急诊清创术

一、询问病史

首先要了解致伤原因及伤后时间。既注意到局部损伤又顾及到整体变化，特别是颅脑、脊柱外伤，弄清加速性或减速性损伤，坠落高度、抛物角度。对于估计损伤程度、病情轻重都是有重要意义的。

二、致伤的部位及伤情分类

根据致伤的部位、伤情分类，采取不同的治疗方法，如胸部损伤，应考虑到有无肋骨骨折及血气胸的存在。腹部损伤要考虑到腹腔脏器的损伤（多见于锐器伤），肝、脾破裂（多见于钝挫伤）。四肢锐器伤可伴有血管、神经和肌腱损伤。

三、镇痛与镇静

由于创伤所致的疼痛及出血，部分病人可出现虚脱甚至休克，故在清创手术前给予镇痛、镇静药物，让病人保持安静状态，使手术顺利进行是十分必要的。成年人：盐酸哌替啶50～100mg肌内注射。对于痛阈较低、创伤较重的病人，需尽快施行适当的麻醉。

四、麻醉方法

局部创伤，根据损伤部位一般采用阻滞麻醉或局麻。

五、清创方法

1．麻醉成功后，用无菌敷料覆盖伤口。术野用消毒后的液体皂和过氧化氢混合液反复刷洗3遍，并用生理盐水冲洗3遍，然后用生理盐水清洗伤口。术野区做常规皮肤消毒、铺无菌手术巾。伤口内1∶1000苯扎溴铵（新洁尔灭）浸泡5～10min。

2．探查伤口：除术前检查伤口远端肢体运动、血供、感觉外，再一次做伤口内探查，并充分止血。同时仔细探查有无致伤残留物，如玻璃、木头、砂石、铁屑等。

3．对于伤口内污染、坏死的组织，必须完全彻底地切除干净。皮下钳夹出血点，避免结扎过多造成清创后伤口感染。皮肤缝合以深入皮下组织相互加压来代替少打结。伤口较深，术中不能完全闭死的伤口，术后放置橡皮引流条，一般在24～48h拔除。

六、局部挤压伤的处理

根据致伤机制和临床体征，一旦确诊为挤压伤，就不能混同于一般体表钝挫伤来处理。

1．清洗消毒损伤部位的皮肤，清除嵌入皮肉的微型砂粒及石子。

2．在损伤部位合理切开减张引流（即根据血管、神经走行和皮肤纹理）。

3．无菌敷盖包扎伤口，抬高患肢。

4．经常观察局部的肤色变化及远端血供情况。

5．做血、尿常规检查，观察病人体温变化。

七、手指外伤的处理

1．末端指骨横断创面处理　在没有断指再植或行再植术成功希望较小的情况下，采用鱼口式残端修复术。

2．斜行指端创面处理　此种损伤常见部分指骨亦呈斜行断离。采用皮瓣移植修复创面最为理想。

3．脱帽型损伤　由于部分或整个手指软组织撕脱和损坏，可用带蒂皮瓣成形修复法治疗。

4．手指挫裂伤合并指骨骨折　此类损伤在清创时，伤口缝合针距不易过密，扎结不易过紧，以免影响血液循环。在清创过程中对错位骨折复位后采取功能位包扎一般不会再错位。在软组织修复以前，最好不采用外固定。外固定的加压会影响伤口延迟愈合和导致损伤组织的坏死。末端指骨骨折合并重度甲下淤血：由于骨折、肿胀、淤血压迫末梢神经引起的疼痛常使病人难以忍受可采用拔甲术。

八、表皮擦伤的处理

1．损伤周围皮肤消毒后，向损伤部位下做局部浸润麻醉。

2．创面清洗后，将表面污物及嵌入皮内的微型砂粒、石子彻底清除。再用生理盐水，1∶1　000苯扎溴铵（新洁尔灭）清洗创面。

3．清洗后用无菌敷料压迫止血，单层油纱布覆盖创面，敷料包扎，但不易过厚。

九、术后治疗

1．破伤风抗毒素1　500U肌注，对污染较重、伤口较深的创面及对厌氧杆菌的感染有较好的预防作用。

2．抗生素的应用，首选青霉素800万U，2／d静脉给药，或结合病人的情况合理应用。

3．创伤较重的病人，根据情况收住院治疗。

4．一般在术后第3天更换敷料，如出现感染情况，则间断拆线，在伤口一端撑开引流。