社区卫生服务模式的转变

第5章　社区卫生服务模式的转变

社区卫生服务模式是如何实现社区卫生“健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务”六位一体功能的重要载体和平台，是实现“疾病预防在社区、小病解决在社区、早期干预在社区、病后康复在社区、计划生育在社区、终身健康在社区”目标的新型卫生工作模式。面对日益加快的社会发展速度和不断变化的社会需求，符合适应这一变化是转变社区卫生服务模式的重要使命，也是社区卫生改革乃至医疗卫生改革的关键所在，社区卫生服务模式的转变对推动社区卫生事业的发展起着重要的作用，对社区卫生服务模式如何进行创新和发展是影响社区卫生改革的关键所在，如何完善和充实社区卫生服务内涵建设是全体社区卫生医务人员和管理同仁面临的共同课题。

社区卫生服务模式的转变可以包括几方面的转变，即服务理念的转变、服务方法的转变、服务内容的转变、服务场所的转变和服务模式的转变。

一、服务理念的转变

中国目前的社区卫生机构大部分由原有的各系统的各级医院、门诊部、红十字站等转制而来，新成立社区卫生机构的医务人员也多来源于上述医疗机构，受传统的医疗体制影响，这些医务人员的工作理念多是以被动式服务的“坐堂医”式的服务为主，在固定的医疗机构或场所、在固定的时间内为到医院就诊的患者提供医疗服务是社会公认的服务模式。

如何适应新的社区卫生改革、如何适应社会对社区卫生的需求，对转变传统的服务理念提出了严峻的挑战。换而言之，不从根本上转变服务理念，建立适应社会需求、居民认可、政府满意的新型社区卫生服务体系只能成为空谈，难以真正实现从“坐堂医”的被动式服务转变为“团队入社区、入户”的主动式服务。

1．社区卫生服务模式

社区卫生服务着眼于人的基本保健，是充分利用社区资源对确定的社区人群进行保护健康、促进健康、预防保健、治疗、康复和必要的社区服务等的系统保健。我国城市社区卫生服务的发展依照1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络”的重要决策，不少城市积极试点探索，努力由“以疾病为中心”“坐堂医师”转变为以社区人群健康为中心、社区为范围、家庭为单位，融预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术服务为一体的连续综合的社区卫生服务模式。

（1）以社区医院为中心的社区卫生服务模式：将原来以医疗为中心的一级医院（街道医院）建成医疗、预防、保健等并重的社区医院，并将原来的门诊、红十字站等进行组织和功能改造，建成全科医生工作站。医院内设有传统的医疗、预防保健科室还有家庭医师科、家庭病床。全科医师除了到全科医师工作站外，还要定期到医院家庭医学门诊接待患者，定期到家庭病房查房。居民可以根据自己的意愿选择全科医师。社区、家庭和居民通过电话随时与家庭医师取得联系，随时可以得到必要的医疗卫生服务，如北京东城区朝阳门医院的社区保健模式。

（2）以大型综合医院为后盾的社区卫生服务模式：在大型综合医院内设立预防保健科，承担社区内居民的社区卫生保健工作。预防保健科分为社区医疗保健服务中心和地段保健医院两部分。前者以保健为中心，以医院为后盾，立足本社区，负责家庭病床、社区患者出诊、会诊，心脑血管病及慢性病康复等。社区内设有卫生保健站，地段保健医师负责社区人群的健康促进、预防保健、传染病防治和慢性非传染性疾病防治，并定期到社区卫生站工作。社区居民可以在本社区内得到全面的卫生保健服务。社区卫生站、地段保健院、大型综合医院建立了完整的转诊系统，如北京天坛医院社区保健模式。

2．以社区卫生服务部为中心的社区卫生服务模式

医院内设立社区卫生服务部，下设三个科，即预防保健科、家庭病床科和全科医师门诊。社区卫生服务部负责居民的预防保健、妇幼保健、精神病和慢性病的管理、老年人群的系统管理、全科医疗门诊和家庭病床。社区内所有居委会都建立初级卫生保健站，负责居民最基本的初级卫生保健工作。社区医疗保健部的医生定期到站点工作并培训和指导站点工作人员。初级卫生保健站和社区医疗、卫生保健部及医院的病房建立了完善的双向转诊制度，如河北保定市第二人民医院的社区保健模式。

3．企业医院的社区卫生服务模式

如北京首钢医院是一家综合型三级医院，本着为企业职工服务的宗旨和以在家属区提供社区医疗、卫生保健服务的特点，医院内形成了三级服务网络及转诊系统：一级服务机构为总医院车间保健科，社区门诊地段组；二级服务机构为总医院社区门诊部、心血管病防治所、结核病防治所和防疫站；三级服务机构为总医院门诊部和住院部。

二、服务方法的转变

由于服务方式、各地区社区环境、卫生服务需求、人口特征等有所不同，因此社区卫生服务开展的方式也是灵活多样，目前主要有以下几种方式。

1．在社区卫生服务中心或站为居民提供基本卫生服务

2．出诊和巡诊服务

按照签订的健康合同或根据患者病情的需要主动上门服务；也可以根据居民的要求提供出诊服务，收取一定的劳务费。

3．契约式服务

社区卫生服务机构与家庭或个人签订健康保健卡，对于持卡人给予定期免费查体、建立健康档案、免挂号费等服务。同时在药费、诊疗费、出诊费上给予优惠，如北京市丰台区右外社区卫生服务中心开展的承诺式社区卫生服务模式。

4．承包制服务

由社区卫生服务人员包项，负责某项或某几项卫生服务，如健康教育、计划免疫、慢性病管理等，分别由专人负责；或包片，如每个组负责一定数量的居委会或每个人负责一定数量人群的卫生服务。

5．家庭访视和随访

根据社区健康档案登记情况，主要针对孕产妇和新生儿提供家庭访视服务，促进母乳喂养，增进母婴健康；针对出院患者和精神病患者进行随访，了解病情变化情况，早防早治。

6．呼叫服务

天津市和平区社区卫生服务中心为有需求的用户家里安装了呼叫器，用户可随时呼叫，及时获得卫生服务，该形式对于行动不便者和空巢老年人尤其方便，包括北京市方庄社区卫生服务中心的“一键通”是开展呼叫服务的典型代表。

7．热线咨询服务

通过热线电话，为居民提供健康指导、心理咨询等服务。

8．双向转诊服务

对于诊断不明、治疗效果差、疑难和危重症患者，由社区卫生服务机构联系综合性或专科医院，向上转诊；当诊断明确、病情稳定后，再将康复期患者由综合性或专科医院转回社区。

三、服务内容的转变

根据卫生部制定的《城市社区卫生服务基本工作内容》，围绕“六位一体”的核心内容，各城市主要开展了以下工作。

1．社区卫生诊断

在政府有关部门和专家的指导下，采用统一、规范、科学的调查工具，收集社区卫生信息，做出社区诊断，确定社区卫生工作的重点，制定和实施社区卫生工作计划。在社区诊断的基础上，建立居民个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案；建立特殊人群（老人、妇女、儿童、慢性病患者、残疾人）健康档案并进行系统化管理。

2．社区健康教育

针对社区主要健康问题及影响健康的主要危险因素，开展重点对象和群体的健康教育，帮助居民建立良好的生活习惯和行为方式。内容主要包括免疫接种、传染病和慢性病防治、营养知识、妇幼保健知识、精神卫生知识、生殖健康知识、戒烟禁毒等。教育形式主要有举办健康教育课、讲座，播放健康教育片，发放健康教育宣传单、画、册，健康热线咨询；由社区内志愿者组成健康促进小组，帮助居民成立健康俱乐部等。

3．社区预防

主要包括开展计划免疫接种工作，传染病、地方病、寄生虫病的登记、报告和社区防治，抓好社区卫生基本建设，协助卫生执法部门进行卫生监督和管理；对慢性病患者实施规范化管理，进行高危人群监测、行为干预、随访等。

4．社区保健

社区保健工作是一种全程服务，从出生到死亡，重点是妇女、儿童和老年人。儿童保健主要包括新生儿访视及护理指导，母乳喂养指导；婴幼儿早期教育，营养指导；学龄儿童发育指导；儿童生长发育监测与评价，意外伤害的预防指导等。妇女保健主要围绕生殖健康进行，以确保母亲的安全。老年保健主要是开展老年护理工作，个别城市成立专门的老年保健护理机构，如老年公寓，减轻了家庭负担。

5．社区医疗

社区医疗是社区卫生服务机构为居民提供的最基本的服务，多数机构是以医疗为切入点来开展工作的，在较长一段时期，医疗仍是社区卫生服务机构的支柱项目。但与传统的基层医疗服务相比，社区医疗更强调以社区为范围和以家庭为单位，提供连续、人性化的服务。除进行常见病、多发病的诊治、转诊和会诊，院前急救外，还提供家庭出诊、家庭护理、家庭病床的家庭医疗服务，深受居民欢迎。

6．社区康复

主要对象是慢性病患者、精神患者、残疾人，在上级康复机构的指导下，部分社区建立康复指导站，为康复对象制定康复训练计划，对其亲属进行康复技术培训，普及康复知识等。

7．计划生育技术指导

主要包括育龄妇女系统管理、计划生育宣教、指导夫妻双方避孕节育、提供避孕药具及相关咨询等。

四、服务场所的转变

1．由医院到社区

现有的医院和社区卫生服务机构的医务人员开展医疗服务的场所几乎全部局限在医院内，这种场所的局限不能满足社区卫生工作的要求，或者说只能满足“健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务”六位一体功能的部分功能。

2．由专科诊室到全科诊室

“小而全”是中国中小型医院的典型发展模式和结构布局，许多医疗机构重在发展各种专科，专科诊室是医疗机构的基本诊室，在启动社区卫生发展的近二十年时间，专科诊室依然是全科医师开展基本医疗的服务场所，全科诊室只是流于形式，由专科诊室到全科诊室的变化不仅是服务场所的转变，更为重要的是服务内容与理念的转变。

3．由社区到家庭

目前国内社区卫生服务工作的部分工作已经由医院到社区，但开展的内容单一、方法简单，而且仅限于社区。对于“健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务”六位一体而言，服务内涵和场所的延伸不仅是由医院到社区的变化，由社区再到家庭是满足六位一体功能的需要。

4．由专用场所到公众场所

专用场所包括医疗机构、社区卫生服务机构、健康教育机构、社区等，这些场所是开展“健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务”六位一体的工作的重要地方，也是在传统医疗模式的基础上所开展和推进社区卫生发展的重要变化，相比而言已经有了很大的变化与进步，随着社区卫生工作的不断深入、随着社会对健康管理工作要求的不断提高，同时结合中国人口多、基本医疗保健覆盖面不足、基本医疗水平低的实际，提出了由专用场所到公众场所转变的新要求，公众场所包括公众存在的、可以开展与传播健康知识的所有场所。

五、服务模式的转变

1．从被动式服务转变为主动式服务。主动深入社区，体现服务的可及性，从“坐堂医”的被动式服务转变为“团队入社区、入户”的主动式服务。

2．从接受医疗需求的被动式服务转变为健康管理的主动式服务。

3．从个人服务转变为团队服务。

4．从专业服务转变联合服务。

5．从综合服务转变分级服务。

6．从传统的服务转变数字化的服务。