肛门直肠脱垂

中医有关肛门直肠脱垂症记载很多，如《医学入门》中载有“脱肛全是气下陷”。

【病因病机】

肛门直肠脱垂，俗称脱肛，是肛门和直肠或黏膜因某种原因失去支持遂向下移位。脱出肛外的叫外脱垂；脱垂部分仍在肛管内，外面不能看见的叫内脱垂。依照脱出程度可分为三级。

第1级：仅是肛管或直肠的黏膜与肌层分离，向下移位。若仅是肛管皮肤脱出的叫作脱肛，或叫肛管黏膜脱出；若只是直肠黏膜脱出的叫作直肠脱垂，或叫直肠黏膜脱出。

第2级：是指肛门直肠各层全部向下移位，有时上部直肠可脱入到直肠壶腹，叫直肠套叠。

第3级：是盆结肠向下移位，叫作盆结肠套叠，可脱出肛门外很长，甚至可达30cm以上。

中医学认为，由于气虚（中气下陷），以至升提无力而形成直肠脱出。现代医学则认为是由于解剖上发育缺陷，如骶骨弯曲度小，直肠失去其有效的支持，或直肠前陷凹腹膜反折处过低，当腹腔内压力增高时，均可使直肠被直接向下推移。另外，由于支持直肠的组织软弱，如坐骨直肠窝脂肪被吸收，失去支持直肠的作用；也可因为神经系统疾病引起提肛门肌及括约肌松弛或瘫痪；或由于腹腔内压力经常增高，促使直肠向外脱出。最常见的肛管黏膜脱出，则多由于较大的内痔反复脱出，使黏膜与肌层间组织松脱，与内痔一并脱出。

【临床表现】

初起大便时有黏膜自肛门脱出，便后自然缩回。这是因为直肠环还有紧张力的关系，以后由于反复脱出，直肠环渐渐松弛，脱出的黏膜则不能自然复回，必须用手推回肛内，并常有少许黏液由肛门流出。如果长久反复脱出，在打喷嚏、咳嗽、行走稍久时，均可脱出。这是因为直肠环过于松弛。因为黏膜常受刺激而糜烂，所以大便有时有少量出血。常自觉肛门部坠胀、酸痛。内脱垂一般坠胀较明显，常自觉大便未排净常有血和黏液排出。

【诊断】

第1级脱垂：大便后可见黏膜脱出，便后自然缩回。在脱出时可见红色环形肿物，长数厘米，自肛管中央向周围有放射状纵沟。指诊可摸出两层折叠黏膜，没有弹性（不同于内痔）；在突出黏膜外侧与肛管之间，可摸到一沟，即直肠脱垂或称直肠内黏膜脱出（图7－1）。如无此沟就证明是肛管黏膜也随着脱下。如果黏膜未脱出肛外，指诊时在直肠上部可摸到折叠的黏膜，质柔软，上下可移动。用窥肛器检查可见直肠黏膜折叠，有时也可能有部分黏膜脱出。

第2、3级脱垂：是直肠及盆结肠各层完全脱出肛外，脱出部分如螺旋形环状皱襞，且较第1级长，有时可达30cm以上。有时稍微弯腰、略一用劲即可脱出。如未脱出肛外，在直肠内可摸到脱出部分为一硬块，光滑、活动；手指可摸到脱下部分与肠壁之间有一环状沟；用窥肛器检查可见脱出部分塞满肠腔，黏膜充血（图7－2）。

【治疗】

1．简易疗法　调理大便如内服补中益气汤。

2．直肠黏膜内脱垂治疗

图7－1　直肠脱垂（肛管中央有向外放射状纵沟）

图7－2　第2级直肠脱垂

（1）弯头负压吸力式套扎枪配合小针刀治疗：①小针刀治疗：采用斜面小针刀和钩状小针刀，从肛门外，点状皮肤针眼分次刺入肛门内括约肌和外括约肌皮下层。将内括约肌和外括约肌皮下层闭合性切断。②弯头负压吸力式套扎枪治疗：用圆头缺口电池灯肛门镜，分4次分别插入肛门直肠腔使脱垂黏膜层突入缺口肛门镜中，再用弯头套扎枪于截石位3点、6点、9点和12点钟位分别套扎，直肠（腔内）黏膜层的4个部位。先将3点钟位的松弛黏膜，用胶圈套扎，并于被胶圈套扎上方的黏膜层内注消痔灵液1ml以隆起为度。此后，依次分别套扎6点、9点和12点钟位松弛的黏膜层（图7－3）。

（2）多点单纯结扎配合小针刀治疗：取截石位，局麻或腰俞麻醉、扩肛后于两叶肛门镜直视下，从齿线上至直肠壶腹，用直角血管钳夹住，并提起直肠前壁松弛的黏膜，包括黏膜下层波及肌层。每点仅钳夹1cm2。用粗丝线于基底部单纯结扎，由近至远行呈点状结扎，每点之间应留0．3～0．5cm黏膜桥，并避免在同一水平结扎，使结扎点纵横交错，呈均匀分布的网状结节。直肠全周黏膜内脱垂，则在直肠前与后壁及侧壁用同法处理；若合并内痔、息肉或直肠前凸也采取同法处理，但直肠前凸要以前突凹陷消失为准进行多点单纯结扎，以加强直肠前壁支撑。配合小针刀治疗：于肛管腔将肛管后侧栉膜带切断，再于后尾骨尖至肛缘肛外皮肤中点旁开1cm为进针点，潜行刺入小针刀，深达肛门白线，即肛门内外括约肌的分界线，下端外括约肌皮下部用小针刀闭合切断，再用小针刀将上端内括约肌潜行闭合性纵行切开1～1．5cm，使肛管松解，术毕肛内外置干纱布（图7－4）。

图7－3　直肠黏膜内脱垂套扎枪治疗
1－套扎胶圈上，注入消痔灵；2－胶圈套扎；3－齿线；4－肌间沟

图7－4　直肠黏膜内脱垂多点单纯结扎与小针刀治疗
1－多点结扎黏膜层；2－齿线；3－肛门；4－内括约肌；5－小针刀；6－肌间沟；7－阴道；8－前凸；9－直肠

3．双位注射配合小钩针点状缩肛术治疗肛门直肠脱垂　肛门直肠脱垂治疗方法较多，但老年患者体弱多病，不愿接受手术治疗，因此，宜采用双位注射，配合小钩针点状缩肛术治疗。

（1）肛管镜下注射法：用肛门镜较高位插入才有利于向松弛黏膜上方注射药物。用碘伏消毒，取20ml注射器抽0．5%普鲁卡因与消痔灵液1∶1。用心内注射器的长针头在3、6、9点钟位置及齿线上，最好选择在脱垂起始部，即直肠乙状结肠交界处的尖端，直肠中下段末端，于第3个直肠瓣为标界，每点注入6ml。呈扇状注射，即针头向上注射再往回吸（没回血），边退针，边注射药液至齿线止。注射总量3处共18ml。每点间隔相距1．5cm。注射后，以上3个点位置呈纵行分布于肠腔中，以注射在黏膜下层为准，勿注入过浅（黏膜层），也勿注入过深（波及直肠肛管壁的肌层），以黏膜层充盈隆起，毛细血管清晰可见为度。

（2）肛管与直肠间隙注射法：将肛周皮肤消毒，分别于截石位3点和9点钟位，肛缘外1．5cm，选用腰麻针头接20ml针管，抽鱼肝油酸钠注射液15～20ml或1∶1的消痔灵液。将左手示指伸入肛管直肠腔，先触摸内外括约肌分界的肌间沟。其上为内括约肌，两侧为坐骨结节，即找到坐骨直肠窝。如为脱肛，则各注入5ml至两侧的坐骨直肠间隙。如为直肠脱垂，则将药注入两侧骨盆直肠窝，（也叫骨盆直肠间隙）第2个针头刺空感，一般在提肛肌与盆肌膜之间（图7－5）。刺入并穿过提肛肌才可进入骨盆直肠窝。其针头类似刺入橡皮感觉后，再有刺空感。

4．小钩针点状缩肛术　消毒，取尾骨尖与肛门缘之间的皮肤行点状局麻，右手持钩状小针，从局麻针眼刺入，在左手示指伸入肛内辅助，将肛周外括约肌皮下部向尾骨方向推移，找到条状肌束，然后右手用钩状小钩针从针眼钩出肌束。最后再用细羊肠线做2次结扎紧缩。紧缩程度以示，中指可插入肛管，并有紧缩感为度。最后仍从原针眼处将扎紧的外括约肌皮下部推入原位针眼，用乙醇纱布块压迫即可（图7－6）。

【注意事项】

（1）不要将药注入括约肌中；回吸无回血再注入药，以免注入血管中。

（2）肛管与直肠间隙勿注入过深或过浅，必须在左手示指肛管直肠腔内导引下，左手示指与右手持腰麻针或心内注射长针头，两者与相离肛管或直肠壁有一定距离，又可触及针尖，以相距0．5～1cm为宜。每处注药5～6ml。

图7－5　肛门直肠脱垂注射疗法

图7－6　点状缩肛术

（3）骨盆直肠窝，注射部位一定要准确。针刺通过肛提肌，一定要体验出通过类似肌性橡皮针感后针头有至明显落空感，回抽无回血再注射药。然后，再伸入示指按摩注射间隙，以避免药物过于集中。

（4）黏膜下层镜下注药时，针尖勿穿破肛管直肠腔，以免引起感染或内瘘。勿注入括约肌中，尤其不可注入肛门直肠环内。

（5）肛管和直肠窝分别注射，位置要确切，针刺要有明显的刺空感，针尖上下有一定移动度，没阻力，回吸没回血才可缓慢、定向注入药物。

【术后处理】

手术后俯卧（或侧卧），臀部垫高10～20cm，给流质或半流质食物3～5d，并给鸦片酊0．5ml口服，每日2～3次，以防排泄大便。治疗后第3天在排泄大便之前用盐水洗肠，或服五仁润肠丸等，保持大便稀软。如排便后黏膜脱出须立即送回，否则时间长久，注射局部组织已粘连固定，即不易送回。术后经常练习收肛活动（有意识地收缩肛门）。1周后下地活动，但大便仍应保持稀软。脱垂从此即不会再出现。

【点评】

（1）直肠脱垂的起始部在直肠与乙状结肠交界部，脱垂首先发生在黏膜松弛处，形成内脱垂性肠管上尖端脱套，远端直肠腔中进入直肠中下段，最后才经肛门脱出。因此，采用多点位黏膜下层注射硬化剂造成无菌粘连（悬吊）固定法。但勿注入直肠肌肉层，其针头似刺入橡皮感则回退。

（2）盆底肌群和肛管松弛，失去支持作用和承托作用，排便腹压增高时，尤其在原有直肠黏膜内脱垂的基础上，可迫使全直肠和黏膜层组织外脱出。肛管和直肠间隙注入消痔灵等可起粘连、固定、承托作用，使肛管、直肠与周围组织粘连固定，恢复生理状态。

（3）由于单纯双位注射法不能使已松弛的肛门缩小到理想程度，所以采用钩状小钩针将外括约肌皮环钩出至肛外，用羊肠线结扎紧缩再送回肛内。羊肠线为异体蛋白，易与肌组织粘连、纤维化，起到缩肛及固定双重作用。