急性出血性坏死性肠炎

急性出血性坏死性肠炎是以小肠的广泛出血、坏死为特征的肠道急性蜂窝织炎，病变主要累及空肠和回肠，也可侵犯十二指肠和结肠等。其病因尚未完全阐明，可能与感染能产生B毒素的C型产气荚膜杆菌有关。主要表现为腹痛、便血、发热、呕吐和腹胀。严重者可有休克、肠麻痹等中毒症状和肠穿孔等并发症，为临床上较常见的急性暴发性疾病。本病多在夏秋季发生，儿童和青少年比成人多见。

【诊断要点】

1．病史　起病急，发病前多有不洁饮食或暴饮暴食史。寒冷、劳累、肠道蛔虫感染及营养不良为诱因。

2．腹痛　既是首发症状又是主要症状。起病急骤，突然出现腹痛，多在脐周。病初为逐渐加剧的脐周或中上腹阵发性绞痛，其后转为全腹持续性痛并有阵发加剧。一般在1～3d后加重，重者可产生腹膜刺激症状。

3．腹泻便血　腹痛后即有腹泻，初为糊状后渐为黄水样，12～72h后可出现血便。便血是本病特征之一。轻者可仅有腹泻，或仅粪隐血试验阳性。出血量少者便呈棕褐色，稍多呈洗肉水样，多者呈赤豆汤或果酱样，甚至可呈鲜血状。粪便无黏液和脓液，有特殊腥臭味。腹泻和便血时间短者仅1～2d，长者可达1个月余，且可反复发作。一般每天腹泻2～8次，也有10次以上，无明显里急后重感。

4．恶心、呕吐　常与腹痛、腹泻同时发生，呕吐物可为黄水样、咖啡样或血水样。

5．全身症状　起病后可有全身不适、发热等全身症状。发热一般38～39℃，少数可达41～42℃，发热多于4～7d渐退。重症高热抽搐，部分病例出现休克；或有明显腹胀，产生麻痹性肠梗阻。大量毒素吸收入血可致循环衰竭。

6．腹部体征　相对较少。可有腹部膨隆，有时可见肠型。脐周和上腹部，甚至全腹有明显压痛，有时可扪及包块。腹膜炎时有肌紧张和反跳痛。肠音早期亢进，而后减弱或消失，有梗阻或肠段坏死者可闻气过水声。

7．实验室检查　血常规白细胞增多，可高达20× 109／L以上，中性粒细胞增多为主，核左移，嗜酸性粒细胞及血小板常减少。便镜下大量红细胞，可见脱落肠黏膜。便培养部分病例可有产气荚膜杆菌生长。

8．特殊检查

（1）腹部X线片可显示肠麻痹或轻中度肠扩张。急性期禁做钡剂胃肠道造影及钡灌肠检查。

（2）结肠镜可见全结肠腔内大量血液，但未见出血灶，并可见回盲瓣口有血涌出。

9．鉴别诊断　本病须与中毒性细菌性痢疾、过敏性紫癜、绞窄性肠梗阻、肠套叠、阿米巴肠病等鉴别。

【临床分型】

1．胃肠炎型　见于疾病早期，有腹痛、水样便、低热可伴恶心、呕吐。

2．中毒性休克型　出现高热、寒战、神志淡漠、嗜睡、休克等，常在发病1～5d发生。

3．腹膜炎型　有明显腹痛、腹胀及急性腹膜炎征象，受累肠壁坏死或穿孔，腹腔内有血性渗出液。

4．肠梗阻型　有腹胀、腹痛、呕吐，排便排气停止，肠鸣音消失。

5．肠出血型　以血水样或暗红色血便为主，量可多达1～2L，明显贫血和脱水。

【急救处理】　及时正确的内科治疗为本病首选，必要时才考虑手术治疗。

1．一般治疗　休息、禁食。禁食时间视病情，轻者7～8d，重症14～21d。腹胀消失、腹痛减轻、体征基本消失、无便血，可进流质。腹胀严重时可胃肠减压，腹痛予解痉药。高热予解热药。严重出血予生长抑素等。

2．静脉补液　儿童每日补液80～100ml／kg，成人2　000～3　000ml／d，纠正水、电解质紊乱。

3．抗休克　迅速补充有效循环血容量，适当输血和人血白蛋白，血压不升者应用血管活性药。

4．控制肠道内感染　症状轻者可选用甲硝唑0．4g，口服3／d。重者加用第三代喹诺酮类如环丙沙星或头孢菌素类，如头孢呋辛、头孢曲松（头孢三嗪）静脉滴注，抗生素使用不少于1周。

5．肾上腺皮质激素　可减轻中毒症状，但有加重肠出血、促发肠穿孔之危险。一般应用不超过3～5d。儿童用氢化可的松每日4～8mg／kg或地塞米松1～2．5mg／d；成人用氢化可的松200～300mg／d或地塞米松5～20mg／d静脉滴注。

6．抗毒血清　采用Welchii杆菌抗毒血清42　000～85　000U静脉滴注有较好疗效。应用胰蛋白酶可水解B毒素，清除肠道坏死组织，常用胰蛋白酶0．6～0．9U，3／d口服。重者1　000U，肌内注射1／d或2／d。吸附肠道内毒素可用十六角蒙脱石（思密达）口服。

7．外科手术治疗　下列情况可考虑手术治疗：①肠穿孔；②严重肠坏死，腹腔有脓性或血性分泌物；③反复大量出血，并发出血性休克；④肠梗阻、肠麻痹；⑤不能除外其他急腹症需手术治疗者。