挤压综合征

挤压综合征通常指四肢或躯干肌肉丰富的部位受外部重物、重力的长时间压榨或固定体位的自压而造成的肌肉组织的缺血性坏死，出现以肢体肿胀、肌红蛋白尿及高血钾为特点的急性肾衰竭。此类损伤伤情严重，合并伤多，死亡率高。早期判断和及时正确处理对降低致残率和死亡率有重要意义。

一、诊断要点

身体躯干和（或）肢体受严重挤压，持续时间较长者即应注意挤压综合征的可能性。

1．伤后出现肢体严重肿胀，皮肤出现点状出血，红斑或大水疱，伴有感觉、运动障碍及远端动脉搏动减弱或消失，能排除血管、神经直接损伤者可判断为“筋膜间隔综合征”。

2．当低血容量被纠正，中心静脉压正常而仍然少尿或无尿，血肌酐水平明显升高时，挤压综合征的诊断基本成立。

3．血、尿肌红蛋白，血电解质及酸碱平衡的测定，对挤压综合征的诊断及病情判断有重要意义。挤压伤压力解除后12h血及尿中肌红蛋白达高峰，但当肌红蛋白造成肾小管严重梗阻时，尿中肌红蛋白可呈阴性反应。尿肌红蛋白可用滤纸盐析法定性检测。无此条件时可做尿潜血试验。若尿镜检红细胞少而尿潜血试验阳性，可取患者血1～2ml，如血清析出不呈红色，则可排除溶血，从而证明尿潜血阳性是尿中肌红蛋白所致。

4．挤压综合征常有高血钾、低血钠、低血氯、低血钙及酸中毒等代谢紊乱，其异常程度可反映病情的严重程度，应严密监测。

二、处　　理

（一）现场处理

1．尽早解除伤员受压可预防挤压综合征的发生或降低其严重程度。解除受压后应限制伤员活动，对受伤部位进行固定，伤肢不宜抬高以减少毒素吸收。伤肢不做加压包扎，尽量不用止血带以免加重局部缺血性损害。

2．伤员若需长途运送，应予静脉输液，补充血容量以防治休克；口服或静脉滴注碳酸氢钠可碱化尿液，防止肌红蛋白在肾小管的沉淀；伤肢肿胀严重者应就地早期切开减压，应将深筋膜切开；留置导尿管观察尿量；及早应用无肾毒性的有效抗生素；有开放伤口或做伤肢切开引流者应注射破伤风抗毒素；局部降温可降低组织代谢、减轻或延缓病情发展。

（二）进一步处理

1．根据病史及体征疑有挤压综合征者应了解伤后排尿量，放置导尿管并立即做血肌酐及血、尿肌红蛋白测定以助诊断。

2．休克及高血钾可直接威胁伤员生命，应早期诊断，积极处理。可用血浆及右旋糖酐补充血容量。血钾明显增高甚至出现脉缓或心律失常者应立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10～20ml，静脉滴注5%碳酸氢钠溶液200ml以减轻高血钾对心脏的毒性作用。

3．注意其他合并伤（如骨折、实质器官和空腔脏器的破裂等）的诊断，并做适当处理。

4．防治休克，严密监测血压、脉搏，放置中心静脉导管测压，记录尿量。伤后第一个24h补液量可根据受压面积和时间计算：

（1）胶体液量（血浆及右旋糖酐）＝受压面积（%）×（80～100）ml。

（2）葡萄糖液及生理盐水（3∶1），量根据受伤情况，结合当日出入量计算。

5．局部处理

（1）凡肢体肿胀明显，张力高或有水疱形成，有相应的感觉障碍，肢体远端动脉搏动减弱或消失者均应尽早施行切开减压，以减少或避免肌肉坏死，减少组织分解产物吸收入血。切口应针对肌肉丰富、肿胀严重的部位，应将受累的每个筋膜腔逐个切开，术后及时更换敷料。

（2）伤肢大部分肌肉坏死时必须彻底清除，全身中毒严重威胁伤员生命者，可行截肢。截肢平面应在逐个探明各肌群的坏死情况后确定。截肢残端一般不做一期缝合。

6．急性肾衰竭的防治

（1）密切观察记录尿量、尿比重、尿pH。每日测定血肌酐、血电解质及血气分析。

（2）每小时尿量＜30ml时，在补足血容量的基础上可用甘露醇及呋塞米进行利尿。尿pH呈酸性时应口服或静脉滴注碳酸氢钠碱化尿液，防止肌红蛋白在肾小管沉淀。

（3）出现少尿或无尿时首先排除低血容量因素。当血容量补足后仍然持续少尿或无尿、血肌酐升高者应按急性肾衰竭重点处理。在少尿或无尿期应积极维持水、电解质和酸碱平衡。须透析治疗，血液透析和腹膜透析疗效均肯定。前者效率较高，每周施行2～3次。后者简便易行，可在床旁操作，需持续进行。

（4）为维持足够的营养供给，宜采用高脂肪、高糖类、低盐、低蛋白饮食。经肠道补充营养有困难时，可通过中心静脉导管施行“静脉高营养”。

（5）加强全身、呼吸道及伤肢的护理，防止并发症。积极防治感染，选用无肾毒性的高效抗生素。