慢性稳定性心绞痛（）

心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的最常见表现。通常见于冠状动脉至少1支主要分支管腔直径狭窄在50%以上的患者，当体力或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引起心绞痛发作，休息或含服硝酸甘油可缓解。

慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化的患者。心绞痛也可发生在瓣膜病（尤其主动脉瓣病变）、肥厚型心肌病和未控制的高血压以及甲状腺功能亢进、严重贫血等患者。冠状动脉“正常”者也可由于冠状动脉痉挛或内皮功能障碍等原因发生心绞痛。某些非心脏性疾病如食管、胸壁或肺部疾病也可引起类似心绞痛的症状，临床上须注意鉴别。

【诊断要点】

1．病史　胸痛的特征：①部位。典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，范围常不局限，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及左手指内侧，也可以放射至其他部位，心绞痛还可以发生在胸部以外如上腹部、咽部、颈部等。每次心绞痛发作部位往往是相似的。②性质。常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感，有的患者只述为胸部不适，主观感觉个体差异较大，但一般不会是针刺样疼痛，有的表现为乏力、气短。③持续时间。呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过10min，也不会转瞬即逝或持续数小时。④诱发因素及缓解方式。慢性稳定性心绞痛的发作与劳力或情绪激动有关，如走快路、爬坡时诱发，停下休息即可缓解，多发生在劳力当时而不是之后。舌下含服硝酸甘油可在2～5min迅速缓解症状。

在收集与胸痛相关的病史后，还应了解冠心病相关的危险因素：如吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖、早发冠心病家族史等。

心绞痛严重度的分级参照加拿大心血管学会（CCS）心绞痛严重度分级。见UA／NSTEMI表4－1。

2．体格检查　稳定性心绞痛体检常无明显异常，心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗，有时可闻及第4心音、第3心音或奔马律，或出现心尖部收缩期杂音，第2心音逆分裂，偶闻双肺底啰音。体检尚能发现其他相关情况，如心脏瓣膜病、心肌病等非冠状动脉粥样硬化性疾病，也可发现高血压、脂质代谢障碍所致的黄色瘤等危险因素，颈动脉杂音或周围血管病变有助于动脉粥样硬化的诊断。体检尚须注意肥胖（体重指数及腰围），以助了解有无代谢综合征。

3．基本实验室检查

（1）了解冠心病危险因素：空腹血糖、血脂检查，包括TC、HDL－C、LDL－C及TG。必要时查糖耐量试验。

（2）行尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免疫缺陷病毒（HIV）检查及梅毒血清试验，需在冠状动脉造影前进行。

（3）胸痛较明显患者，需查血心肌肌钙蛋白（cTnT或cTnI）、肌酸激酶（CK）及同工酶（CK－MB），以与急性冠状动脉综合征相鉴别。

4．心电图检查

（1）所有胸痛患者均应行静息心电图检查。

（2）在胸痛发作时争取心电图检查，缓解后立即复查。

静息心电图正常不能除外冠心病心绞痛，但如果有ST－T改变符合心肌缺血时，特别是在疼痛发作时检出，则支持心绞痛的诊断。心电图显示陈旧性心肌梗死时，则心绞痛可能性增加。静息心电图有ST段压低或T波倒置但胸痛发作时呈“假性正常化”，也有利于冠心病心绞痛的诊断。24h动态心电图表现如有与症状相一致ST－T变化，则对诊断有参考价值。

静息心电图ST－T改变要注意相关鉴别诊断。

静息心电图无明显异常者须进行心电图负荷试验。

5．心电图运动试验

（1）适应证：对有心绞痛症状怀疑冠心病又可进行运动、静息心电图无明显异常的患者。

（2）运动试验禁忌证：急性心肌梗死早期、未经治疗稳定的急性冠状动脉综合征、未控制的严重心律失常或高度房室传导阻滞、未控制的心力衰竭、急性肺动脉栓塞或肺梗死、主动脉夹层、已知左冠状动脉主干狭窄、重度主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、严重高血压、活动性心肌炎、心包炎、电解质异常等。

（3）采用Bruce方案，运动试验的阳性标准为运动中出现典型心绞痛，运动中或运动后出现ST段水平或下斜型下降≥1mm（J点后60～80ms），或运动中出现血压下降者。

（4）需终止运动试验的情况：有下列情况一项者需终止运动试验。①出现明显症状（如胸痛、乏力、气短、跛行）；症状伴有意义的ST段变化。②ST段明显压低（压低＞2mm为终止运动相对指征；≥4mm为终止运动绝对指征）。③ST段抬高≥1mm。④出现有意义的心律失常；收缩压持续降低＞10mmHg（1mmHg＝0．133kPa）或血压明显升高（收缩压＞250mmHg或舒张压＞115mmHg）。⑤已达目标心率者。

6．CT造影　CT造影为显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法。有较高阴性预测价值，若CT冠状动脉造影未见狭窄病变，一般可不进行有创检查。但CT冠状动脉造影对狭窄病变及程度的判断仍有一定限度，特别当钙化存在时会显著影响狭窄程度的判断，而钙化在冠心病患者中相当普遍，因此，仅能作为参考。

7．冠状动脉造影术　有创性检查方法，对心绞痛或可疑心绞痛患者，冠状动脉造影可以明确诊断及血管病变情况并决定治疗策略及预后。

【急救处理】

1．改善预后的药物

（1）阿司匹林：通过抑制环氧化酶和血栓烷（TXA2）的合成达到抗血小板聚集的作用，所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用。研究证实了慢性稳定性心绞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的风险。阿司匹林的最佳剂量范围为75～150mg／d。其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作为替代治疗。

（2）氯吡格雷：通过选择性的不可逆的抑制血小板ADP受体而阻断ADP依赖激活的GPⅡb／Ⅲa复合物，有效地减少ADP介导的血小板激活和聚集。主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者。该药起效快，顿服300mg后2h即能达到有效血药浓度。常用维持剂量为75mg／d，1次口服。

（3）β受体阻滞药：β受体阻滞药是控制心绞痛发作的最重要药物。

推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞药。β受体阻滞药的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增加剂量，以能缓解症状，心率不低于50／min为宜。常用β受体阻滞药剂量见表4－4。

表4－4　常用β受体阻滞药

（4）调脂治疗：最重要的危险因素是LDL－C，他汀类药物能有效降低TC和LDL－C，还有延缓斑块进展，使斑块稳定和抗炎等有益作用。冠心病患者LDL－C的目标值应＜2．60mmol／L（100mg／dl），对于极高危患者（确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征），治疗目标为LDLC＜2．07mmol／L（80mg／dl）也是合理的。选择这一治疗目标还可扩展到基线LDL－C＜2．60mmol／L（100mg／dl）的极高危患者。为达到更好的降脂效果，在他汀类治疗基础上，可加用胆固醇吸收抑制剂依扎麦布（ezetimibe）10mg／d。高三酰甘油血症或低高密度脂蛋白血症的高危患者可考虑联合服用降低LDL－C药物和一种贝特类药物（非诺贝特）或烟酸。

在应用他汀类药物时，应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，及时发现药物可能引起的肝损害和肌病。采用强化降脂治疗时，更应注意监测药物的安全性。

临床常用的他汀类药物剂量参见表4－5。

表4－5　临床常用他汀类药物

（5）血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）：在稳定性心绞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用ACEI。所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益。

临床常用的ACEI剂量见表4－6。

表4－6　临床常用的ACEI剂量

2．减轻症状、改善缺血的药物

（1）β受体阻滞药：β受体阻滞药能抑制心脏β肾上腺素能受体，从而减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，以减少心肌耗氧量，可以减少心绞痛发作和增加运动耐量。用药后要求静息心率降至55～60／min，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50／min。

只要无禁忌证，β受体阻滞药应作为稳定性心绞痛的初始治疗药物。β受体阻滞药能降低心肌梗死后稳定性心绞痛患者死亡和再梗死的风险。目前可用于治疗心绞痛的β受体阻滞药有很多种，当给予足够剂量时，均能有效预防心绞痛发作。更倾向于使用选择性β1受体阻滞药，如美托洛尔、阿替洛尔及比索洛尔。同时具有α和β受体阻滞的药物，在慢性稳定性心绞痛的治疗中也有效。

在有严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、有明显的支气管痉挛或支气管哮喘的患者，禁用β受体阻滞药。外周血管疾病及严重抑郁是应用β受体阻滞药的相对禁忌证。慢性肺心病的患者可小心使用高度选择性β1受体阻滞药。没有固定狭窄的冠状动脉痉挛造成的缺血，如变异性心绞痛，不宜使用β受体阻滞药，这时钙拮抗药是首选药物。

推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞药。β受体阻滞药的使用剂量应个体化，从较小剂量开始。常用药物剂量见表4－4。

（2）硝酸酯类：硝酸酯类药为内皮依赖性血管扩张药，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而改善心绞痛症状。硝酸酯类药会反射性增加交感神经张力使心率加快。因此常联合负性心率药物如β受体阻滞药或非二氢吡啶类钙拮抗药治疗慢性稳定性心绞痛。联合用药的抗心绞痛作用优于单独用药。

舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛发作时缓解症状用药，也可在运动前数分钟使用，以减少或避免心绞痛发作。长效硝酸酯制剂用于减低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。长效硝酸酯类不适宜用于心绞痛急性发作的治疗，而适宜用于慢性长期治疗。每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生。如劳力型心绞痛患者日间服药，夜间停药，皮肤敷贴片白天敷贴，晚上除去。

硝酸酯类药物的不良反应包括头痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压，以上不良反应以给予短效硝酸甘油更明显。第1次含用硝酸甘油时，应注意可能发生直立性低血压。使用治疗勃起功能障碍药物西地那非者24h内不能应用硝酸甘油等硝酸酯制剂，以避免引起低血压，甚至危及生命。对由严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞痛，不宜用硝酸酯制剂，因为硝酸酯制剂降低心脏前负荷和减少左心室容量能进一步增加左心室流出道梗阻程度，而严重主动脉瓣狭窄患者应用硝酸酯制剂也因前负荷的降低进一步减少心搏出量，有造成晕厥的危险。

临床常用硝酸酯类药物剂量见表4－7。

表4－7　常用硝酸酯类药物剂量

（3）钙拮抗药：临床研究显示，在缓解心绞痛症状方面，β受体阻滞药比钙拮抗药更有效；而在改善运动耐量和改善心肌缺血方面，β受体阻滞药和钙拮抗药相当。二氢吡啶类和非二氢吡啶类钙拮抗药同样有效，非二氢吡啶类钙拮抗药的负性肌力效应较强。

钙拮抗药通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起缓解心绞痛作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙拮抗药是一线药物。地尔硫和维拉帕米能减慢房室传导，常用于伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛患者，这两种药不应用于已有严重心动过缓、高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征的患者。

长效钙拮抗药能减少心绞痛的发作。对合并高血压的冠心病患者，氨氯地平每日早口服1次，降压作用维持24h安全有效。

外周水肿、便秘、心悸、面部潮红是所有钙拮抗药常见的副作用，低血压也时有发生，其他不良反应还包括头痛、头晕、虚弱无力等。

当稳定性心绞痛合并心力衰竭必须应用长效钙拮抗药时，可选择氨氯地平或非洛地平。

β受体阻滞药和长效钙拮抗药联合用药比单用一种药物更有效。此外，两药联用时，β受体阻滞药还可减轻二氢吡啶类钙拮抗药引起的反射性心动过速不良反应。非二氢吡啶类钙拮抗药地尔硫或维拉帕米可作为对β受体阻滞药有禁忌患者的替代治疗。但非二氢吡啶类钙拮抗药和β受体阻滞药的联合用药能使传导阻滞和心肌收缩力的减弱更明显，要特别警惕。老年人、已有心动过缓或左心室功能不良的患者应避免合用。

临床常用钙拮抗药剂量见表4－8。

表4－8　临床常用钙拮抗药剂量

（4）其他治疗药物

①代谢性药物：曲美他嗪（trimetazidine）通过调节心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，能改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛。可与β受体阻滞药等抗心肌缺血药物联用。常用剂量为60mg／d，分3次口服。

②尼可地尔（nicorandil）是一种钾通道开放药，与硝酸酯类制剂具有相似药理特性，对稳定性心绞痛治疗可能有效。常用剂量为6mg／d，分3次口服。