慢性骨髓炎伤口假愈合的症状

急性化脓性骨髓炎治疗不及时或不彻底，引流不畅，在骨内遗留感染病变、死骨或脓肿时，即转为慢性化脓性骨髓炎（chronic pyogenic osteomyelitis）。若病灶稳定，则患者症状较轻。但一旦身体抵抗力下降，则再引起急性发作，局部窦道流脓，病程长期迁延不愈。患肢常有畸形。在影像学上可见其特征性的大片死骨及显著的骨质修复现象。

【影像学检查目的与方案】

1．影像学检查目的 ①支持或证实临床诊断；②病变静止期或慢性期急性发作的判定，并明确病变的范围、程度，寻找残留病灶，帮助确定治疗方案；③病变愈合转归的判断，随访。

2．影像学检查方案 同急性化脓性骨髓炎。X线平片可很好地显示各种相关的病理变化。但是对于寻找慢性化脓性骨髓炎的残留病灶，则CT和MRI远优于X线。CT图像没有重叠，比X线更易发现死骨。MRI对脓腔的显示良好。

【影像诊断】

1．X线及CT常见的征象 骨干增粗、髓腔变窄、骨质破坏、骨质增生硬化、骨膜增生、骨包壳和死骨、软组织肿胀（图3-34）。与急性期不同的显著特征为，骨外膜下大片死骨的形成、广泛的增生硬化及骨膜增生反应的明显增加、包壳、死腔、瘘道。骨包壳是大块死骨干周围被剥离的骨膜形成的。慢性骨髓炎急性发作时，在邻近慢性病变部位出现急性骨髓炎的X线表现，如溶骨性破坏、新生骨膜反应、软组织弥漫肿胀等。死腔和死骨的消失是慢性骨髓炎愈合的征象（图3-35）。

图3-34　右胫骨外伤骨折术后慢性骨髓炎

男，28岁，右胫骨外伤骨折术后3年余。右胫前皮肤起水疱，渗液3周。平片右侧胫骨中上段变形，皮质不均匀增厚，其外缘不光整，密度不均匀，内侧软组织肿胀层次不清

图3-35　左肱骨慢性骨髓炎

男，32岁，左侧肱骨慢性骨髓炎8年。左侧肱骨骨干广泛骨膜增生，皮质增厚，骨干粗大形态不整，广泛骨质增生硬化，密度增高，骨髓腔部分消失，其内见有较多大小不等，境界清楚的密度减低区（死腔）及密度增高的骨质（箭）——死骨形成

2．MRI 受侵骨髓因炎性渗出呈T1WI低信号、T2WI高信号（图3-36），正常骨髓、软组织与病变累及区的界限相当清楚，尤其是在T2WI抑脂序列和STIR序列。增强扫描对于鉴别病变累及区及骨缺血、坏死有很大帮助，可鉴别急性和慢性化脓性骨髓炎。明显增厚的骨皮质T1WI、T2WI均为低信号。感染的肌肉T2WI呈高信号，有强化。对死腔、窦道的显示相当满意。

图3-36　胫骨慢性骨髓炎

A、B胫骨MRI T1WI和T2WI脂肪抑制图像，皮质呈低信号不均匀增厚，边缘欠光滑，骨髓腔内见多发条状及斑片状长T1、长T2信号影，部分延至周围软组织中，前内侧软组织内可见长T2不规则水肿信号影

【治疗原则】

尽可能彻底清除病灶，摘除死骨，切除增生的瘢痕和肉芽组织，消灭死腔，改善局部血液循环，为愈合创造条件。为达到根治慢性化脓性骨髓炎和尽可能保存功能的目的，必须采取手术和药物联合的综合疗法。

【治疗方案】

1．抗生素治疗 细菌培养及药敏后正确合理地选择使用抗生素，通常采取全身联合使用抗生素。

2．手术治疗 凡有死骨、死腔、窦道流脓，有充分新骨形成包壳能支持肢体者，均应手术治疗。手术治疗方法主要有病灶清除术、带蒂肌瓣填充术及骨移植术。病灶清除术后可选择放射治疗杀灭细菌，抑制肉芽组织和瘢痕组织增生达到控制炎症的目的。

3．高压氧的应用 高压氧治疗是慢性化脓性骨髓炎综合疗法中的辅助方法之一，可提高局部组织氧张力，抑制厌氧菌，提高白细胞的吞噬功能，增强抗生素的活性，有加快骨愈合、软组织修复等作用。

4．介入疗法 用介入的方法使高浓度抗生素直达病灶，治愈率高，无须配合病灶清除术，是慢性化脓性骨髓炎的微创治疗方法。但药物使用剂量和治疗时间尚在探索之中。

【预后与随访】

目前尚缺少统一的疗效评价标准，临床统计治愈率多以术后5年内的情况计算。一般认为，慢性化脓性骨髓炎经综合治疗后，经长时间观察，临床症状消失，且X线检查显示病变骨结构逐渐规则，无骨破坏，骨硬化、骨皮质肥厚及骨髓腔狭窄等表现趋于稳定，则可认为是临床治愈。目前报道各种治疗方法治愈率为70%～90%，也就是说，慢性化脓性骨髓炎经各种治疗方法治疗后的复发率仍为10%～30%。出院后应长期随访，定期复诊X线平片，必要时复查CT。