髌骨脱位和半脱位

髌骨脱位是指髌骨完全脱出股骨髁间沟，髌骨体一般滑移到股骨外髁的外侧。髌骨半脱位是指髌骨没有完全脱离股骨髁间沟，髌骨嵴脱离股骨髁间沟底部向外移，髌骨外缘一般滑出股骨外髁边缘之外，是青壮年膝关节前膝痛的一个重要原因，其病因主要与高位髌骨、过大的Q角、外侧支持带的挛缩肥厚、髌骨的发育类型以及股四头内侧头肌张力不良有关。先天性髌骨脱位又称先天性髌骨外侧脱位，是出生后即可见到的新生儿罕见畸形，病因不明，有遗传倾向。早期临床症状及体征不明显，待3～5岁髌骨骺核出现后，X线检查方能发现。临床表现为行走不稳，膝关节多不能主动伸直，上楼梯困难。体检：一般生长发育正常，双膝关节前方空虚，髌骨位于膝关节外侧，被动伸直膝关节时髌骨仍然不能复位，双膝轻度外翻，小腿外旋。

【影像学检查目的和方案】

1．影像学检查目的 ①髌骨形态的检查；②伴发、继发病变的检查。

2．影像学检查方案 在髌骨半脱位的诊断中影像学占有重要地位。X线平片是发现、诊断本病非常好的影像学方法，但需要掌握起投照技巧，如拍摄轴位观察髌骨位置。CT、MRI的检查可全面了解髌骨的发育、形态、股骨滑车的改变，以及髌骨的位置等情况。

【影像诊断】

1．X线表现 双膝关节正位及轴位片见双髌骨正中嵴从股骨滑车沟中点内侧向外移位，明显偏斜。①正位示髌骨偏向外上方，1／3以上露出于股骨外侧髁外，测量Q角＞20°（Q角为髂前上棘和髂骨中点连线与髌骨中点和胫骨结节连线的交角。通常为15°，女性大于25°，男性大于20°为异常：Q角增大提示不稳易致髌骨外移、脱位）。②屈膝30°侧位示髌骨高位或低位（图3-25）。③轴位示髌骨多为Ⅲ型，髌骨外侧关节面长度明显大于内侧，且滑车角＞143°。

2．CT表现 ①髌骨以上露出股骨外侧髁外；②股骨滑车浅平，滑车角增大；③髌骨发育异常，如Ⅲ型髌骨；④外侧支持带肥厚；⑤外伤患者可见关节囊积血；⑥髌股关节间隙增大。

图3-25　髌骨低位

女，76岁，右股骨骨折术后复查，X线侧位片屈膝30°示髌骨低位（↑）

3．MRI表现 与CT相同，但因其有良好的解剖层次显示，故可发现髌骨形态及周围韧带的改变。

【治疗原则】

恢复髌骨正常解剖位置，恢复髌股关节正常活动轨迹，改善症状。

【治疗方案】

1．急性髌骨脱位 可采用非手术治疗，石膏固定4～6周。拆除石膏后，加强膝关节伸屈和股四头肌功能锻炼，约80%可取得满意效果。若关节内有较大的骨软骨碎片，则须切开手术，将骨折片复位固定。小的骨折碎片可行关节镜手术取出。也有观点认为须行内侧髌骨支持带缝合手术，以减少以后髌骨复发脱位和半脱位的可能。

2．习惯性髌骨脱位 须行手术矫正，方法多种。首先必须行外侧支持带松解，但单纯行外侧支持带松解效果多不满意，需联合行内侧支持带收紧或重建、外侧半髌腱内移、Insall近端重建。要谨慎选择胫骨结节内移手术，因为移位后髌股关节面的压力升高，增加骨关节炎发生的可能。

3．髌骨半脱位（也称髌骨轨迹不良） 一般采用外侧支持带松解可取得良好效果，在关节镜下进行可减少创伤。松解后发现效果不理想时，可加用内侧支持带重建，取游离半腱肌腱穿过髌骨，拉向内侧固定在股骨髁内收肌结节。

【预后与随访】

预后结果满意率为60%～90%，与髌骨分型和手术技术等因素有关。

术后1周、3周、3个月和6个月复查X线平片或CT，了解髌骨位置和周围软组织情况。在随访过程中，注意术后的功能锻炼。