严重心律失常的治疗

严重心律失常，可降低心排血量，表现心悸、晕厥、心功能不全或突然死亡。

一、抗心律失常药物的治疗原则

应了解药物起效时间，高峰时间及不良反应；首选应对本病药效最好，不良反应最少；注意监测血药浓度；当快速与慢速心律失常同时存在时应先治疗慢速；治快速心律失常先给负荷量后给维持量；治慢速心律失常应从小剂量开始，停药时亦逐渐停药；抗心律失常药物也可引起心律失常，称为致心律失常作用，应引起重视。致心律失常药物为ⅠC类最为显著，ⅠA次之，Ⅲ类药仅部分出现，Ⅱ类及Ⅳ类极少见；注意补充电解质。

二、过缓性心律失常的治疗

（一）病因治疗

如奎尼丁、洋地黄、β受体阻滞药等药物中毒所致者，应立即停药。急性风湿性心肌炎所致者可用类固醇激素；病毒性心肌炎所致者，可用三磷腺苷、维生素C、辅酶A、肌苷等；细菌感染者可用抗生素；急性心肌梗死按心肌梗死的常规处理。

（二）对症治疗

1．阿托品　可阻断迷走神经对窦房结的抑制，解除迷走神经张力增高所致房室传导阻滞。阿托品0．5～1mg静脉推注，5min后重复。沙丁胺醇（舒喘灵）口服2．4mg，每日3次；山莨菪碱10mg，每日3次维持。

2．异丙肾上腺素　可增强心脏节律点的兴奋性，改善房室传导，防止阿－斯综合征发作，一般用1～2mg加入500ml液体中静脉滴注；1～2μg／min，使心率维持在40～60／min。24h未复发者则改用异丙肾上腺素10mg口服，6h1次。

3．糖皮质激素　酌情应用氢化可的松100～200mg或地塞米松10～20mg加入5%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，1周左右。

（三）人工起搏

临时起搏的适应证：

1．经药物治疗无效的急性心肌梗死、心脏术后电解质紊乱（高血钾）伴有Ⅱ度或高度房室传导阻滞者或完全性房室传导阻滞者。

2．急性心肌炎或心肌病、药物中毒后伴心脑综合征者。

3．用其他方法不能解决的室上性或室性心动过速而需行超速起搏抑制时。

4．有右束支传导阻滞，需安置漂浮导管者。

起搏方式及心脏起搏器的选择，理想者为满足病人代谢及循环功能需求。

三、快速心律失常的治疗

（一）房颤

心室率小于56／min为慢心室律型心房纤颤；心室率大于96／min为快心室律型心房纤颤。

1．偶发的心房纤颤患者如心室律不快又无明显临床症状者，无须特殊处理，给予适量镇静药。

2．快速型并有心力衰竭者首选毛花苷C　0．4mg加入10%葡萄糖液20ml缓慢静脉推注，必要时可重复。同时有冠心病、高血压及上述治疗不佳时可用维拉帕米（异搏定）5mg加入20ml液体中静脉推注，5～10min推完。无效可在30min后重复。如上述治疗效果不佳特别是有甲状腺功能亢进则可用普萘洛尔2～5mg加入20ml葡萄糖液中缓慢静脉推注。以上纠正后可酌情用毛花苷C、维拉帕米、胺碘酮维持。

3．如心室律＞160／min伴有血流动力学改变，则可立即同步直流电击复律，电击之前可先用洋地黄足量后再用普萘洛尔（心得安）1～3mg加入20ml葡萄糖液中静脉推注，以后再行电复律。

4．伴预激者，可用普罗帕酮（心律平）35～70mg静脉推注，无效20min后可重复，总量不超过350mg。

胺碘酮3mg／kg加入20ml葡萄糖液中慢推。

利多卡因100mg静脉推注后1～2mg／min维持。

禁用维拉帕米、毛花苷C、普萘洛尔。因为维拉帕米、毛花苷C可使旁道进一步缩短，而普萘洛尔抑制房室传导。

5．有服用洋地黄史者合并非阵发性交界性心动过速、频发室早、短暂室速，多提示洋地黄中毒。处理：立即停用洋地黄制剂，补充钾盐，静脉滴注硫酸镁、利多卡因100mg入壶后1～3mg／min，维持，无效可用苯妥英钠100mg加入10ml液体静脉推注，10min后可重复。

6．当房颤伴频发室早与合并室内差异性传导，在心电图上难以区别时，试用小剂量毛花苷C　0．2mg加入20ml葡萄糖液中缓慢静脉推注，宽大畸形波好转，多为差传，反之多为室早。

7．合并心动过缓必要时可行人工心脏起搏。

（二）阵发性室上性心动过速的治疗

1．伴有血压降低者　通过血压升高刺激颈动脉窦和主动脉弓内迷走神经从而终止心动过速的发作。去氧肾上腺素5～10mg加入20ml葡萄糖液中缓慢静脉注射。间羟胺5～10mg加入20ml葡萄糖液中缓慢静脉注射。用药期间监测血压，收缩压以不超过180mmHg（23．9kPa）为度。

2．迷走神经刺激法　颈动脉窦按压（相当甲状软骨上水平，颈动脉窦搏动明显处）先压右侧10～15s，无效时再试左侧，不可同时按压，防止脑缺血晕厥。备好阿托品、异丙肾上腺素以防意外。

（1）乏气动作：深吸气后屏住气用力做呼气动作。

（2）按压眼球：嘱患者两眼向下看在眶下靠近眼球上部先右后左，每次按压10～30s，两侧不可同时按压。

3．药物

（1）新斯的明：为副交感神经兴奋剂，1mg肌内注射或加入20ml葡萄糖液中缓慢静脉推注，哮喘者禁用。

（2）ATP：可抑制房室结，ATP　20～40mg不稀释，或加阿托品1mg在5s注完，老年人及病态窦房结综合征者禁用。无效可重复，一般连用3～4次。

（3）毛花苷C：0．2～0．4mg　20ml加入5%葡萄糖液中静脉推注。

（4）维拉帕米：5mg加入20ml　5%葡萄糖液中静脉推注，一般1mg／min的速度，无效时15min后可重复5mg，总量不超过20mg为宜。

（5）普罗帕酮：35～70mg　5min静推完，无效时15min后重复，总量不超过350mg。

（6）胺碘酮：150mg加入5%葡萄糖液20ml中慢推（10min），无效原则上不得重复，可换药。

（三）室性心动过速治疗

1．一般室速治疗　去除诱因，治疗原发病。洋地黄中毒则停用洋地黄，低钾则积极补钾，缺氧则改善通气，纠正缺氧。机械刺激如心导管所致则退出心室。

（1）利多卡因：首剂50～100mg加入5%葡萄糖液20ml中静脉缓慢注射，无效则可间隔5～10min重复一次，总量可达300mg。无效则可更换其他药，见效则以1～4mg／min的速度维持。

（2）普罗帕酮：70mg，5～10min静脉缓慢注射，无效可间隔5～10min再重复1次，总量可达350mg，无效则更换。

（3）苯妥英钠：常用于洋地黄中毒所致的室速，可用125～250mg加入5%葡萄糖液20ml中于10min内缓慢静脉滴注，严重时可隔5～10min再静脉注射100mg，一般第1小时内不超500mg，1d内不超过1　000mg，见效后改为口服维持，第2、3天每次100mg，5／d，3d后每次100mg，6h1次，直至洋地黄作用消失后停用。

对严重窦性心动过缓、明显心力衰竭、高度房室传导阻滞、低血压、粒细胞减少者禁用。

（4）胺碘酮：用法同前。本药不宜做常规应用，对心脏明显扩大，心功能差者慎用。

（5）洋地黄：由心力衰竭引起室速，又能排除洋地黄中毒，可用快速制剂，但对急性心肌损害者则慎用。

（6）同步直流电复律：室速伴明显的血流动力学障碍或药物治疗无效时，应迅速以体外同步电击复律。首次25～50W／s，无效每次增加25～50W／s。

如病人在电复律前处于清醒状态可用安定或硫喷妥钠静脉注射，使病人处于蒙眬状态，然后再电击。

2．尖端扭转型室速的治疗　清除诱因，停用引起Q－T间期延长的药物，纠正电解质紊乱。禁用负性应激药物，如奎尼丁、普鲁卡因胺等抗心律失常药物。提高基本心率，可缩短Q－T间期，使复极不均匀程度减弱。

（1）异丙肾上腺素：为最理想的药物，1mg加入10%葡萄糖液500ml内，以2μg／min的速度静脉滴注并注意心率和血压。

（2）利多卡因与异丙肾上腺素合用可能有效，剂量要小。

（3）补钾：常规进行。

（4）补镁：对洋地黄中毒引起效果较佳，可用25%硫酸镁10～20ml加入10%葡萄糖液500ml中，静脉滴注，然后给予门冬酰钾镁片口服。

（5）对发作时间较长者，可按心脏骤停处理。