肩关节不稳和复发性肩关节脱位

肩关节的稳定性依赖于关节囊及周围所有肌腱和韧带。肩关节不稳定可分为前部、后部和多方位不稳定，以前方不稳最常见，约占95%。Iannotti等将肩关节不稳分为4型：Ⅰ型为外伤导致某一方向（常常是前部）不稳，可伴发盂唇、纤维囊和肩袖撕裂，也可伴发Bankart病和Hill-Sachs病等。多数患者可反复出现盂肱关节完全性脱位或半脱位。Ⅱ型是由于劳损和反复创伤所致，患者常有明显的关节囊松弛和轻度盂唇撕裂。Ⅲ型为多方位不稳定，常为不明原因的韧带松弛所致，多为双侧性。Ⅳ型为习惯性脱位，患者症状常为间歇性，包括疼痛或感觉性关节运动异常。

复发性肩关节脱位：为初次外伤脱位后因损伤的关节囊或盂唇未能及时修复，经轻微外力即可导致肩关节反复脱位，以前脱位最多见，病理改变同上。

【影像学检查目的与方案】

1．影像学检查目的 ①支持、证实临床诊断；②明确病因、分型，评估病变程度、范围及并发症情况，帮助确定治疗方法乃至手术方式。

2．影像学检查方案 X线检查应包括标准的前后位、侧位，内旋和外旋位下的前后位或腋位，以及肩胛骨Y位。俯卧腋位片与喙突正位片可分别显示Bankart和Hill-Saches损伤。肩关节造影对诊断肩关节囊、盂唇及肩袖损伤有一定意义。CT可清晰显示Hill-Saches损伤、盂缘骨软骨病变及关节内游离体。MRI显示软组织清晰，MRI造影对诊断肩关节前方不稳有较高的特异性与敏感性。

【影像诊断】

1．盂肱关节前部不稳定

（1）多由盂肱下韧带病变引起。其骨性原因包括：Hill-Sachs骨折和Bankart骨折。

（2）X线片可见肱骨头压迫性骨折，即Hill-Sachs骨缺损。CT能清楚显示肱骨头后外骨缺损。

（3）Bankart病变：MRI可以显示前盂唇撕脱和骨性关节盂的骨折。急性期，在T2WI和脂肪抑制图像上可显示软骨下骨质内高信号影。

①前盂唇韧带骨膜袖撕裂：即盂肱韧带通过其前带附着于前盂唇处撕脱。

②盂唇关节面破裂：是发生在肩部外旋、外展位时外力作用下的内收型损伤，有前下盂唇的撕裂，合并前下关节盂软骨损伤。宜将肩关节放置于外旋、外展位成像，关节内注射造影剂可有助于检出细小撕裂。

③盂肱韧带肱骨部撕脱：少见。可伴或不伴有关节盂前唇撕裂。当有液体渗出或磁共振关节造影才能显示盂肱下韧带的肱骨部撕脱。

2．盂肱关节后部不稳定 占肩关节不稳定的2%～4%，肱骨头常向后半脱位。MRI关节造影可显示造影剂向后方在后盂唇、关节囊和冈下肌间渗出。后盂唇撕裂在横断面或矢状面上显示。横断面还可以显示后盂唇撕裂的积液和撕裂后的后囊松弛。

3．盂肱关节多方位不稳定 可表现为向前向下向后脱位，多表现为向下脱位，原因多为非创伤性。MRI可显示关节韧带松弛及盂唇萎缩。

4．复发性肩关节脱位 普通X线即可确诊。前脱位根据肱骨头前脱位的位置又可分为：①喙突下脱位（图3-3）；②盂下脱位；③锁骨下脱位。后脱位少见，有肩峰下脱位、盂下脱位和冈下脱位。另外还有盂上脱位等。

图3-3　右肩关节脱位喙突下型及治疗后1个月复查

女，64岁，右肩关节外伤1小时。A．正位X线平片示右肱骨大结节处骨皮质中断，局部见游离骨片影，肱骨头与关节盂间失去正常关系，肱骨头下移，移至喙突下；右肩关节脱位（喙突下）并右肱骨大结节撕脱骨折。B．同一病例，右肩关节复位治疗后1个月复查，右肱骨断端对位、对线良好，骨折线较模糊，右肩关节对应关系良好，未见脱位征

【治疗原则】

关节复位，消除症状；针对病因，重建关节稳定性。

【治疗方案】

1．非手术治疗 镇静或麻醉下行闭合手法复位，包括Hippocratic法、Stimson法、Milch法和Kocher法等。复位后制动2～5周，尽早进行肩、肘、腕和手功能锻炼，以防关节僵硬。年轻患者，特别是复发脱位者，制动时间应延长。

2．手术治疗

（1）手术指征：①有软组织嵌顿，闭合复位失败者；②伴有明显移位的肱骨大结节骨折且肩关节脱位复位后而大结节未能复位者；③肩盂骨折块大于5mm者；④对肩关节功能要求高者，均可考虑手术切开复位，重建关节稳定性。

（2）手术方式：重建稳定性的方法包括前方盂唇修补术、关节囊紧缩术、肌肉肌腱或截骨移位术，其中前方盂唇修补术较符合肩关节生物力学要求。对希望最大限度保留外旋功能者（如投掷运动员）和不愿行开放手术者可采用肩关节镜手术。

（3）术后应积极进行主动或被动的肩周肌肉（三角肌、肩袖肌群及肱二、三头肌等）的康复锻炼，增强肌力以维持盂肱关节稳定性，进而维护手术效果。

【预后与随访】

非手术治疗非创伤性损伤优良率达80%，但治疗创伤性损伤优良率不高，有文献报道仅16%。

手术前后行常规X线平片检查，术后1个月复查CT和MRI，了解肩关节周围骨质和软组织情况。