伤后感染的预防与治疗

一、疖

疖是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，红、肿、痛，直径范围不超过2cm。

1．预防　保持皮肤干净，在热天避免汗渍过多。

2．治疗

（1）初起红肿阶段：可用鱼石脂软膏。

（2）已成脓阶段：见脓点或有波动感时，停用上列各种方法，改用苯酚（石炭酸）点脓点或用针头将脓栓剔除（勿用一般的切开法），出脓后敷以呋喃西林或依沙吖啶（利凡诺）湿纱条，直至病变消退。禁忌挤压化脓病变。

（3）全身反应较重时：如恶寒发热、头痛、全身不适等，应用抗生素，常首选青霉素。

二、痈

痈为邻近的多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。

预防与治疗　加强营养，联用有效抗菌药物，必要时补液、输血，控制全身性疾病。病程早期局部热敷，可用鱼石脂软膏。若感染灶中心坏死组织多，已形成脓肿时，宜在局部浸润麻醉、氯乙烷喷射雾化冷冻或全身麻醉下，做“＋”“＋＋”形切口，直达深筋膜，提起皮瓣，清除所有坏死组织，伤口内用碘伏纱布填塞止血。术后每日换药，如创面直径超过4cm，须待肉芽组织生长良好，再植皮覆盖。唇痈禁忌手术，可外用3%过氧化氢溶液或0．1%氯己定（洗必泰）液等湿敷，夹去脓栓及分离坏死组织，切忌挤压。

三、丹　　毒

丹毒是皮内淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭所致。

1．临床表现　起病急，常有头痛、畏寒、发热、患处烧灼样痛，出现边界清、稍高出皮肤的鲜红色片状红斑，有时伴小水疱形成，手指轻压退色，松手后很快复红。随着红肿区向外蔓延，中心区肤色变暗、脱屑，转为棕黄。区域淋巴结肿大疼痛。足癣或血丝虫病感染可反复诱发下肢丹毒，重者发展成象皮腿。

2．治疗　休息，抬高患肢。局部用50%硫酸镁溶液或70%乙醇湿敷。应用大剂量青霉素，并在全身和局部症状消失后继续应用3～5d，以免丹毒复发。若有足癣、血丝虫病，宜积极治疗。还应防止接触性感染。也可口服清热解毒中药。由于很少形成脓肿，一般不需切开引流。

四、急性蜂窝织炎

急性蜂窝织炎是由皮肤或软组织损伤后感染所致，也可由局部化脓性感染灶直接扩散或经淋巴、血液传播而发生。多由溶血性链球菌和葡萄球菌感染引起。局部症状表现为红、肿、热、痛。产气杆菌引起的感染还可有捻发音，甚至出现蜂窝组织和筋膜坏死。全身症状常伴有畏寒、发热、乏力等表现。

1．预防　预防本病应平日重视皮肤清洁卫生和防止损伤。皮肤受伤后要及早处理，有某种化脓性病变更应及时治疗。婴儿和老年人的抗感染能力较低，要重视生活护理。

2．治疗　须注射抗生素，一般先用青霉素或苯唑西林，疑有肠道菌类感染时加甲硝唑。然后根据临床疗效或化验报告菌种调整用药。

一般急性蜂窝织炎的早期，可用碘伏消毒；但在病变进展期时，或是新生儿皮下坏疽、老年人皮下坏疽、颌下急性蜂窝织炎、产气性皮下蜂窝织炎等皮下蜂窝织炎时，都应及时切开引流，以缓解皮下炎症扩展和减少皮肤坏死。切开时可做多个较小的切口，用药液湿敷纱条引流。同时要改善病人的全身症状，例如：高热时行头颈部冷敷；不能正常进饮食时，输液维持体液平衡和营养；呼吸急促时给氧或辅助通气等。此外，对产气性皮下蜂窝织炎病人必须采取隔离治疗措施。

五、气性坏疽

气性坏疽是梭状芽胞杆菌属细菌引起的急性特异性软组织感染，多见于软组织严重开放性损伤。中医将其归属“疽”的范畴。本病多发生在下肢和臀部肌肉丰富部位的严重创伤后，潜伏期一般为1～4d，也有短至6h者。

1．病原菌　梭状产气荚膜杆菌感染。

2．临床表现

（1）潜伏期短，为1～5d。肌肉坏死、蜂窝织炎。

（2）剧烈疼痛，高度肿胀，皮肤发灰、苍白渐变为黑色。皮下捻发音。肌肉坏死，臭鸡蛋味。

（3）毒血症重，易在24～48h死亡。

3．诊断　应足够重视，尤其是有挤压伤史、环境气温高时更应重视。

（1）症状：局部肿胀、剧痛、捻发感。

（2）X线片示皮下积气。

（3）分泌物涂片可见粗大的阳性杆菌。

4．预防　因中毒症状重，病死率高，故需积极预防和治疗。开放性大面积损伤及止血时间过长、局部包扎过紧者应注意：

（1）彻底清创、引流、切开减张要彻底，应注意深筋膜和肌膜减张，3%过氧化氢溶液（双氧水）冲洗，外用生理盐水冲洗。

（2）早期使用大剂量青霉素，以及甲硝唑。

5．治疗

（1）彻底清创，大范围切除坏死组织，必要时截肢。

（2）青霉素：每天1　000万U以上。

（3）高压氧治疗。

（4）全身支持。

六、破　伤　风

破伤风是一种梭状芽胞杆菌感染，破伤风杆菌侵入人体伤口后，生长繁殖、产生毒素引起一种急性特异性感染。破伤风杆菌及其毒素不能侵入正常的皮肤和黏膜，故破伤风都发生在伤后。一切开放性损伤，均有发生破伤风的可能。

1．病因及病理

（1）破伤风杆菌在伤口上生长繁殖，产生痉挛毒素和溶血毒素。

（2）毒素与脊髓前角灰质突触小体和脑干神经核结合。

（3）兴奋性增高。

2．临床表现

（1）潜伏期：一般1～2周。

（3）第一期（1～2d）：咀嚼肌酸胀，口齿不清。

（3）第二期（1～4d）：张口困难，牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑面容。

（4）第三期（1～3周）：全身痉挛，角弓反张，呼吸、吞咽困难，但意识清醒。本期死亡率最高。

（5）第四期：全身痉挛消失，仍有肌强直及反射亢进，本期死亡危险减小，数周内可以治愈。

3．防治

（1）伤口处理：清除异物及坏死组织；开放污染伤口；3%过氧化氢冲洗。

（2）预防措施：破伤风抗毒素（TAT）1　500U，肌注（应做过敏试验）。

皮试法：以0．1ml TAT加等渗盐水稀释成1ml，做皮内注射，观察10～15min，如有1cm以上潮红、隆起硬结为阳性。

对TAT过敏者，可做脱敏注射，但不能完全避免过敏反应发生。脱敏注射法：以1ml 1　500UTAT加等渗盐水稀释到原浓度的1／10，分为1ml、2ml、3ml、4ml，每半小时依次皮下注射1次，每次注射后应注意观察，如无过敏反应可继续注射，反之应停止注射TAT，并立即进行抗过敏治疗。

抗生素：抑杀破伤风杆菌，但对毒素本身无效。

（3）发病后的治疗

①TAT　2万～5万U，加入5%葡萄糖液500～1　000ml静脉滴注。

②确保呼吸道通畅，维护心血管功能，解除痉挛，避免光、声刺激。

③对症治疗。

4．预后

（1）发生呼吸功能不全的病死率为30%～60%。

（2）潜伏期越短，病死率越高。

（3）经破伤风治疗后，仍需进行自动免疫。

七、蛇　咬　伤

1．临床表现　蛇咬伤分为无毒蛇咬伤和有毒蛇咬伤。

（1）神经毒：发麻，头晕，目眩，肢体运动障碍，呼吸困难。

（2）血液毒：高热、寒战、心律失常、皮肤出血、血尿、尿少、脏器衰竭。

（3）混合毒素：兼有以上两种临床表现。毒蛇咬伤：在伤处留一对深的齿痕。

2．毒蛇咬伤后急救

（1）现场：用条带绑紧近侧肢体，每20min松开2～3min。

（2）清创：3%过氧化氢水冲洗，拔出毒牙，切开排毒。可用吸乳器或拔罐法吸毒。

（3）蛇药：如备有季德胜蛇药，可以外用或可以口服，用法见说明书。

（4）用蓝笔将病灶画一圈，留观以备观察病灶是否扩大。

（5）皮试TAT后，注射TAT。

（6）注射抗蛇毒血清，应做皮试，皮试阳性者脱敏注射。

（7）全身支持治疗。

（8）保持肢体下垂。

（9）禁用中枢抑制剂、肌松剂、肾上腺素、抗凝剂。

（10）可用胰蛋白酶2　000～6　000U加注射用水10～20ml，封闭创口周围以分解毒素，阻止扩散。

（11）全身使用抗生素，防止合并感染。

八、创伤化脓性感染

创伤化脓性感染的形成决定于三大因素：病原微生物因素、人体防御功能、环境因素。

1．感染类型

（1）混合感染，伤口一般可检出2种以上细菌。

（2）二重感染，发生于抗生素应用治疗过程中的新感染。

（3）脓毒症。

2．诊断　化脓性感染一般有局部红、肿、热、痛和功能障碍，感染较重的还常有发热、头痛、全身不适等全身症状，一般可根据临床症状作出诊断。对怀疑有全身感染者，应抽血做细菌学检查。

3．预防

（1）妥善急救包扎。

（2）早期预防性使用抗生素。

（3）初期外科处理：伤后6～8h为手术处理的最佳时机。初期外科处理应彻底，包括切开、切除坏死组织、清洗、止血、引流和制动等综合措施。关键在于及时处理伤口，彻底止血、清除异物、引流通畅等。由于创伤后肌肉的损伤程度与范围往往超过深筋膜，因此常需要适当地切开皮肤和深筋膜，充分暴露伤道，完全消除深部组织的张力，保证局部血流通畅。手术时发现异物特别是非金属异物，应该予以去除。术后正确应用抗生素和及时局部换药（更换敷料）对于预防伤口感染有重要作用，并且患肢制动。

4．治疗

（1）外科治疗。所有有感染的腔隙必须切开引流，注意彻底清除坏死组织和异物，以充分引流。对已经清创但仍发生感染的伤口，需要每日局部换药（更换敷料），等待肉芽组织生长和周围炎症消退，以获得二期愈合或经植皮手术使其愈合。

（2）加强全身支持治疗。

（3）合理使用抗生素。

九、全身性外科感染

主要是指有全身的炎症反应，如出现体温、循环、呼吸明显改变的外科感染的统称。

1．病因

（1）继发于严重创伤和各种化脓性感染后，如开放性骨折合并感染、急性弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎等。

（2）静脉导管来源感染。

（3）肠源性感染。

2．全身性感染常见细菌种类

（1）革兰阴性菌：大肠杆菌，铜绿假单胞菌，变形杆菌等。

（2）革兰阳性菌：金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，肠杆菌。

（3）无芽胞厌氧菌。

（4）真菌。

3．临床表现

（1）骤起寒战，高热，体温可达40～41℃，或低温，起病急，病情重，发展迅速。

（2）头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀、面色苍白或潮红、出冷汗。

（3）神志改变。

（4）心率加快，呼吸急促或困难。

（5）肝脾可增大，严重者出现黄疸，皮下瘀斑等。

实验室检查：白细胞计数明显增高，一般可达（20～30）×109／L，或降低，出现核左移。酸中毒表现，氮质血症，溶血等。寒战发热时抽血细菌培养可能为阳性。

4．诊断　根据原发病基础上出现典型脓毒症表现，一般能做出诊断。

5．治疗　应综合治疗。处理原发疾病，抑制杀灭致病菌，全身支持治疗。

（1）处理原发感染灶：包括明确感染来源，彻底清除坏死组织和异物等。

（2）应用抗菌药物：不要等待血培养结果，可先根据原发感染灶的性质及早联合应用估计有效的两种抗生素，一定要足量。怀疑有真菌性脓毒症时，应尽量停用广谱抗生素，改用对原有感染有效的窄谱抗生素，并全身应用抗真菌药物。

（3）支持治疗：补充血容量，纠正低蛋白血症。

（4）其他：处理并发症。

十、常用手部感染引流术

（一）脓性指头炎切开引流术

1．麻醉　指神经阻滞麻醉。麻药中严禁用肾上腺素。

2．手术步骤　在指头侧面做一纵行切口，切口须距手指远端屈曲纹0．5cm处，以免损伤屈肌腱鞘。切断脓腔内纤维间隔，但勿靠指骨太近，以免损伤指屈深肌筋膜，如脓腔较大，则需做对口引流。去除坏死组织，放乳胶片引流、包扎。若指骨坏死或已有死骨形成，可做鱼口状切口，摘取死骨。如脓肿已从掌面自行穿破，亦应在指头侧面另做切口引流。一般不宜做鱼口状切口，更忌取指头掌面正中纵行切口，以免遗留疼痛性瘢痕或导致感觉障碍。

（二）化脓性腱鞘炎切开引流术

1．麻醉　指腱鞘炎可用指总神经或腕部（正中或尺）神经阻滞麻醉；小指或拇指腱鞘炎及尺、桡侧滑囊炎，可用臂丛麻醉或静脉麻醉。

2．手术步骤

（1）指腱鞘炎：在手指侧面正中做纵行切口。在各节指骨范围内分别显露腱鞘，并在病指的腱鞘远、近端各切开一小口，或置一根引流管，用抗生素溶液冲洗引流，切口起自远端指关节，止于指蹼，每于指关节部中断。一旦感染扩散至滑膜囊，则应在相应部位切开引流。

（2）小指腱鞘炎及尺侧滑囊炎：沿小鱼际桡侧，自掌横纹稍远处，至腕横韧带水平做一切口。在掌腱膜深面分离结扎切断掌浅弓。牵开切口，于第5掌指关节的近端2cm处，保护跨越尺侧滑膜囊的指总神经，将尺侧滑膜囊纵行切开。

（3）拇指腱鞘炎及桡侧滑囊炎：自指掌关节至距腕3cm处，沿大鱼际内侧缘做一弧形切口。注意保护位于切口近端支配鱼际肌的正中神经返支。

（三）指甲周围脓肿切开引流术

1．麻醉　指神经阻滞麻醉。麻药中严禁加肾上腺素。

2．手术步骤　甲沟炎未形成脓肿时，局部可用鱼石脂软膏；对单侧的皮下脓肿，可在甲沟旁切开引流；双侧皮下脓肿，则行双侧切开引流；甲根处的脓肿则行拔甲术。

（四）掌深间隙感染切开引流术

掌深间隙包括掌中间隙和鱼际间隙。掌中间隙位于手掌中央部略偏尺侧，基底为掌深弓、掌侧骨间肌和掌骨，掌面为坚韧的掌腱膜、掌部。鱼际间隙位于示指蚓状肌下。初期掌深间隙感染，可用红外线理疗。加重时应切开引流。

（1）麻醉：臂丛阻滞麻醉或静脉麻醉。

（2）手术步骤：鱼际间隙感染切口，应在掌面肿胀有波动处，不宜在虎口边缘。掌中间隙感染的切口在中指、环指的指蹼掌面，不超过掌横纹。切开后置入乳胶片引流。

（五）拔甲术

常用于指甲下脓肿及指甲周围脓肿切开引流时。

1．麻醉　指根神经阻滞麻醉。麻药中严禁加用肾上腺素。

2．手术步骤　用尖刀分离指甲与甲床之间，以直血管钳夹住指甲中部，顺水平方向抽拔，或将指甲的一侧与甲床分离，然后用直血管钳的一叶插入该侧叶下至甲根，紧紧夹住指甲，向另一侧翻转，使指甲脱离甲床。创面用凡士林纱布覆盖换药。分离甲床后，注意保护甲床，勿使其损伤，可避免新生指甲发生畸形。检查拔除的指甲是否完整，防止遗留指甲碎片，以免影响伤口愈合。