限制性的因素。存在的争论在于若有证据表明同侧纵隔淋巴结和隆嵴下淋巴结已有转移，是否还要进行外科手术治疗。一般来说经淋巴结转移到胸腔入口的淋巴结，或有多处淋巴结站转移和淋巴结外侵犯，都提示存在隐匿性肿瘤病变，禁忌外科手术治疗。对于不能进行外科手术的ⅢA期患者，以及ⅢB期患者，T、N的分类成为治疗的指导，常常是放疗、化疗，或联合放疗与化疗。Ⅳ期患者的治疗通常是姑息性放疗或化疗。新的研究思路和评估结果取决于能够对这些患者的病变范围进行可重复性分类。
将临床估计的病变范围与外科手术估计的病变范围进行比较，临床分期的错误通常是与T和N范畴估计过低有关。因此如果确定病变范围有疑问，最好将病变分类到更高一级为宜。
3．小细胞肺癌分期 对于小细胞肺癌患者的分期，肿瘤的解剖范围是一个主要因素，它与患者取得完全反应并长期存活呈正比关系。对于小细胞肺癌以及非小细胞肺癌，连续和重复地进行TNM分期和分类是非常有用的，例如选择治疗方案，包括辅助性的外科治疗，主要取决于最初的TNM分期和分类，或者在介入治疗以后进行再治疗TNM分期和分类（rTNM）。
复习文献证实在小细胞肺癌的整个病程中，常常会出现“局限性”病变和“广泛性”病变这种前后不一致的名词，应用这样的设定可以防止一成不变地重复分期，对于目前和将来提高对肿瘤深入的研究和认识都是非常有益的。新的治疗计划决定于特殊组患者治疗的结果，这些患者最好以TNM分期和分类来描述。
4．不适宜此规则如何分期 许多因素影响着肺癌患者存活期，而设计一个适合所有肺癌患者的分期系统是不可能的。实践中，我们只能采用一个系统，它能将大多数患者划分在较为准确的类别中，但在定义中应有某种限制，假若没有这种限制，我们将陷于无望的复杂环境中，无法处理相当数量的亚型患者。
当缺乏可用的特殊分期规则来描述影响肿瘤预后因素的资料库时，TNM分期和分级必须根据逻辑或惯例来设定。根据以上这些考虑，下面对肺癌分期中常见的疑问和问题进行解释。
（1）脏胸膜或壁胸膜不连续的肿瘤灶：壁胸膜或脏胸膜上的肿瘤灶与原发肿瘤直接侵犯胸膜不相连续，应定为T4。胸壁上壁胸膜外的不连续肿瘤灶或横膈上的肿瘤灶分类为M1。
（2）膈神经受侵：临床上膈神经受侵是显而易见的，通常为原发性肿瘤局限性直接侵犯所致，这样，它提示T3病变，如果没有符合其他T4的标准，并不排除外科治疗的可能。
（3）迷走神经受侵：病变范围不能确定，测定的结果也不能应用于临床分期，不能作为肿瘤分期的指标。临床上人们一般无法察觉迷走神经受累，除非其分支喉返神经受到侵犯，任何喉返神经受累的病例，临床上很容易察觉出来。喉返神经受侵的症状常常是因为纵隔转移性淋巴结肿大所致，当然也可能是原发肿瘤直接侵犯的结果。这里特别着重强调的是：①喉返神经受累通常提示手术不能将肿瘤切除掉；②此类患者的存活期与ⅢB-T4期患者的存活期相似。由此，我们推荐将有喉返神经受累的肺癌分在T4期。
（4）大血管：肿瘤侵犯大血管分为T4，下面是大血管的定义。
主动脉
上腔静脉
下腔静脉
主肺动脉
左或右肺动脉主干的心包内部分
上或下、左或右肺静脉的心包内部分
主肺动脉或主肺静脉的更远侧分支定为T3。
从预后和治疗的观点看，合并上腔静脉综合征，食管受压和气管受压，有这些表现提示为ⅢB期，而不是ⅢA期。常规地将N2划分到这些疾病范围内，对于T4定义来说是自相矛盾的。在少见的周边型支气管肺癌，很清楚它们并不与大血管直接相连，这些结构受压症状也可以因淋巴结肿大所致，那么T和N就需根据所制定的规则来分类了。
（5）椎体受累：许多肺上沟瘤或称Pancoast瘤的患者临床上常出现椎体受侵的证据，肿瘤直接侵犯椎体提示手术不能切除，预后很差。已有报道提出，肺上沟瘤患者经过外科手术，成功地切除掉肿瘤和局部侵犯的部分椎体，其预后较期望的未能切除的患者好的多。某些外科研究题目，通常由胸外科与神经外科医师协作进行，强调切除部分椎体或全部椎体。尽管手术时发现某些患者肺癌侵犯了椎体但可以切除，可是有了椎体受侵的临床症状一般都认为不能进行外科治疗，其预后与T4大致相同。
肿瘤位于肺上沟处并且有真正的Pancoast综合征的证据，也即霍纳综合征和臂丛受累，应当划分为T4，不管椎体是否受侵。
5．同时多发原发性肺癌 同时多发的原发性肺癌应当单独分期。有最高分期的肿瘤或者更严重预后影响的肿瘤应当进入单独患者肿瘤登记以及指定的多发原发性肺癌特殊登记。编码可以扩大到包括每一例肿瘤的特点，如组织学、治疗和存活期等资料。如果同时多发原发性肺癌有着相同的预后结果和相同的分期特点，那么接受首次治疗的肿瘤应当选择进入肿瘤登记资料库。
6．细支气管肺泡癌 细支气管肺泡癌可以表现为弥漫性肺浸润，却没有支气管内阻塞性肿瘤的证据，它可以侵犯少于1个肺叶，或一个叶肺，或一叶以上肺受累，包括双侧肺受累。由于不能估计原发肿瘤，这种肺癌的表现定为Tx，双侧肺病变定为M1。
细支气管肺泡癌更常表现为孤立肺结节或孤立性肿块，它也可表现为1个叶内或多个肺叶内的多发结节。如果表现为1个以上的结节，T的分类依同样的惯例像同侧肺内转移癌一样来处理，也就是在原发性肿瘤所在的肺内有多发结节定为T4，在同侧非原发性肿瘤所在肺叶内的多发结节或者在对侧肺内多发结节定为M1。
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