胸部肿瘤放射治疗

一、食管癌

放射治疗是治疗食管癌的重要手段，目前多主张手术与术前或术后放疗相结合的综合治疗。食管瘘形成、远处淋巴结或脏器转移、严重的重要脏器疾病、恶病质等晚期患者为放疗禁忌证。但锁骨上淋巴结转移、喉返神经麻痹、纵隔炎、较深的溃疡、严重的梗阻、病变较长者（＞5cm），都不应视为绝对禁忌证，可试行姑息放疗。

1．单纯放疗　颈段与上胸段食管癌和其他不宜手术的中晚期食管癌可行单纯放疗，剂量60～70Gy／（6～7）周，每周照射10Gy，每次2Gy，每周5次。

2．术前放疗　食管中段癌或上中段癌术前放疗目的是使局部肿瘤缩小，易于切除；杀灭向外侵及食管周围组织器官的肿瘤及局部的亚临床转移灶，从而提高局部生存率，降低转移以提高生存率。术前放疗的剂量为40Gy／20次／4周为好，疗效明显而不增加并发症和手术病死率，间隔2～4周进行手术。

3．术后放疗　术后放疗常用于根治性手术后的“预防性”放疗或姑息切除术后的治疗，可改善和提高生存率。结果远比等到临床上出现复发或淋巴结转移时再放疗的结果好。

4．放射治疗的反应与并发症　放疗的并发症主要有放射性皮炎、放射性食管炎、食管穿孔、放射性肺炎、放射性脊髓炎等。放射治疗失败的原因主要是局部复发未能控制，其次是远处转移，或因放射性脊髓炎或放射性肺炎而中止治疗，因此提高放疗技术有利于提高控制率，减少复发率，改善生存率。

5．腔内放疗　部分晚期食管癌患者可采用腔内放疗，以改善症状，达到姑息效果。有时腔内和腔外照射结合使用。

二、肺　癌

放射治疗是肺癌综合治疗的常用手段之一。放疗不仅能使局部进展期不能手术的患者取得控制肿瘤的效果，而且还能解除转移部位的压迫和疼痛，延长生存期，提高手术效果，改善生存质量。在各型肺癌中，未分化癌对放射线最为敏感，鳞癌次之，腺癌和肺泡细胞癌敏感度很低。

1．单纯性放射治疗　分为根治性、姑息性放射治疗两种。放疗对多数单纯放疗患者而言，很难达到根治性目的，5年生存率仅1．2%～10%。故临床单纯放射多为姑息性，适用于肺部病灶较广泛、有大量胸腔积液或有远处转移、年迈体弱、肺功能差患者。放射治疗范围不一定包括全部病灶。可只照射产生主要症状的局部，疗程宜短，放射总量不宜过大，一般为25～40Gy／3～4周。对咯血、阻塞性肺炎、上腔静脉压迫可获得缓解。对骨转移患者，止痛效果好。对脑转移者，通过全脑照射，也有缓解症状、延长生命的作用。

2．放射与手术综合治疗

（1）术前放疗：目的为增加手术切除率。可用于：①非小细胞肺癌，术前估计瘤体巨大或ⅢA期病例，手术难以切除者。②肺上沟瘤，侵犯胸壁。③N1或N2的小细胞肺癌，虽然化疗有效，但估计范围仍较大者。剂量为30Gy／2周，放疗后1周手术。或剂量35～40Gy／（3～4）周，放疗结束后3～4周手术。

（2）术中放疗：适用于Ⅱ、Ⅲ期患者，或心功能差，不能耐受广泛根治手术者。术中放疗剂量以1次15～25Gy较为适合，但此法因需特殊设备，本身有一定缺点和并发症，故临床未普遍使用。

（3）术后放疗：手术未能全部清除肿瘤而未发现有远处转移；胸腔内淋巴结转移未能全部清除，估计有残留病灶；手术标本支气管残端有癌细胞残留。术后放疗于术后1个月左右患者全身状况恢复后开始，剂量40～50Gy／（5～6）周。

3．放疗与化疗综合治疗　主要针对小细胞肺癌，两者结合的形式以先化疗后放疗和夹心治疗（化-放-化）较常用。缓解率可达70%。放疗与化疗同时进行，较序贯进行的局部控制率为高。预防性脑照射可以明显降低小细胞肺癌脑转移的发生率（从30%降至5%），但未能延长生存期。照射剂量为30Gy／（2～3）周。

4．胸部肿瘤术后复发的放疗　肺癌和食管癌根治性手术后，或加放疗、化疗综合治疗后，仍有半数以上（甚至大部分）的病例可发生局部复发或远处转移。对这些患者进行合理积极治疗，大部分患者的症状能得到不同程度缓解，部分患者的局部肿瘤可达到不同程度的控制，少数患者有可能再次获得治愈。

5．肺癌转移灶放疗

（1）肺癌脑转移：根据病情及脑转移灶多少及部位，决定是先全脑照射、后局部加量照射，还是先局部、后全脑照射，是快速照射还是常规照射。全脑照射量自20～40Gy／（1～4）周不等。如果放疗后病情好转，全身情况良好，未查出其他脏器广泛转移，全脑照射可达40Gy以上，局部转移灶可达60Gy以上，争取获得较长的缓解期。也有先手术切除孤立转移灶后再进行全脑放疗的。

（2）肺癌骨转移：肺癌骨转移后易发生脊髓压迫症和病理骨折等严重并发症，外照射放疗仍是局部或少数几个部位骨转移灶治疗的首选手段。放疗不仅可较快缓解疼痛，并可不同程度地控制局部肿瘤，少数患者获得长期缓解。对骨转移部位放疗的剂量和次数视病情而定，对不能活动的重症患者1次8Gy或10～15Gy／（2～3）次；活动较困难者每周照射2～3次，每次4～6Gy；轻症能活动的患者按常规照射。对有希望长期缓解者，按局部进行根治性放疗照射。对广泛性骨转移癌1次6～8Gy姑息性半身或全身照射，有较快止痛效果，但胃肠和骨髓的不良反应较重。

（3）肺癌胸膜转移：肺癌胸膜转移常合并大量胸腔积液。一般先做胸腔内药物治疗（抗癌化疗药或某些生物反应调节剂），疗效不满意时可做患侧胸膜电子线弧度照射，有助于控制胸膜转移灶和胸腔积液。

（4）肺及纵隔淋巴结转移：放疗对肺内弥漫、多发性转移无能为力。未做过放疗的患者对局限的肺内病灶或对区域淋巴结仍可进行放疗。对气管或支气管内肿瘤复发，可用腔内短距离放疗。

三、浸润型胸腺瘤

浸润型胸腺瘤即使外科认为肉眼已“完整切除”，术后仍应对瘤床做根治性放疗。非浸润型胸腺瘤根治术后局部复发率低于2%，不做术后放疗，但需密切观察，一旦复发，再经手术并加放疗，仍有可能治愈。

四、纵隔恶性生殖细胞肿瘤

纵隔恶性生殖细胞肿瘤少见，其中1／3为纯精原细胞瘤，病变局限，手术完全切除后放疗35～45Gy，几乎都可达到治愈。对局部晚期精原细胞瘤尚无远处转移，可先做放疗或（加）化疗，放疗可治愈其中60%的患者。精原细胞瘤的放疗野应包括纵隔及两侧锁骨上区。

非精原细胞性生殖细胞肿瘤增长快、转移早，诊断时85%～90%的病例已有纵隔广泛侵犯或远处转移，故常以化疗开始，结合手术和放疗综合治疗。90%的非精原细胞性生殖细胞肿瘤患者血清中人体绒毛性腺激素（HCG）和（或）甲胎蛋白（AFP）呈阳性。凡AFP升高者均表示含非精原细胞成分，即使病理活检报告为纯精原细胞瘤，也应按非精原细胞性生殖细胞肿瘤治疗。故在治疗前必须做上述标志物的检测，不仅为了正确诊断，也可评价疗效。

五、放射治疗的反应与并发症

放射治疗的反应包括厌食、恶心、乏力、白细胞下降、食管炎等。一般患者都能承受，或经对症处理后很快缓解

1．食管炎　良性放射性食管炎在30Gy／15次（30Gy／15次／3个月）3周即可发生。表现为下咽痛和吞咽不适。主要是对症治疗，放射治疗可继续进行，放射结束后症状常自行消失。

2．放射性肺炎　是放疗中较为多见且危害较大的并发症。急性放射性肺炎常在放疗后期或放疗结束时出现。症状轻重不一，轻者仅有刺激性干咳、低热，用消炎、镇咳、化痰及大量维生素治疗，症状即可减轻或消失。重者可有高热、胸闷、气急等，此时应立即停止放疗，给予大剂量广谱抗生素和激素治疗。若治疗不及时，可引起急性呼吸循环衰竭以至死亡。慢性放疗性肺炎又称为放射性纤维化，常在放疗后2～3个月出现，可持续多年。症状主要是肺纤维化所致，表现为咳嗽及肺功能减退。因纤维化区域的组织弹性差，引流不畅，容易感染，且易反复发作，最后可致右心衰竭。