急性肠缺血综合征

急性肠缺血综合征是由于肠道供血不足（或完全阻塞）所引起的一组疾病。由于血管造影等检测技术的发展及老龄人口增加其发病率也明显上升。根据系膜血管和病因，一般将本病分为如下5种。

（一）肠系膜上动脉栓塞

肠系膜上动脉除供应胰腺、十二指肠外，还供应全部小肠、升结肠、横结肠右半部的血运。肠系膜上动脉主干口径较大，与腹主动脉呈倾斜夹角，栓子易进入，占急性肠系膜血管缺血40%～50%。栓子一般多来自心脏的附壁血栓，故多见于风心病、冠心病、感染性心内膜炎及近期心肌梗死患者，栓子也可来自动脉粥样硬化斑块及偶见的细菌栓子。

【诊断要点】

1．具有器质性心脏病，常伴有脑及外周血管栓塞史。

2．临床表现因栓塞的部位、程度和侧支循环状况而异。Bergan提出剧烈急性腹痛、器质性心脏病和强烈的胃肠道排空症状（恶心、呕吐或腹泻）为急性肠系膜上动脉栓塞的三联征。其症状与栓塞时间有关，早期脐周或上腹部绞痛，腹软，肠鸣音增强；6～12h后持续性腹痛，肠肌麻痹、肠鸣音减弱，肠黏膜坏死，导致便血或呕咖啡样物。此时如手术解除血管阻塞，肠血供可恢复，12h以后可有腹膜刺激征，肠鸣音消失，发热，提示病变已不可逆。

3．实验室检查和特殊检查

（1）白细胞计数常＞20×109／L。

（2）血清淀粉酶升高；CPK随病情进展不断升高；血清LDH及其同工酶LDH3升高。D－二聚体升高。

（3）腹部X线平片：早期可见小肠充气；当肠麻痹时小肠、结肠胀气、肠壁水肿、增厚；肠坏死时肠腔气体可进入肠壁、积聚浆膜下，平片上可见透光带，有时门静脉内也可见气体阴影。

（4）肠系膜上动脉造影可见到栓子部位及程度、范围。栓塞近侧有造影剂充盈，而远端血管不显影。多普勒超声可显示肠系膜大血管分支的病变。

（5）强化CT、MRI对定位及病因诊断有帮助。CTA可显示腹主动脉扭曲、管壁斑块及肠系膜动脉小分支狭窄。

【急救处理】

1．一般治疗。包括胃肠减压、静脉补液维持水、电解质平衡，输血及应用广谱抗生素。

2．经导管立即开始罂粟碱灌注，以30～60mg／h，加入生理盐水中滴注，扩张肠系膜血管改善血流，可避免肠切除或减少切除范围。在肠缺血可逆期，手术摘除血栓可治愈。而当肠坏死则需同时行栓子摘除及肠切除术。

3．对病情较轻或肠系膜上动脉分支栓塞者可在严密观察下采用抗凝溶栓治疗。

本病预后取决早期诊断和及时治疗，取决栓塞部位、程度及侧支循环，一般存活率为10%～45%。

（二）急性肠系膜上动脉血栓形成

本病指肠系膜上动脉本身有一定病变基础，在一定诱因下形成血栓。主要病变基础为动脉硬化，其他尚有主动脉瘤、血栓闭塞性脉管炎、结节性动脉周围炎和风湿性血管炎等。低血容量或心排血量突然降低、脱水、心律失常、血管收缩药或过量利尿药为常见诱因。

本病好发于动脉开口部，并常涉及整个肠系膜上动脉，因此病变为全部小肠和右半结肠。如血栓形成较局限，则梗死范围较小。由于发病前该动脉已有病变，因此发病后腹痛的剧烈程度常不如肠系膜上动脉栓塞剧烈。早期诊断困难。

【诊断要点】

1．发病前常有餐后腹痛，体重下降和排便习惯改变三联征。

2．腹痛由缓转急，类似不完全性肠梗阻，腹部检查可听到血管杂音。

3．AST、LDH、CPK诸酶和D－二聚体的升高有参考价值。

4．肠系膜上动脉造影常在该动脉起始部3cm内发现血栓。因有侧支循环形成，梗阻远端可有充盈。

【急救处理】

1．一般治疗　禁食、扩容。选择性肠系膜上动脉插管滴注罂粟碱30～60mg／h，持续滴注24～36h。

2．肝素治疗　略。

3．尿激酶溶栓　首剂为20万～40万U溶于5%葡萄糖液中30～60min内静脉滴注，接着用维持量6万U溶于5%葡萄糖液中，每4～6h1次。也可于肠系膜上动脉插管造影后，将导管插入栓子内，直接用尿激酶溶栓至血栓溶解为止。

4．手术治疗　非手术治疗无效或出现腹膜刺激征应及早手术。

本病预后差，病死率高达82%～96%。

（三）非肠系膜血管阻塞性肠梗死

本病指临床表现为肠梗死，但无肠系膜动静脉血流受阻的证据，占急性肠系膜供血不全的20%～50%。起病多与低血容量休克、充血性心力衰竭、主动脉供血不全、头颅损伤、血管收缩药和洋地黄中毒有关。肠系膜血管血流量下降，血管床呈收缩状态、缺血、缺氧进而导致肠坏死，甚至穿孔和腹膜炎。

【诊断要点】

1．早期症状与体征不符，临床上有腹痛、胃肠道排空症状和白细胞数升高。如出现严重腹痛、呕咖啡样物或便血，尤其有腹膜刺激征时提示病变进入肠梗死阶段。故应对有危险指标及高度可疑患者作出较早判断。危险指标有年龄＞60岁，原有心脏病或发病前有低血压及脓毒症史。

2．对有上述危险指标的患者出现剧烈腹痛，应及早行肠系膜上动脉造影，本项检查是惟一可靠的诊断措施。造影显示动脉本身无阻塞，但其主干和分支有普遍或节段性痉挛。

3．腹部X线平片偶能显示肠壁“指压征”，肠内充气、门静脉气体或腹腔游离气体，但上述征象在急性肠缺血中均能见到，仅能表明已出现肠坏死、穿孔和腹膜炎。

【急救处理】

1．积极治疗原发病，纠正低血容量。

2．尽快开始罂粟碱灌注，一般灌注24h后，再行血管造影，以观察血管痉挛缓解程度。

3．如出现腹膜刺激征时应剖腹探查，切除坏死肠段。

（四）肠系膜上静脉血栓形成

肠系膜上静脉血栓形成，静脉回流障碍，肠壁水肿，继而动脉痉挛，大量血性渗出液进入腹腔，最后发生肠坏死，病死率很高。

此病多继发腹腔感染，肝硬化、外伤或手术损伤（门静脉腔静脉分流术后）。多伴有血液高凝状态。血栓可蔓延到门静脉和肝静脉，引起门静脉高压症。近半数患者有周围静脉血栓性炎症病史，故可能是血栓性静脉炎的一种内脏类型。

【诊断要点】

1．术前早期诊断困难，应仔细询问病史。患者发病前常有腹部不适、隐痛、食欲缺乏、便秘或腹泻。数日后突然腹痛加剧、出现腹胀、呕吐咖啡样物或血便，应考虑本病的可能。

2．CPK、LDH、GOT可升高。

3．白细胞计数升高，血液可呈高凝状态，血红蛋白及红细胞计数有助于鉴别真性红细胞增多症。

4．腹部X线平片可示肠管扩张，肠壁增厚、气液平面等肠梗阻征象。

5．B超、CT可显示肠系膜上静脉血栓及腹水存在。

【急救处理】

1．一旦确认，立即给予肝素治疗，0．5～1mg／kg，每4～6h1次，注射前测凝血时间，如＞30min应停用。

2．如有肠坏死应剖腹探查，原则上应切除全部有静脉血栓的系膜和肠管。

3．开腹探查后如无肠坏死，肠系膜上动脉有搏动，可试行取栓术。在肠系膜上静脉上做一横切口，以Fogarty导管插入，向上达肝，清除门静脉血栓，再向远侧取栓。术后常规给予抗凝治疗，先用肝素治疗，病情稳定后改口服抗凝3～6个月，防止病情复发。

（五）缺血性结肠炎

本病多见于中老年人。结肠脾曲、降结肠和乙状结肠由肠系膜下动脉供血，但该处供血相对较差。常由低血容量性休克、心力衰竭等“低流灌注”引起；此外也见于肠系膜下动脉结扎、栓塞或血栓形成、腹主动脉重建术或大动脉炎后。急性结肠缺血大多为一过性、可逆性改变，少数可发生全肠壁坏死、穿孔或持续性结肠失血。

【诊断要点】

1．主要依据病史及典型表现　典型病史为突然发生的痉挛性下腹痛，常伴里急后重感，一般在24h内排黑色或鲜红色血便。近年来多采用Marston临床分型。

（1）坏疽型：少见，多系结肠动脉主干栓塞导致其供血肠段坏死和腹膜炎。表现骤然左下腹或左季肋部剧烈绞痛，阵发加剧，伴腹胀继而排血便或血水样便，每日数次至数十次，早期出现休克，预后极差。

（2）狭窄型：较多见，由结肠动脉慢性阻塞，供血不足引起。病程长，反复发作腹痛、血便，可引起肠壁纤维增生肠腔变窄。可有慢性不全性肠梗阻表现，须与结肠癌鉴别。

（3）一过型：也称暂时可逆型，最多见，多系结肠终末小动脉的循环障碍，仅影响黏膜和黏膜下层，病变轻、范围小，表现为腹痛、血便，一般数日即愈。

2．腹部体征　在左侧腹部有压痛和腹膜刺激征。肛指检查指套有血迹。

3．腹部X线平片　可见结肠内大量充气，有时可见肠壁边缘呈锯齿状或乳头状突起，结肠袋消失。

4．钡灌肠　坏疽型禁用。典型表现为指压痕征，出现结肠边缘弧形压迹，或1～3cm的椭圆形充盈缺损。

5．纤维结肠镜　可见黏膜水肿、出血、黏膜脱落后形成溃疡，表面有脓苔。坏疽型禁用此项检查。

6．肠系膜血管造影　可见血管阻塞、狭窄等改变。

临床上以亚急性缺血性结肠炎为常见，其腹痛和出血程度较轻，持续数天或数周，大多经2～4周缓解而不再复发。

【急救处理】

1．非坏疽型一般对症治疗即可痊愈。可给予禁食、卧床、补液、胃肠减压、抗生素治疗。

2．改善肠缺血可选用双嘧达莫（潘生丁）、川芎、丹参治疗。或经血管造影管滴注0．1%罂粟碱，每小时30～60mg，持续24～36h。

3．经上述处理后腹痛加重，腹膜刺激征明显或持续便血不止者应行剖腹探查。

综上所述，肠缺血综合征包括一组疾病，病死率很高。由于病程早期阳性体征少，诊断困难对于老年人反复发作性腹痛，在排除常见病因后应考虑肠缺血综合征。因此，基层门诊医师应该高度重视肠缺血综合征，诊断不清时应及时转送有条件医院，争取早期诊断，及时治疗和手术，是降低病死率的关键。