多发性骨与关节损伤

多发性骨与关节损伤的定义并不太明确，原指除手、足小骨骨折外，有2处以上的大骨骨折为多发骨折。蔡汝宾等从临床角度将人体分为24个部位：头面、胸、骨盆、脊柱各为一个部位，其他如肩（包括锁骨及肩胛骨在内）、肱骨干、肘、尺桡骨、腕手部、髋、股骨干、膝、胫腓骨以及踝足部等皆为双侧，每一侧作为一个独立部位。凡2个或者2个以上部位发生骨折或脱位者，均称为多发性骨与关节损伤。同一部位内的多处骨折脱位如多根肋骨骨折、耻骨骨折、坐骨骨折等，或由于同一外力机制造成的损伤如孟氏骨折（Monteggia骨折）、盖氏骨折（Galeazzi骨折）等，均按单一损伤计算。对脑、肺、腹腔脏器、神经、血管等其他系统损伤，均列为合并伤。

按骨折部位，可将多发性骨折分为3类：即①脊柱、骨盆骨折加下肢骨折；②同一肢体的多发性骨折；③不同肢体的多发性骨折。

多发性骨与关节损伤的特点是有严重的创伤史，伤情复杂而严重。休克、脂肪栓塞、开放性骨折和合并伤等发生率较高，并发症如急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多脏器功能衰竭（MODS）多见，需要早期准确的诊断与合理的处理，以减少多发性骨与关节损伤患者的致残率与病死率。

【影像学检查目的与方案】

对于多发性骨关节损伤的诊断，影像学检查首先要协助确定有无全身和局部合并伤，如颅脑、脊髓、胸腹部等脏器的损伤及其范围和程度等，其次才是骨关节损伤。在伤情稍稳定的情况下可对伤肢和全身做较为详细的检查，为避免漏诊，可按以下要点行影像检查：

1．交通伤、高空坠落伤等高能量损伤，应拍X线胸片和骨盆片。

2．头部损伤伴神志障碍者行头颅CT扫描并拍摄颈椎片。

3．对疑有腹腔脏器损伤者行腹部CT扫描。

4．对怀疑脊柱损伤者拍摄相应节段脊柱的正侧位X线片，还可行CT检查显示骨折块的移位和脊髓受压等情况，以及行MRI检查显示脊髓损伤的部位和程度。

5．对于骨干骨折摄片时应至少包括1个可能涉及的关节，最好包括患部上下2个关节。

6．对肋骨骨折的患者应警惕胸腹脏器损伤的可能，及时地进行X线检查以及胸、腹CT扫描。现在已有全身扫描拍片的X线机，CT和MRI也可做全身扫描。对受伤情况不明、受伤部位不清楚且神志不清的严重创伤者可行全身成像检查以了解全身骨关节损伤和其他脏器合并伤的情况，以利于临床医生迅速判定伤情和做出治疗决策。

【影像诊断】

多发性骨与关节损伤的特点是累及多个部位，对各个具体部位创伤的影像诊断并无特殊，可参见后续各节内容。

【治疗原则】

抢救生命，保存肢体，有效地处理开放性创伤和骨折。

【治疗方案】

当患者出现并发症和合并伤并威胁生命时，抢救生命是首要的，但对于生命体征相对稳定的患者，早期对骨折行手术内固定，有利于防止严重并发症及器官功能衰竭，降低病死率，并为后期功能恢复创造条件。

1．手术时机 对多发性骨关节损伤生命体征不稳定患者，应积极进行复苏及抗休克治疗，一旦生命体征稳定，立即行骨折内固定。合并脏器损伤而需手术者，可先处理脏器损伤，并在同一麻醉下完成主要骨骼骨折的手术处理。如为开放性骨折，亦可考虑分组同时进行手术。总之，应争取在24h内对主要骨骼施行手术内固定，对于患者的全身处理、护理及功能恢复均有利。

2．关节内骨折的处理 有治疗条件者骨折尽可能达到解剖复位和牢固内固定，以利于早期恢复关节功能。关节内固定时，应同时早期修复损伤的韧带结构，以免日后发生关节不稳定。

3．严重开放性骨折的处理 详见第1章第一节内容。

4．复杂病例的处理

（1）同一肢体多发性骨折、脱位：在条件允许的情况下，应适当放宽内固定指征。当对其中一个部位或两个部位施行内固定后，常可以使矛盾简化，得以早期功能活动，获得较好疗效。

（2）双侧股骨骨折：非手术治疗，适用于儿童及无条件做内固定者，进行双下肢牵引；手术治疗，适用于成人特别是老年人，选择不稳定的一侧或者易于内固定的一侧施行手术内固定，或分期施行双侧内固定。

（3）股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折：主要为手术开放复位和内固定。对股骨颈骨折可根据情况采用带血管骨移植或带肌蒂骨移植。

（4）截瘫并下肢骨干骨折：常规行早期下肢骨折开放复位内固定，以便于护理和治疗、预防并发症和保证骨折复位。不适宜牵引治疗、石膏和夹板外固定。

【预后与随访】

多发性骨与关节损伤的预后与患者的一般情况、有无并发症、救治时间、有无正确的治疗原则等密切相关。经一系列的救治，患者进入了康复治疗阶段后，应长期随访多发性骨与关节损伤患者。从术后1周开始，术后1周、2周、3周、6周分别复查X线平片，了解内固定及骨折愈合情况。6个月，12个月各复查1次，复查时应注意患肢是否肿胀、畸形，有无骨与关节功能障碍。