强直性脊柱炎（AS）是一种以中轴骨关节受累为主的慢性进行性非特异炎性病变，病因不明，可能与自身免疫相关。AS多见于中青年男性，男女发病率约为10∶1。一般始发于骶髂关节下2／3的滑膜关节，向上逐步沿脊柱延伸，波及椎间关节滑膜和韧带，同时可向下蔓延，波及髋关节。少数病例始自颈椎而逐渐向下延伸。病变晚期，关节发生骨性强直，韧带发生钙化、骨化。临床上早期患者常以骶髂关节和腰骶部疼痛就诊，晨起时脊柱僵硬而活动后可稍有缓解；晚期患者脊柱僵硬，胸椎后凸，活动受限。实验室检查血清类风湿因子阴性，约90%的病例中人类白细胞抗原（HLA-B27）阳性，活动期血沉加快。
【影像学检查目的和方案】
1．影像学检查目的 ①支持或否定临床诊断；②了解关节病变程度，协助临床分期，指导治疗方案；③治疗后随访。
2．影像学检查方案 骨盆和腰椎X线平片是首选和必需的，可基本满足临床需求；但对于早期AS的诊断，CT应作为X线平片检查后的重要补充手段，可显示骨性关节面下小的骨质侵蚀。AS的诊断需要结合临床表现和实验室检查。MRI可显示早期AS的骨髓水肿和关节软骨的改变，并协助临床判断AS是否处于活动期。
【影像诊断】
1．诊断依据
（1）X线平片：骶髂关节炎X线征象的出现顺序如下：骶髂关节下2／3部分关节面模糊、毛糙（图3-47），继而出现关节面鼠咬状骨质破坏，关节面下骨质增生硬化，以髂侧关节面的改变出现早且显著（图3-48）；骶髂关节间隙先增宽后变窄、消失，最后关节骨性强直（图3-49）。脊柱受累时，椎体边缘变平呈“方形椎”，椎小关节面模糊、破坏和软骨下骨硬化。晚期椎旁韧带广泛骨化，形成典型的“竹节状脊柱”外观（图3-50）。髋关节是最常受累的周围关节，受累的髋关节表现为关节间隙变窄，关节面
图3-47 强直性脊柱炎（早期）
骨盆正位片示双侧骶髂关节下2／3部分关节面模糊、毛糙，密度增高
图3-48 强直性脊柱炎（中期）
骨盆正位片示双侧骶髂关节面模糊、毛糙，关节面下骨质增生硬化
图3-49 强直性脊柱炎（晚期）
骨盆正位片示双侧骶髂关节间隙消失，内见骨小梁贯穿；下腰椎椎间小关节增生、模糊；右髋关节间隙明显变窄，关节面增生硬化不规则
图3-50 强直性脊柱炎（晚期）
腰椎正位片示腰椎旁韧带及前纵韧带见钙化，呈“竹节样”改变，椎小关节模糊
模糊、毛糙，髋臼侧关节面下可见软骨下囊变。
（2）CT：骶髂关节炎早期CT表现为关节面下的骨质侵蚀、小囊变，骨性关节面毛糙、侵蚀破坏，以骶髂关节前下2／3髂侧关节面受累最早、最明显（图3-51）；进展期CT表现为骨性关节面侵蚀不光整，呈锯齿状、毛刷状改变，关节面下增生硬化较明显（图3-52）；晚期CT表现为关节骨性强直，关节间隙消失。
图3-51 强直性脊柱炎（较早期）
骶髂关节CT示右侧骶髂关节面边缘毛糙、侵蚀破坏，呈锯齿状改变
图3-52 强直性脊柱炎（较晚期）
骶髂关节CT示双侧骶髂关节面侵蚀破坏，呈锯齿状改变，关节面下增生硬化较明显
（3）MRI：主要用于X线平片、CT表现阴性的软骨损伤和骨髓水肿。骨髓水肿表现为软骨下骨髓内T1WI呈低信号，脂肪抑制T2WI呈局灶性或斑片状高信号（图3-53），软骨内局部或弥漫的小囊状病灶或局限于软骨表面的磨损、纤维化甚至全层缺损。骨髓水肿可作为判断病变活动的指标之一。
2．鉴别诊断
（1）类风湿关节炎：多见于青年女性，主要累及四肢小关节或颈椎，类风湿因子阳性。
（2）骶髂关节结核：多见于单侧骶髂关节，影像学主要表现为关节破坏，破坏区内可见沙粒样死骨，软骨下骨质无增生硬化，周围可见冷脓肿形成。
（3）髂骨致密性骨炎：髂骨近骶髂关节旁见类三角形骨质增生硬化影，边界较清楚，无骨质破坏和骶髂关节异常。
【治疗原则】
一经诊断，应系统全面治疗，以缓解疼痛、预防畸形，降低致残率、提高生活质量为治疗目的。
图3-53 强直性脊柱炎（活动期）
骶髂关节T1WI（图A）和脂肪抑制T2WI（图B）示关节骶骨面和髂骨面广泛性骨髓水肿，在T1WI呈低信号，在脂肪抑制T2WI呈明显高信号，提示病变处于活动期
【治疗方案】
1．非手术治疗 适用于早期AS，脊柱后凸＜20°时。采用中西药物相结合的药物治疗，以中药为主，辅以消炎镇痛药和免疫抑制剂等西药；同时采用卧硬板床和体操锻炼等物理疗法。
2．手术治疗
（1）脊柱后凸达20°～40°时，在上述非手术治疗的同时，增加脊柱后凸的牵引按摩治疗，同时辅以手法按摩。
（2）脊柱后凸超过40°时，非手术治疗难以奏效，需采用一次性多平面全脊椎楔形截骨术以达到矫正脊柱后凸的目的。对于仍在活动期的病人，先给予药物治疗，待血沉下降到40mm／h以下，病变静止或接近静止时进行手术。
（3）若周围大关节如肩、髋、膝和踝关节受侵时，可根据患者的年龄和活动要求进行关节融合术和人工关节置换术。
【预后与随访】
正规和系统的治疗有利于病情的减缓、好转或康复，但部分病例病情仍较顽固，致残率仍较高。
一般药物治疗3个疗程后评估效果，脊柱后凸超过20°者需同时进行3个疗程以上的牵引按摩治疗后再行判定。观察指标包括：腰背疼痛指数，脊柱运动（前屈、后伸和侧弯）范围，胸廓扩张度，实验室检查（血沉、CRP和免疫球蛋白等指标）。
随访应定期进行脊柱和骨盆X线平片检查，了解脊柱病变进展情况，如脊柱小关节、骶髂关节和髋关节等情况，并结合上述观察指标指导治疗。
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