（一）教育目标
1.了解心脏的结构及生理知识和心血管疾病的检查方法。
2.知道冠心病、心绞痛、心肌梗死的预防及自我护理。
3.掌握风湿性心脏病的预防及自我护理方法。
（二）心血管系统解剖及生理简介
1.心脏的构造 心脏位于胸腔纵隔内，约2/3位于身体正中线左侧，1/3位于正中线右侧，心底位于第2肋骨，朝向右后上方，大部分由左心房，小部分由右心房组成；心尖一般位于第5肋间左锁骨中线内侧1～2cm处，朝向右下方，由左心室构成。心脏前方有胸骨，后方有食管、大血管和脊柱，左右两侧是肺脏，形状如同一个梨。外围有壁层心包膜与脏层心包膜形成的心包腔，腔内有少量心包液，具有润滑作用，可避免心脏搏动时造成心包膜间的摩擦。
2.心肌的血液供应 心肌的血液灌注来自冠状动脉。冠状动脉源于升主动脉根部，分为左右冠状动脉。左冠状动脉分为左前降支和左回旋支，主要供应左心室前部；右冠状动脉主要供应左心室的后部和右心室。冠状动脉的血液流经毛细血管和静脉后，主要经由冠状窦回流入右心房，而右冠状动脉的血液则主要经较细的心前静脉直接回流入右心房。另外还有一小部分冠脉血液可通过心最小静脉直接流入左、右心房和心室腔内。正常心脏冠脉侧支较细小，血流量很少。因此当冠状动脉突然阻塞时，不易很快建立侧支循环，常可导致心肌梗死。
3.心脏的传导系统 具有收缩功能的普通心肌细胞和具有产生激动和传导功能的特殊心肌细胞，组成心脏的传导系统，产生心脏的自律性、传导性、应激性和兴奋性，心脏传导系统包括窦房结、结间束、房室束、左右束支及蒲肯野纤维。窦房结内含大量起搏细胞，具有较强的自律性，控制心脏的冲动。系统的其他部分则将窦房结产生的冲动下传，使心脏有规律的收缩舒张。
4.体循环与肺循环 上下腔静脉将汇集来的“缺氧血”送回右心房，由右心室经肺动脉输送到肺进行气体交换后变为“充氧血”，经肺静脉流回左心房，再由左心室经动脉输送到全身各组织器官利用。这个由主动脉将充氧血送往全身，再由上下腔静脉收集“缺氧血”的循环路径称为体循环（大循环）。经肺动脉将“缺氧血”送到肺，进行气体交换，再由肺静脉送回左心的过程称为肺循环（小循环）。
（三）常用检查方法及治疗药物
1.实验室检查
（1）心肌酶谱检查：心肌酶谱在心肌损伤时急剧增高，为诊断急性心肌梗死的可靠指标。包括血清肌酸磷酸肌酶（CK）及其辅酶CK-MB。其正常值为：25～200U/L，在急性心肌梗死4～6小时开始升高，18～36小时达高峰，3～6天恢复正常。血清乳酸脱氢酶（LDH）及其辅酶（LDH1-LDH5，其中LDH4、LDH5一般存在于肺及骨骼肌中），当LDH1>LDH2时，则有心肌梗死的可能。血清乳酸脱氢酶正常值为：230～460U/L。
（2）血清电解质：钾、钙离子浓度与心肌收缩及心跳节律有关。正常值为：钾3.5～5.5mmol/L；钠135～145mmol/L；钙2.2.5～2.75mmol/L。
（3）血脂：高胆固醇和三酰甘油是动脉硬化的危险因素。取血前4～6小时禁食并禁服影响脂质代谢的药物，如荷尔蒙制剂，除胰岛素外的类固醇、口服避孕药等。正常值为：胆固醇<5.17mmol/L，三酰甘油<1.69mmol/L。
2.辅助检查 心血管疾病病人需做一些相应的检查。检查前，护士应向病人介绍检查的目的、注意事项、检查步骤等。
（1）心电图：是应用心电图机把心脏活动情况记录在心电图纸上，用以评估心脏的功能，帮助诊断原发性传导异常的方法。做心电图时，病人平卧、放松、正常呼吸，保持安静（因病人说话和活动均会影响心电图的记录和结果）。
（2）动态心电图（Hottle）：是通过一种随身携带的小型心电仪，连续记录病人24小时日常活动时的心电图。目的是监测心律失常，评估抗心律失常药物的疗效。方法是：在病人胸前贴上电极并连上导线，随身佩戴Hottle记录仪。嘱病人检查中勿紧张，和平时一样活动、吃饭、运动、性生活，但要避开磁场，以免影响记录。
（3）动态血压（ABPM）：动态血压监测是记录病人24小时血压间断值，动态反映病人血压波动情况的一种监测技术。方法是：于病人一侧手臂缠绕血压袖带并与记录仪连接，记录仪随身携带，注意事项同Hottle记录仪。
（4）心电图运动试验：又称平板运动试验。通过增加运动量来人为地增加心脏负荷，测定心肌耗氧量增加时冠状动脉增加供氧的能力，从而判断有无冠状动脉供血不足。方法是：通过心电图仪记录病人在履带跑步器、固定脚踏车上运动时的心电图。整个过程约30分钟，并需有医生在场。注意事项：病人于检查前3小时不要吃东西、吸烟及饮酒，可按医嘱服药。试验中医生会根据情况调整运动速度，如果病人在试验过程中感到极度疲乏、胸痛，随时可停止试验。病人检查后需休息1小时再做其他治疗。
（5）超声心动图（UCG）：检查心脏的大小、形状、结构有无异常，用以诊断心脏瓣膜有无异常，诊断心肌病、血管肿物，评估心肌梗死后的心功能，检测心包积液等。此检查无痛、安全。检查者用一探头在病人胸部移动，观察其心脏各部位，医生可根据情况让病人向左侧身，吸气后慢慢呼气，吸入药物等，吸入的药物可能会引起头晕、呼吸加快、面色潮红等症状，属正常现象，这些反应很快就会消失。
（6）心肌核素检查：评估心肌供血情况，检查心肌有无损伤，确定急性或陈旧性心肌梗死的部位及面积。是诊断冠心病常用的检查之一。此检查由专门医生操作，在核医学科进行。检查前4小时禁食，检查前一天暂停扩血管药物，禁烟酒。
（7）心脏电生理检查：评估心脏的电活动和应用抗心律失常药物的作用，用以诊断心律失常。由电生理室医生在电生理室检查。检查前6小时禁食，由静脉插入一根导管至右心，病人会感到腹股沟处发胀，若出现其他症状应及时告知医生，予以处理。当导管拔除后须加压包扎，以防出血。病人保持患侧肢体伸直4～6小时。
（8）心导管检查：：检查心脏功能，在导管室由医生操作。用特殊的心导管经股动脉或右侧肱动脉送到主动脉根部，分别插入左、右冠状动脉，注入少量造影剂。这种选择性的冠脉造影可使左、右冠状动脉及其主要分支得到清楚的显影，可发现各支动脉狭窄病变的部位并估计其程度。检查前6小时禁食，腹股沟区备皮。术前当日晨禁食，不禁药。手术时于腹股沟经股动脉穿刺，在造影剂显影X线透视下检查各支血管，病人要随医生的要求咳嗽、深吸气，以利于显影。术后拔除动脉鞘管并按压20分钟后行加压包扎，沙袋压迫6小时，同时观察伤口有无渗血、足背动脉搏动是否良好。另外，术后应多饮水以利于造影剂排出体外。
3.常用药物
（1）强心药
①地高辛：属于洋地黄类药物。增加心肌收缩力，减慢心率。过量服用可出现恶心、呕吐、食欲缺乏、视物模糊、黄视或绿视、心律失常等副作用。应立即停药及时就医。
②毛花苷C：属于洋地黄类药物，作用及副作用同地高辛。服用洋地黄类药物，应避免服用抗酸剂、泻剂，限制食物纤维的摄入，以免影响药物的吸收。每天应按时规律服药，服药前自测脉搏，当心率<60次/分钟或有心律失常时应通知医生，暂停服药，同时观察有无中毒反应。
（2）抗心绞痛药
①硝酸甘油：主要作用为松弛平滑肌，扩张血管（以扩张静脉为主），减轻心脏的前后负荷，降低心肌耗氧量，扩张冠状动脉，增加血流量。副作用为连续用药2～3周后产生耐药性；血管扩张即可引起面部皮肤发红、搏动性头痛、眼内压增高等。大剂量服用尚可引起高铁蛋白血症。
服用及保存注意事项：此药物应随身携带，避光保存，注意药物的有效期，一般有效期为6个月。硝酸甘油含化后舌下有烧灼感，同时会感到颈部发胀，有鼓动的感觉。如感觉心前区不适，应尽快将药物放入舌下，使之完全溶解。若服用5分钟不缓解，可再用一次，如连续三次，时间超过15分钟疼痛仍未缓解，应立即通知医生或呼叫救护车。为防止体位性低血压，服药后应立即坐下或躺下。用药期间尽量避免各种诱发因素。平时应用此药时应注意记录心绞痛发作的时间、部位、频次及性质。
②地尔硫
：为钙离子拮抗药。可阻断心脏和血管平滑肌细胞膜上的钙离子通道，引起心率减慢、心肌收缩力减弱、选择性的扩张冠状动脉、增加冠状动脉血流、减轻心脏前后负荷。其副作用为胸痛、乏力、心动过速或过慢、头晕、头痛、恶心、面色潮红等。
（3）抗心律失常药
①利多卡因：对各种原因导致的室早、室速等室性心律失常有效，是治疗室性心律失常的首选药。高度房室传导阻滞、严重病态窦房结综合征者禁用。副作用为头晕、嗜睡、定向障碍、惊厥等神经反应，大剂量亦可造成房室传导阻滞，病态窦房结综合征者还可出现窦房结停搏。
②阿替洛尔：可阻断β受体，降低心肌耗氧量，改善心肌缺血区供血。副作用为偶发心动过缓及消化道反应。
③阿托品：主要用于阿-斯综合征、病态窦房结综合征及心动过速者，可提高心率。青光眼、前列腺肥大者禁用。副作用为口干、瞳孔扩大、皮肤潮红、兴奋和尿潴留等。
（4）利尿药：呋塞米针剂、片剂。主要抑制髓襻升支粗段对氯离子的主动重吸收，具有较强的利尿作用。副作用为：水电解质紊乱、低钠血症等，表现为恶心、呕吐、腹胀、肌无力、心律失常等。此药亦可降低血压减轻肺水肿。若每日需口服2次，应安排在早、晚餐后各服一次，以免造成夜间排尿次数过多，影响睡眠。每日应多食果汁、香蕉等含钾高的食物，如有条件应每日监测体重，女病人每次排尿后应注意卫生，以免引起尿路感染。
（5）降压药
①硝普钠：常用于高血压危象、心力衰竭和急慢性危重病人，属强烈血管扩张药，对静脉容量血管及动脉阻力血管具有相似强度的扩张作用。副作用主要为低血压。本药品应用时应新鲜配置，避光保存和应用，溶液保留时间为4小时。
②卡托普利：为血管紧张素转化酶抑制药，对于多种类型高血压均有明显降压作用，并能改善充血性心力衰竭的心脏功能。副作用为皮疹、粒细胞减少、乏力、出汗等。为减轻体位性低血压，应嘱病人在由卧床到直立或由坐位到站立位时动作宜缓慢。另外应定时服药，勿漏服。
（6）抗凝药
①肠溶阿司匹林：小剂量阿司匹林又称巴米尔。本药主要对血小板聚集有特异的抑制作用。副作用为：刺激胃黏膜，可有恶心、心悸等症状，少数病人有皮疹、过敏，故有哮喘史病人忌用，还可引起牙龈出血、易碰伤出血、耳鸣等。服药过程中应禁酒，以免引起消化道出血。
②肝素针剂：为直接抗凝剂，对血小板的聚集、黏附和释放有抑制作用。副作用同肠溶阿司匹林。
（四）冠心病的预防及自我护理
冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病（CHD），亦称缺血性心脏病，是一种因单支或多支冠脉部分或完全阻塞引起心肌供血障碍的心脏病。
1.病因
（1）髙脂血症：血脂由高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、极低密度脂蛋白（VLDL）和乳糜微粒（CM）组成。在某些有害因素作用下，动脉血管内皮间隙增大，体积较大的LDL即可进入动脉壁并沉积于内膜下，且血中髙浓度的胆固醇能直接损害动脉内皮，使内皮细胞肿胀、脱落，从而有利于血脂通过受损的动脉内膜及在中层沉积，随着脂质对平滑肌的刺激，平滑肌细胞增生，吞噬脂质并形成斑块，最终形成粥样硬化。血中HDL有防止和对抗粥样硬化作用。
（2）高血压：血压增高与本病关系密切，有资料证明高血压病人比血压正常者患冠心病早且病变更为广泛严重。冠心病病人60%～70%有高血压，高血压病人患本病者较正常者髙4倍。高血压时，血液对动脉壁侧压增高，产生剪切力损伤内膜，使血脂容易进入动脉壁，促进脂质内膜沉积。又由于血管张力增加，动脉内膜过度伸张及弹性纤维破裂，使内膜损伤，局部血栓形成，引起内膜纤维增生及动脉粥样硬化。
（3）吸烟：吸烟对人体有害，特别是有心血管疾病的病人，吸烟将影响心血管系统，造成一系列损伤。
①血中一氧化碳含量升高，引起全身各组织器官尤其是心肌缺氧。
②儿茶酚胺分泌增多使血管收缩、心率加快、血压升高，引起动脉壁损伤。
③促进动脉粥样硬化。烟草中一些成分可致血管炎症及内膜损伤。尼古丁使HDL降低、LDL升高，还可引起血小板聚集。同时长期吸烟，还使心肌对氧的敏感性降低。患冠心病时，心肌缺氧而未发作明显的心绞痛，以致不能及早预防，使病人病情突变。
（4）肥胖：肥胖者冠心病的发病率髙，尤以体重大于标准体重35%的肥胖者明显。
①胖人多喜食高热量甜食，因此会导致血脂升高、血压升高，从而加重粥样硬化的发展。
②胖人因体重超重常会加重心脏负担，心肌随体重增加而肥厚，心脏负荷加大。同时，还会改变内分泌功能。
③体重增加后体力活动减少，妨碍冠状动脉粥样硬化者侧支循环的建立。
（5）缺乏体育锻炼：适度加强体育锻炼可减少冠心病病人发病的危险因素。
2.临床表现 主要表现为心绞痛和心急梗死。根据WHO与国际心脏病学会联合提出的冠心病分型与诊断标准，将冠心病分为以下几型。
（1）原发性心脏骤停。心绞痛分为劳累型心绞痛和自发型心绞痛，其中劳累型心绞痛又分为初发劳累型心绞痛、稳定型心绞痛和恶化型心绞痛，并将自发型心绞痛、初发劳累型心绞痛及恶化型心绞痛总称为不稳定型心绞痛。
（2）心肌梗死：可分为急性心肌梗死和陈旧性心肌梗死。
（3）缺血性心脏病心力衰竭型。
（4）缺血性心脏病心律失常型。
3.危险因素 导致冠心病的主要因素是冠状动脉粥样硬化，使血管狭窄、阻塞。其病变特征是随着动脉血管内膜脂肪物质的堆积，会进一步导致平滑肌细胞增生；其主要危险因素为高血压、高脂血症、吸烟、肥胖、缺乏体育锻炼、糖尿病等。
4.预防及自我护理
（1）降低血压和胆固醇：①定期测血压，按时服药；②限制钠盐的摄入，每人每日总摄盐量为3～5g；③戒烟，因吸烟可导致血压升高；④控制体重，减少脂肪摄入；⑤积极参加体育锻炼，放松紧张情绪。
（2）减肥：体重过重易产生高血脂，更易形成高血压和糖尿病，故控制体重是防治冠心病的重要环节。具体的做法是：①减少热量摄入；②减少脂肪和胆固醇，脂肪应控制在总热量的20%～25%；③适当减少糖类的摄入，占总热量60%～65%较好，蛋白质摄入适当，占总热量12%左右；④加强体育锻炼，不宜过度或剧烈。可进行散步、骑自行车等。
（3）控制糖尿病：学会自我控制，合理饮食，按时服用降糖药物。
（4）保持健康心理：精神状态与身体健康有关，在多变的社会中要适应环境，保持心态平衡，减少心理压力，保持愉快的情绪。
（五）心绞痛的预防及自我护理
心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。
1.病因和诱发因素 病因多为冠状动脉粥样硬化导致冠状动脉狭窄和心肌供血不足。诱发因素包括：①精神紧张，情绪激动；②过于疲劳，包括繁忙的工作，体力活动，便秘等均可使心脏负荷加重；③酗酒、高脂肪餐、饱餐使血液黏稠度升高；④某些疾病，如高血压、心律失常、低血糖、感冒等；⑤吸烟、寒冷、药物影响。
2.临床表现 典型心绞痛是突发于胸骨下部、后方或心前区压榨性、闷胀性或窒息性的疼痛，可放射至左肩、左上肢前内侧及手指，疼痛历时1～5分钟，很少大于15分钟，休息或含服硝酸甘油后1～2分钟内即可缓解。不典型心绞痛可见于上腹部、颈部、下颌、左肩胛或右前胸，疼痛可轻微或仅有胸部不适感。心绞痛发作时心电图ST段下移，T波倒置。临床特点主要有以下几方面。
（1）性质：胸部有重压感、紧缩感、烧灼感或压榨感，亦呈气短伴咽喉或气管上部紧缩感，部位较深。
（2）部位：胸骨及其附近，上腹部与咽喉间的任何部位，有时可局限于左臂与右肩，偶尔可局限于右臂或下颌部，锁骨或上部胸椎，左肩胛间或肩胛上区。
（3）时限：3～5分钟内渐消失，一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解。舌下含硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。
（4）放射：至左臂内侧、左肩、下颌，偶向右臂放射。
（5）硝酸甘油缓解作用：舌下含45秒～5分钟内即可缓解。
3.治疗 使用硝酸酯制剂，可改善冠状动脉供血，减轻心肌耗氧，同时治疗动脉粥样硬化。
（1）发作期选用较快的硝酸酯制剂；缓解期则选用硝酸酯、钙通道阻滞药、肾上腺素能β受体阻滞药及冠状动脉扩张药。
（2）重度心绞痛可行冠脉造影，PTCA术或外科治疗。
4.预防及自我护理
（1）发作期护理：①立即平卧，选择舒适体位安静休息；②指导病人随身携带有效期内的硝酸甘油，含服时勿咽口水，以免影响药物的快速吸收；③安抚病人，解除紧张情绪，必要时用镇静药；④严密观察药物疗效及副作用；⑤如口含硝酸甘油和休息仍未缓解且疼痛剧烈、大汗淋漓，疑有急性心肌梗死发生者，应立即吸氧，扩张冠状动脉的同时予以止痛药，以减轻疼痛，降低心肌耗氧。
（2）缓解期护理：①养成规律的生活习惯，避免各种诱因，注意防寒保暖，避免过悲、过喜、过度劳累，活动量根据身体情况循序渐进，以不引起不适为宜；②合理膳食，少食多餐，建议病人食高纤维、低盐、低胆固醇、易消化食物，预防便秘；③长期服用抗心绞痛药物，在从事某些易诱发症状的活动时，如进食、排便等应事先含抗心绞痛药物，预防心绞痛发生；④注意观察药物的副作用，清晨起床变换体位时动作宜慢，防止体位性低血压。
（六）心肌梗死的预防及自我护理
1.病因及诱因 心肌梗死是心肌缺血性坏死，在冠状动脉病变基础上，发生局部血栓形成，导致冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血所致。诱因同心绞痛。
2.临床表现 与梗死面积大小、部位、侧支循环的建立及个体差异有关。有些可突然起病，有的则在发病之前数日即出现乏力、胸部不适及出现不稳定心绞痛症状。心电图示ST段一过性抬高或压低、T波倒置或抬高为先兆表现。
（1）胸部疼痛：胸痛时含硝酸甘油不缓解。随着年龄的增长尤其是老年人感觉迟钝、痛阈增高，胸痛程度减轻，常出现无痛性心肌梗死。有时疼痛出现在咽喉、牙床、颈部、肩背或右肩前、右胸部，易被忽视。
（2）呼吸困难：是心肌梗死常见症状之一。如有轻度心力衰竭，反复出现夜间阵发性呼吸困难，则应警惕无痛型心绞痛的发生。
（3）胃肠道症状：常伴有恶心、呕吐、食欲缺乏、上腹痛等症状，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低、组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见，重者可发生呃逆。
（4）神经、精神症状：出现精神萎靡、意识模糊、神志不清、头痛、晕厥、偏瘫等脑供氧障碍症状。
（5）可有心率、血压的变化：心率可快可慢，血压下降，心尖部第一心音减弱，出现各种心律失常、休克、心力衰竭等症状。
（6）心肌酶谱，心电图的变化：心肌酶谱有特异性改变。心电图的特征为：ST段抬高伴弓背向上，T波倒置，出现病理性Q波等。
3.治疗 基本治疗原则在于预防心律失常性猝死，限制、缩小梗死面积，维持心功能，降低氧耗和及时处理各种并发症。
（1）一般治疗
①吸氧：目的在于提高动脉氧分压，限制梗死面积的扩大并间接起镇静止痛作用，一般予持续吸氧2～4L/min。
②迅速止痛：疼痛可扩大梗死面积，诱发三大并发症，必须即刻止痛，可予吗啡或哌替啶等药物治疗。
③严密观察心电图，注意体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的变化，发现异常及时处理。
（2）缩小梗死面积
①硝酸酯类药物：如硝酸甘油、异山梨酯等药物，此类药物可以降低心肌耗氧，减少静脉回流，减少心室容量与室壁张力，减低小动脉张力与心排量。同时，可以预防运动时冠状动脉狭窄关闭、扩张心外膜冠状动脉与偏心性狭窄冠状动脉、扩张侧支血管、扩张痉挛冠状动脉、增加心内膜下血流。
②溶栓治疗：适用于发病6小时以内的急性心肌梗死、无溶栓禁忌证者。常用的药物有尿激酶等。
③抗凝治疗：首选肝素，用药期间注意观察有无出血倾向。
（3）并发症的护理
①心律失常：据心律失常的类型选用利多卡因、阿托品、胺碘酮等药物治疗。
②心力衰竭：有条件宜行床旁血流动力学监测，但急性期病人24小时内尽量避免应用洋地黄制剂，防止心肌耗氧增加，扩大梗死面积。
③心源性休克：可适当补充血容量，凡血容量不足或中心静脉压低者可行补液治疗。常用低分子右旋糖酐或5%葡萄糖等药物。
4.预防及自我护理
（1）解除病人的恐惧感，增强其战胜疾病的信心。急性期严格卧床休息；恢复期防止过度兴奋、劳累，保持情绪稳定，注意劳逸结合。
（2）保持病室安静，环境舒适整洁，温湿度适宜。尽量减少或取消探视，以保证病人休息，避免情绪激动。
（3）向病人宣传饮食在预防心血管疾病中的作用，嘱其进食低脂肪、高维生素、清淡易消化及富含维生素的饮食。养成少食多餐，忌过饱，因饱餐后血脂升高、血液黏稠度升高、血小板黏附性升高、局部血流缓慢、血小板易于凝聚而导致血栓形成。改变不良饮食习惯，禁烟酒、咖啡、浓茶等刺激性食物，减少各种诱发因素。
（4）保持静脉通畅，严格控制滴入速度和入量，以免诱发心力衰竭或加重病情。溶栓病人应严格观察溶栓后冠状动脉再通指征及溶栓药物的作用及副作用。
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