肛门直肠瘘术后复发

肛门直肠瘘，是由于肛门直肠脓肿破溃而形成的。手术治疗后复发多为见高位、低位的复杂肛瘘。

【病因】

1．术前误诊　肛瘘虽然是局部病变，但与全身疾病有关系，故不能忽视全身情况，如伴有肺结核，应考虑是否为结核性肛瘘；如骶尾部囊肿或畸胎瘤，有破溃史引起的肛门直肠瘘；如肛门直肠癌引起肛瘘，以及直肠阴道瘘、会阴尿道瘘等误诊为肛门直肠瘘，治疗时只是按一般肛瘘手术或方法处理。

2．术前分类不清　因术前未对肛瘘进行正确的分类，未确定瘘管的深度，内外口的部位与数量，以及病变范围与肛门直肠环的关系，如盲目手术可造成手术失败，因为未将瘘管全部切开或遗留瘘管。

3．未找到真正内口　肛瘘内口，是肛瘘发生的主要病灶。手术中应准确找到内口的数量、部位，要防止因探查造成假道或假内口而致手术失败。如果未找到可信的内口而盲目手术，虽然肛瘘切开暂时会愈合，但肛瘘感染没有去除，仍难免复发。正确判定内口的位置是手术成败的关键，因此，寻找内口首先应仔细探查瘘管走行，除触诊外，应循瘘管弯曲度轻柔地探查，勿用力过猛。探针需多次弯成顺瘘管走行，探针能无阻力通过。肛指检查内口往往呈凹陷的硬结，这可能是内口部位，但探针往往需往上往前稍深入些，即从内口窝的顶上后端探出，勿在内口的中部或下部探出，以防遗留内口窝上部的死腔隙而复发。术前用肛门镜检查内口，可发现、了解齿线附近肛窦及其邻近区组织有无充血、水肿、隆突、起凹、陷窝、糜烂及溢脓的孔隙、配合肛瘘外口探针进入瘘管中，顺其弯度检查清楚。尤其是复杂肛瘘管道往往纵横交错，支管丛生，因此边探边切开前管壁，使探针顺肛瘘的后壁弯曲走行自然探查，较易找到真正内口。因此有时需用多根探针分别通过多个瘘管才能找到共同的内口。有的内口通向肛内，或为多发内口，或仅一个内口而为多发外口，因此探查弯曲瘘管须分别切开弯曲的肛瘘前管壁，才使探针顺利探行，不存留残余、盲端或腔隙。对敞切开的肛瘘支管壁仍需用刮匙、小针刀搔刮，发现有发黑的坏死点均要用探针再次探查，以防遗留下层支瘘管。对通过顺利的内口，也要将内口周围或感染的肛隐窝、肛门腺剪开、敝开瘘管，充分扩创、搔刮。切开、清除炎性腐败组织，以防遗留死腔。

4．瘘管清除不彻底　肛瘘支瘘管或窦道清除不彻底，尤其是复杂肛瘘，管道多弯曲，且伴有支瘘或死腔，一旦遗留必将会复发。因此术中用多个探针均需一一切开，搔刮，利于通畅引流。不宜过多切除管壁，损伤肛管，以防术后肛门溢液，延长愈合时间。

5．肛瘘挂线位置不对　没有弄清内口位置与肛瘘走向的关系即挂线，使挂线不在内口的顶端或瘘管的上端，以至未真正勒割开内口及肛瘘，造成病灶清除不彻底，引流不充分。

6．引流不畅　虽然诊断明确，手术操作严谨，内口寻找正确，但忽视术后创口处理，如上皮组织内翻、内陷，造成对边粘连假愈合，也可引起肛瘘复发。因肛门直肠周围肌肉纵横交错，解剖复杂，术后创面清洁不彻底，引流不通畅。肉芽组织只有平行生长才能被上皮覆盖，过低或过高，如没有处理，上皮组织不能顺利生长也影响愈合。因此，换药时要剪修过高的肉芽组织，或引流低凹的肉芽伤口，使肉芽组织从伤口最底部往上生长，当肉芽组织与两边的皮肤平行时，两边的上皮组织才会生长，覆盖其上而愈合。术中要仔细检查瘘管与肛门直肠环和括约肌的关系，决定一期或二期手术，或是否用挂线疗法。特别注意不能切断肛管直肠环或耻骨直肠肌，以免发生肛门失禁。术后保持伤口引流，中药换药处理。伤口每隔数日须做直肠指检，扩张肛管，避免形成瘢痕性狭窄。

7．正确处理内口及原发病灶　肛腺感染是肛瘘形成的主要原因，因此，正确处理内口，彻底清除感染肛窦、肛门腺及其导管，是手术成败及防止复发的关键。借助钩针、小弯刀，必要时借助肛镜、指诊、染色和造影等，均可正确地寻找肛瘘内口。切开内口后，充分扩创、搔刮周围坏死组织，彻底清除感染的肛隐窝、肛门导管和肛门腺；彻底清除支管和死腔窦道内的感染物质，保证创口引流通畅和清洁。术后创口和支瘘管内滞留粪便等感染物质，如引流不畅，可剪开创口、支瘘管愈合延迟。在支瘘管或窦腔内挂入橡皮筋，应使橡皮筋松弛，才可持续发挥引流作用，使支管及窦腔彻底引流。换药时牵拉转动橡皮筋，并用过氧化氢液冲洗，促使创面及支管内清洁。主瘘管挂线须扎紧。伤口对拢粘连需全部剖开管道，应视病情而定。引流线不需扎紧，拆除时间视病情而定，一般当主瘘管伤口闭合可予拆除支瘘管引流线。

【治疗】

综合上述7条，肛门直肠瘘术后复发虽然由多种因素引起，但只要术前正确诊断，术中按不同类型瘘管选择合适的手术，找到真正内口，敞开所有肛瘘管，注意术后换药，做到引流通畅，修整伤口，术后肛瘘复发是可以避免的。