寰枢椎脱位（半脱位）

寰枢关节是脊柱诸关节中旋转活动范围最大、稳定性相对薄弱的关节，在外力作用下引起的骨或韧带断裂，都可能引起寰枢关节脱位。寰枢关节脱位包括：寰椎前脱位、寰椎后脱位和寰枢椎旋转性半脱位。当寰椎横韧带断裂，横韧带失去限制齿突后移的作用，会出现寰椎前脱位。而寰椎侧块关节囊韧带、翼状韧带在限制寰枢关节轴向旋转、对侧屈曲中起着重要作用，当这两个韧带损伤断裂可导致寰枢关节旋转性半脱位。当寰椎前弓骨折失去对齿突的约束会出现寰椎后脱位。齿突骨折，寰椎可前脱位，也可后脱位。临床上寰枢关节脱位可仅仅表现为颈痛而无脊髓损伤症状，也可有严重的脊髓损伤导致四肢瘫痪，而寰枢关节旋转性半脱位较少出现脊髓损伤，常仅表现为斜颈。

【影像学检查的目的和方案】

1．影像学检查目的 ①明确有无脱位；②明确有无脊髓损伤；③治疗后随访。

2．影像学检查方案 首先应摄颈椎侧位和开口位片，但因上颈椎区结构较为复杂，重叠较多，平片诊断能力有限，尤其对于寰枢椎旋转性半脱位病例。CT横断扫描及冠、矢状重建可清楚显示寰枢关节位置关系，但对于寰枢椎旋转性半脱位病例最好行寰枢关节动态螺旋CT扫描，分别为自然状态，向左及向右用力转头3种姿势下扫描。脊髓和韧带情况的观察则需要MRI检查。

【影像诊断】

1．X线颈椎侧位片上可观察寰齿关节间隙，成人寰齿关节间隙＞3mm，儿童＞5mm，可诊断寰枢关节脱位（图2-6）。张口位可观察齿突与两侧块间距，正常齿突中部距两侧块距离基本相等，可有轻度差异，但两侧差异应＜2mm，当差异＞2mm时应怀疑半脱位存在可能，需进一步检查。张口位还可观察齿突有无骨折。

图2-6　寰枢椎脱位

颈椎侧位片显示齿突距寰椎前结节间距加大，＞3mm

2．CT横断位、冠状、矢状重建及多平面重建可直接清楚显示寰枢椎脱位情况（图2-7），尤其对平片无法确定的寰枢椎旋转性半脱位，CT多平面重建显示最佳（图2-8），当寰枢椎关节动态CT 3种姿势扫描均显示寰枢关节朝同一方向旋转时即可诊断。CT还可清晰显示齿突骨折部位、骨折线走向，为手术方案治定提供信息。

图2-7　寰枢椎脱位

CT冠状重建图显示齿突左移

图2-8　寰枢椎旋转性半脱位

A．CT横断图像显示齿突距侧块间距不对称；B．三维再现图显示寰椎相对于枢椎旋转

3．MRI可清楚显示脊髓有无损伤（图2-9）。

【治疗原则】

依据病变情况选择治疗方法，急性期宜采用牵引复位。对于寰枢椎旋转半脱位，枕颌带牵引一般能达到复位目的。枕颌带牵引失败和严重脱位者可行颅骨牵引，经牵引复位而又稳定者可行寰枢椎固定融合术。

【治疗方案】

图2-9　颈髓损伤

A、B分别为寰枢椎脱位MRI的T1WI及T2WI，可见齿突与前结节间距加大，颈髓受压变细，信号异常，T1WI为等信号，T2WI为高信号

1．非手术疗法 寰枢椎旋转半脱位者行Glisson带牵引复位2～3周，牵引重量2～3kg。Glisson带牵引难以复位的脱位可行颅骨牵引。

2．手术治疗

（1）手术适应证：牵引达不到复位目的的难复性寰枢椎脱位；严重脱位复位后难以维持其稳定性者；影像学证实寰枢椎间韧带撕裂导致不稳定或伴有齿突骨折移位者；寰枢椎旋转性半脱位，寰枢间距＞5mm；伴有进行性加重的脊髓或神经根压迫症状；不可缓解的头颈部疼痛，提示不稳定因素存在或加重。

（2）手术方式：常用的术式有Brooks后路寰枢椎融合术、Gallie后路寰枢椎融合术、椎板夹后路寰枢椎固定术（Appofix、Halifix等）、后路Margel钉固定术、后路枕颈固定术（枕颈CD、Cervifix等）以及经口咽前路松解或植骨、内固定术。

【预后与随访】

经积极治疗，有效率可达88．7%～100%，功能改善率为64．7%～89．5%。

术后早期应注意有无感染、脑脊液漏及神经功能恶化，随访期应在6个月以上，每3个月至半年复诊一次。随访内容主要包括影像学检查和运动功能评分。影像学检查包括颈椎正、侧位X线片和MRI，应与术前影像学资料比较，判断寰枢关节的复位、脊髓压迫的改善以及内固定稳定情况，可测量寰齿前间隙或脊髓有效空间。功能评分可参考美国脊髓损伤协会（ASIA）分级标准、脊髓功能JOA评分以及Symon和Lavender临床标准。