支气管镜检查

支气管镜检查（bronchoscopy）是用支气管镜查看气管、支气管内的情况，有助诊断，并可同时进行治疗的一种检查方法（图3－2）。其应用已有200年历史，最初是金属制成的空心硬质镜，1964年日本池田推出了用导光玻璃纤维制成的软管镜，现已在临床广泛应用。

图3－2　支气管镜检查

【手术器械】

常用支气管内镜有两类：

1．硬质支气管镜　是金属制成的细长中空直管镜，远端为一斜面开口，边缘光滑圆钝，易插入气管而不损伤黏膜，远端一段管壁上有几个孔，有利于各支气管通气用，光源通过一个与管壁平行内管插入到达镜管远端，近端有一镜柄与远端斜坡形开口前唇在同一侧，可确定开口方向。

硬质支气管镜主要有3种：

（1）Jackson式：创始于20世纪初，国产支气管镜多仿此式。镜管两端的内径一致，管径较小，检查时进退灵活、副损伤小。

（2）Negus式：形状与Jackson式相仿，但近端内径较大，视野较广，已被普遍应用。目前这两种支气管镜都配有灯杆式或软管式冷光源，照明效果良好。

（3）配Hopkins窥镜的支气管镜：此种支气管镜与用杆状透镜光学系统制成的0°、30°、70°、90°及120°的窥镜配合使用，视野广，光亮度强，便于操作，并备有吸引和供氧通道，还可配上教学镜及照相、摄录像系统，便于临床应用及教学。

2．纤维支气管镜（fibrobronchoscope）　由导光性强并可弯曲的导光玻璃纤维束制成，由镜柄和镜体两部分构成。镜柄为操纵部分，有观察用的目镜、屈光度调节转盘、吸引及活检孔口和调节钮；镜体即导光纤维所在部分，其远端可通过操纵调节钮向上、下弯曲，有的也可左右弯曲，便于观察各支气管，副损伤小。

近年来，又一种称电子支气管镜（video bronchoscope）的软管纤维内镜已用于临床，其外形与纤维支气管镜相似，但导像系统不是采用导光纤维聚束而是电子导像，摄录像装置、监视器等与纤维内镜组装成一体，摄像头位于镜管前端，直接拍摄检查部位，检查者既可目视，也可通过监视器屏幕观察，图像非常清晰，并可与计算机系统相连，将观察图像打印或保存。

3．支气管镜钳　常用支气管异物钳及活检钳有以下几种。

（1）Jackson式异物钳：根据异物的不同，可在钳杆上配上不同钳芯，便于钳取。由于钳取时，钳头后退，操作有一定难度，已很少使用。

（2）鳄口式支气管镜钳：此种钳在张开、闭合时均不变位，钳头有不同形状以适合钳夹各种异物及钳取组织。钳杆也有粗细之分，可供不同情况使用。是目前使用最广泛的一种支气管钳。

（3）带Hopkins窥镜的异物钳：优点是接上光源后，可在直视下钳取异物。

（4）纤维支气管镜钳：纤维支气管镜有与其配套的标本钳，呈细绳状，细而长，能弯曲，钳头有各种形状，通过活检孔插入，通过目镜窥视或通过监视系统操作，适合钳取小异物和取病理活检。

【适应证】

支气管镜检查可用于诊断和治疗。

1．诊断

（1）原因不明的肺不张、肺气肿，反复发作的肺炎，久治不愈的咳喘，疑有呼吸道异物或其他疾病须查明原因。

（2）原因不明的咯血，疑有气管、支气管肿瘤，结核或支气管扩张了解病变情况，同时可行活检或涂片检查。

（3）其他如气管切开术后呼吸困难未解除或拔管困难，气管、支气管狭窄，气管食管瘘，明确病变部位。

（4）收集下呼吸道分泌物做细菌培养等检查。

（5）支气管造影术，通过支气管镜将药液导入。

2．治疗

（1）取出气管、支气管异物。

（2）吸出下呼吸道潴留的分泌物、血液，或取出干痂及假膜，通畅引流，解除阻塞。

（3）气管、支气管病变的局部治疗。如激光切除小的良性肿瘤或肉芽组织，止血或气管内滴药或涂布药物。

纤维支气管镜由于细长而软，可弯曲，更适用于检查气管、支气管及肺内病变，钳取组织行病理检查，吸出阻塞的分泌物，取除肺叶支气管的小异物等。特别是有颈椎病或下颌关节病变的患者，硬质支气管镜检查困难者，可行纤维支气管镜检查。如取较大的异物，仍须用硬质支气管镜。

【禁忌证】

以下情况暂缓手术。

1．严重心脏病及高血压。

2．近期有严重咯血。

3．上呼吸道急性炎症。

4．活动性肺结核。

5．颈椎病、张口困难及全身情况较差，不宜行硬质支气管镜检查。

【术前准备】

1．受检者的准备

（1）详细询问病史，对呼吸道异物患者要了解异物的种类、大小、形状等以便选择适当手术器械。

（2）除全身体格检查外，要特别注意口腔、牙齿、咽喉情况及有无颈椎病变等。并应做胸部X线检查，必要时做CT扫描。

（3）术前4h禁食，以免术中呕吐。

（4）酌情应用阿托品及镇静药。

（5）局麻者，术前应向受检者做详细解释，以取得其配合。

2．器械准备

（1）支气管镜。硬质支气管镜检查应按年龄大小选择适当管径的支气管镜。

（2）吸引器、氧气、开口器、光源及灯芯等，必要时准备好摄像、录像系统。

【麻醉】

1．局部麻醉　适用于成年人或年龄较大能合作的儿童。纤维支气管镜检查多采用局部麻醉，常用1%达克罗宁凝胶（胃镜胶）含服，或1%～2%丁卡因喉部喷雾、滴入，亦可经环甲膜注入，使咽、喉、气管、支气管黏膜表面麻醉。经鼻腔行纤维喉镜检查时，应行鼻腔黏膜收缩和表面麻醉。注意丁卡因总量不得超过60mg（1%丁卡因6ml），否则可引起中毒。

2．全身麻醉　目前常用静脉复合麻醉，适用于儿童，或局麻下难以完成检查、治疗的成年人。

【检查方法】

1．硬质支气管镜检查

（1）体位：受检者取仰卧垂头位，助手固定受检者头部，将头后仰并高出手术台面约15cm，使口、咽、喉基本保持在一直线上（搏－西氏位），以利检查。

（2）支气管镜插入方法

①直接插入法：适用于成人。检查者立于病人头端，右手以执钢笔姿势握持支气管镜远段，镜柄向上，左手拇指、中指在下，示指在上扶住镜管前段，将支气管镜由口腔沿舌面中部送入达下咽时见到会厌，然后以镜管远端挑起会厌，看清声门后将镜柄右转90°，使镜口斜面朝向左侧声带，待受检者吸气时顺势将镜管通过开放的声门送入气管。

②经直接喉镜送入法：适用于儿童。由于小儿用支气管镜细，视野小，从镜管内不易窥见声门。因此，先用直接喉镜暴露声门，待吸气声门开放时，再将支气管镜经声门裂插入气管内。支气管镜经过声门时斜口面向左，以减少阻力及避免声带损伤。

（3）支气管镜检查所见：支气管镜进声门后，镜柄转向前，使支气管镜保持在气管轴线上，可看到气管腔及各壁，达气管末端，可见纵形的隆嵴，是左、右支气管的分叉处。

检查右支气管时，将受检者头略向左偏，支气管镜向右旋转90°，即镜柄向右的位置。支气管便于支气管镜经隆嵴右侧坡面进入右主支气管。距隆嵴约1cm，在前、外侧壁相当于时钟2～4点处可见右肺上叶支气管开口，此开口与右主支气管几乎成90°角，须将镜柄向左约180°转使镜管斜口向右，才易看清。镜管继续向下插入距右肺上叶开口1～1．5cm，气管前壁相当于时针11～1点处，有一横嵴（横膈），其前上为半圆形右肺中叶支气管开口，后下为右肺下叶支气管开口。小儿气管镜一般不能再向下插入，成人如用直径7mm细长支气管镜可进入右肺下叶支气管，见其各肺段支气管开口。

右侧检查完毕后，将镜远端徐徐退至隆嵴处，助手将受检者头向右转，因左主支气管较右侧细，与气管纵轴所成角度较大，故不如右侧易插入，须看清左主支气管口后，再将支气管镜送入左主支气管。自隆嵴向下约5cm处，相当于时钟8～2点部位，可见一斜嵴（斜隔），其前上方为左肺上叶支气管开口，后方为左肺下叶支气管开口，成人如用直径7mm细支气管镜向下可见下叶支气管分出的各段支气管开口。

2．纤维支气管镜检查

（1）体位：一般采取仰卧位，也有取坐位者。

（2）检查方法：仰卧位时，检查者站在受检者头端，左手握持镜体的操纵部，右手握持镜体远端，通过目镜或监视屏幕观察。可经鼻或口腔送入纤维支气管镜，待患者吸气，声门开放时，进入气管、支气管。检查所见与硬质支气管镜相同。但由于镜管较细，可插入较深、较细的支气管腔内进行检查。此外，由于纤维支气管镜的末端可以弯曲，对硬质支气管镜不易窥及的部位，如右肺上叶支气管开口，能较容易看到。如取坐位，由于检查者与受检者相对而坐，所见方位与卧位时相反。

【注意事项】

1．为使手术顺利进行，术前须做好充分准备，详细了解病情，备好各种器械及气管切开手术包。术中密切观察全身情况，全麻者应有心电监护及氧分压监护，发生意外及时抢救。

2．硬质支气管镜检查，尤其用直接喉镜引入时，应注意保护切牙，以防损伤及脱落。

3．检查时术者动作应轻巧，支气管镜应顺管腔送入。异物钳夹持异物或活检钳钳取组织后，如退出钳子受阻碍，应避免用力牵拉，以免损伤管壁造成出血，或管壁穿破而发生皮下气肿，甚至发生纵隔气肿或气胸等并发症。

4．术后应注意呼吸，尤其是全麻后的患儿，术后仍有窒息可能，因此，必须完全清醒后才能出手术室。选用适当管径的支气管镜，尽量缩短操作时间，可避免并发喉水肿。

5．局麻下检查时，麻醉药不可过量；但麻醉不充分时，可能引起喉痉挛，应及时给氧，必要时退出检查镜。

6．纤维支气管镜的玻璃导光纤维易折断损坏，使用时应仔细，用后注意清理、消毒，妥善保养。不宜用于取较大的异物。