上消化道大出血的治疗

呕血与黑便，伴有头晕、心悸、恶心、口渴、晕厥、面色苍白等急性周围循环衰竭征象；查血红细胞计数、血红蛋白与血细胞比容降低；大便隐血呈阳性；结合病史不难诊断。

严密观察病情，积极补充血容量，及时边检查边治疗。

一、上消化道出血的应急检查

1．一般检查

（1）大便隐血试验。

（2）血常规：出血后3～4h，血细胞比容、血红蛋白、红细胞减少。

血尿素氮测定，上消化道出血时增高，而下消化道出血时不升高。若尿素氮持续升高，提示持续性出血或液体补充不足。血红蛋白检查也是动态观察的简便有效方法。

2．插胃管观察　此可判断出血部位（食管、胃或十二指肠），病变性质及动态观察。胃管还可直接注入抗凝止血药及冷冻液以行治疗。

3．紧急胃镜检查　此已成为常用方法，出血48h以内90%以上可获得病因学诊断，同时又可行镜下止血（注射、喷洒、电凝等止血治疗）救治，镜下若发现病变渗血、喷血、血凝块附着、曲张静脉上有红色斑都应视为出血灶。

4．选择性动脉造影　可借此判断出血部位及有无活动性出血，但创伤性大、老年冠心病、高血压动脉硬化及心肾功能不全者应慎用。

二、抢救治疗

1．一般处理　让患者绝对卧床，保持安静，必要时吸氧；严密观察病情变化，如呕血与黑便情况，神志、脉搏、血压与呼吸，做中心静脉压测定。留置导尿管，监测尿量及电解质、血细胞比容、网织红细胞计数等。

2．积极补充血容量　尽快用导管针进行静脉输液，并及早输血，应保持血红蛋白不低于90～100g／L。肝硬化食管胃底静脉曲张破裂者，应输新鲜血，有休克者抗休克治疗。

3．止血措施

（1）药物止血

①去甲肾上腺素4～8mg加入200ml冰盐水中分次口服或经胃管注入，原有高血压病人禁用。

②垂体后叶素5～10U加于5%葡萄糖溶液250ml中缓慢静滴。

③H2受体拮抗剂西咪替丁0．4～0．6g加入0．9%生理盐水500ml，每日2次静脉滴注或0．4g入壶，法莫替丁20mg入壶，药效可持续24h。或雷尼替丁200mg静脉滴注药效可持续12h，2／d。以上出血停止后，可停用或改口服。

④质子泵抑制剂：奥美拉唑（洛赛克），首次80mg，静脉注射，以后40mg／12h，直到出血停止，后改口服20mg，2／d。

⑤生长抑素：250μg／h的速度持续静脉滴注，出血停止后（一般在12～24h），继续用药48～72h，以防止再次出血。

⑥凝血酶2　000U加生理盐水20ml口服，每4小时1次。

（2）对食管胃底静脉曲张破裂出血者可经口鼻腔插入三腔气囊管压迫止血。

4．手术治疗的适应证

（1）消化性溃疡患者经24～48h积极内科治疗仍不止血者；内科治疗止血后，在1～2d又大出血者；年龄超过45岁不易止血者；出血与穿孔同时发生者。

（2）食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，经内科积极治疗仍不能止血者。

（3）目前治疗可紧急采用介入放射学寻找出血部位及相应血管，并予以栓塞或止血。