社区卫生的三级预防

一、三级预防的原则与策略

三级预防是预防医学针对疾病的发生、发展过程中所处的不同阶段而采取的预防措施，分为一级预防、二级预防和三级预防三个层次，是老年医疗保健工作的重要手段。一级预防是无病防病，主要通过对未患病人群进行健康教育和健康促进工作，增强该人群对有害健康的行为和生活方式与疾病发生关系的认识，改变不合理膳食等不良生活方式的态度，提高未患病人群的卫生保健科学知识水平、自我保健意识和自我保健能力，调动未患病人群的主观能动性，自觉采取一些干预措施，如合理膳食、经常运动、戒烟限酒、心理平衡、防止损伤意外等，控制可变因素，进而达到无病防病的目的。二级预防主要通过健康筛查、周期性健康体检、改变就医行为、合理引导就医途径等临床手段，发现无症状期的患者或出现临床症状时，能及时就诊，对老年新发疾病进行早发现、早期诊断、早期治疗，控制并发症的发生和复发，终止新发疾病的发展并尽可能使受损功能得到恢复。周期性健康体检作为整合临床医疗和预防保健的具体措施，是及时发现无症状隐匿性恶性疾病、监测主要脏器结构和功能状态、预测和防止慢性病发展恶化、及时采取适当保健措施，延缓机体衰老的有效手段，已被越来越多的人所接受和采纳。三级预防通常主要针对已有功能减退的患者。针对社区人群普遍关心和需求的问题，举办合理膳食营养指导、科学运动指导等讲座活动，并为社区人群提供保健咨询、诊疗服务、心理指导、上门访视、家庭康复等多种内容的服务；通过个体化和全面性服务相结合，促进医患互动，让社区人群积极参与，将会收到更为满意的防治效果。

预防服务有两种模式：一是以人群为对象的公共卫生和社区保健模式；二是以个体为主要服务对象的临床预防服务模式，不同历史时期两种模式有所侧重。当前，需要采取群体预防与个体预防相结合的策略，落实人群为对象的公共卫生措施和以个体为主要服务对象的临床预防措施。前者主要针对控制传染病，后者主要着眼于改变人们的行为、生活习惯、实施周期性健康检查等措施。

二、全科医师的预防医学优势

在三级预防的多项任务中，全科医师主要承担患者教育、咨询、个案发现、筛查和周期性健康检查，乃至后期患者的生命质量评价和改善等临床预防工作，其服务目标是提高健康信息和疾病预防的知晓率、治疗率和管理率，这与三级预防目标是一致的。由于全科医师接受过临床医学为中心的一体化服务训练，能够作为学术核心，胜任对服务对象进行长期跟踪式三级预防的组织者。一方面，全科医师立足于社区，服务的对象相对固定，与居民密切接触，是社区居民的首诊医师，便于开展预防服务；另一方面，全科医师对社区居民进行长期照顾，与居民建立了朋友式、彼此信任的医患关系，这些独特的优势使其有条件掌握居民个人、家庭、社区的背景，观察到疾病的全过程，有利于制定个人、家庭、社区健康干预计划，帮助个体建立科学的生活方式，提高群体的健康意识、自我保健意识和自我管理能力。社区医生相对来说，有更多的时间与居民接触，对病情的解释、对治疗效果的观察与干预措施的评价更加详细、更规范化。

三、社区主要健康问题的三级预防

1．高血压病的分级管理和三级预防

（1）分级管理：

①一级管理。血压（140～159）／（90～99）mmHg者，至少每半年随访一次。

②二级管理。血压（160～179）／（100～109）mmHg，无或仅有轻度靶器官损害者，至少每季度随访一次。

③三级管理。收缩压≥180mmHg，或舒张压≥110mmHg者，至少每周随访一次。

（2）三级预防：

①一级预防。以开展健康教育，发放宣传手册，在公共场所播放科普知识，社区的片医上门个别指导等方式，普及高血压病的发病危险因素、临床表现、治疗原则及预防措施等知识，使居民拥有知识，改变态度，提过自我保健意识和自我保健技能。通过各种途径控制可变因素，发放限盐勺，对居民进行低盐饮食的指导。设立免费体重、腰围、腹围测量点，正确引导运动，控制体重。每年进行肾功能、血糖、血脂、心电图、眼底的检查。降低高血压病患者的发病率及减少并发症。通过综合、积极的干预，使社区90%的老年人能知道高血压病的危害，70%的人能主动配合医师的工作，自觉改变自己的不良生活习惯，做到健康膳食，保持心理平衡、戒烟限酒、适量运动，80%的患者得到规范化的管理。目前北京阜外医院正在对血压正常高值的人群进行药物干预研究。说明我国对高血压病防治的重视，也体现了预防为主的方针。社区医院可以参与科研项目，形成科研带动发展，项目促进发展，专家指导，片医具体执行，百姓受益的局面。尤其是2007年以来，政府通过购买社区服务的方式，将高血压病防治融入社区卫生服务之中，使高血压病的社区防治逐渐走向良性循环。

②二级预防。开展普查，为35岁以上者首诊测量血压，对于确诊者纪录在个人健康档案，不能确诊的给予转诊对口支援的医院进一步确诊。对于高危人群，能主动提供定期测量血压的服务，如在平时的健康教育讲座前，以电话通知他们参加健康讲座。一方面，通过健康教育使他们形成主动就医的意识，学会自我监测血压的技能，了解高血压的相关知识，在出现不适的时候，能及时就医，以免延误病情。另一方面，在健康教育活动现场主动为其监测血压一次。在日常可以电话督导，做好家属的健康教育，充分发挥家庭在疾病防治中的作用，最终形成自我保健、家庭保健、社区保健相结合的“三位一体”的模式。对于一、二级管理目标是每年检查一次血糖、血脂、眼底、心电图、尿常规、肾功能，三级管理目标为半年检查一次。

③三级预防。即对患者进行积极治疗，减轻症状，降低或控制血压，预防并发症和残疾，促进康复等。合理选择降压药物，坚持用药，控制血压达标。综合治疗，防止并发症的出现。加强心理引导，避免由躯体疾病导致心理疾病。社区团队服务模式是每个团队配备一名心理咨询师负责日常的心理咨询活动，使问题解决在萌芽状态。

2．心脑血管病三级预防

心脑血管病预防的关键在于系统化、规范化。

（1）一级预防：美国哈佛大学的一项研究显示，通过改善高危因素，可使全球脑卒中患者发生率减少85%，缺血性心脏病发生率减少75%。由此可见，一级预防是减少心脑血管事件的关键措施。一级预防是对多重危险因素在源头的综合控制，在横向上，心脏学科、糖尿病学科、神经学科、内分泌学科及老年病学科等应紧密联合起来，共同综合治理控制上述多重危险因素。在纵向上，专科医师应关注社区干预，与全科医师联防筑起全面的防线。三级医院与社区卫生服务中心形成对口支援单位，专家定期到社区卫生服务中心坐诊，一方面提高社区医师的技术水平，及时更新知识结构，在最短的时间内将各学科最前沿的医学知识传达给社区的片医，有利于提高片医的综合诊疗能力。另一方面专家坐诊不只是解决几个门诊患者的诊疗，而是以言传身教的方式让社区的医师掌握医疗技术、管理患者的方法、技巧。掌握早期发现疾病的手段，更新社区医师的服务理念。促进社区医师由单一的服务模式向生物—心理—社会模式的转变。

（2）二级预防：防止复发，对于已获救的心肌梗死、脑卒中的存活者，最重要的是二级预防。一级预防是没发病去防病，那么二级预防就是已发病后防止第二次复发。普查、筛检、定期体检，高危人群重点项目检查以及设立专科门诊，对社区居民的卫生宣传和教育，增强群众自我检查，早期发现疾病和就诊的意识；另一方面要定期对社区的片医进行相关知识、沟通技能、服务理念进行培训与指导，提高防病的水平，增强预防保健的意识，做到能正确指导社区群众自我防病，正确掌握重患者的转诊工作，将有关患者转至上级医院进一步诊治。

（3）三级预防：针对发病后期的心血管病患者进行合理、适当的康复治疗措施，防止病情恶化，预防严重并发症，防止伤残的发生，在提高生活质量的同时，尽量延长期望寿命。对已丧失劳动能力或伤残者进行康复治疗，建立家庭病床，在家属的配合下，开展功能性及心理康复指导，最终实现自我管理、家庭照顾、片医指导的康复模式。通过开展家庭护理、家庭康复和社会伤残服务，使患者尽量恢复生活和劳动能力，克服患者的孤立感和社会隔离感，以减少患者的身心痛苦，提高他们的生活质量。

3．糖尿病的分级管理和三级预防（表8－1）

表8－1　糖尿病分级

分级后，可确定第三级人群要加强主动干预、安排专职的健康管理师。如定期医师上门或者督导患者上门检测血糖或者增加自我检测血糖的次数，坚持每周四次快速血糖，分别为空腹、早餐后2小时，中餐后2小时，晚餐后2小时，如果经过“控制饮食、运动、服药”血糖仍然不达标，请专家会诊或转诊。第二级将给予支持和健康教育，以自我管理为主，社区的片医监督为辅。第一级可以在平时发放一些健康处方或者定期接受健康讲座即可。

根据糖尿病专家向红丁的建议，预防糖尿病，有“5个一点”，即多懂一点，少吃一点，勤动一点，放松一点，药服一点。这“5个一点”为糖尿病的社区的三级预防指明了方向。精辟的概括了糖尿病三级预防的内容。

（1）一级预防：采取个体预防与群体预防相结合的方式，普及糖尿病的知识。所谓的懂一点就是通过社区刊物、板报、讲座等多种形式，宣传糖尿病的危害，使糖尿病患者和家人正确认识各种治疗的重要性及预防糖尿病的途径。不良生活方式干预包括防止和纠正肥胖、合理膳食、增加体育活动和心理平衡（放松一点）。

（2）二级预防：主要措施是在高危人群中筛查出隐性糖尿病患者，未引起注意的显性糖尿病患者，IGT（糖耐量低减）者、空腹血糖受损者。空腹血糖受损和IGT是正常和糖尿病之间的过渡状态，其转归具有双向性，既可转为糖尿病，又可转为正常。因此，在此阶段采取措施具有重要的公共卫生学意义和临床意义。初诊患者的起始治疗不仅仅是改善生活方式，而是在此基础上给予二甲双胍治疗。初始治疗2～3个月，如患者HbA1c仍＞7%，则在生活方式干预和二甲双胍治疗基础上选择增加噻唑烷二酮类、磺脲类或基础胰岛素，若2～3个月患者血糖仍得不到有效控制，治疗基础上再添加第3种降糖药物，直至采用强化胰岛素治疗。

（3）三级预防：针对患者主要采取“五架马车”的预防和治疗原则即：糖尿病教育、运动疗法、饮食疗法、药物治疗和血糖监测等综合治疗方法使血糖长期稳定地控制在正常或接近正常水平。

4．肿瘤的三级预防

恶性肿瘤是可以预防的，恶性肿瘤是一个与环境因素有关的疾病。因此，在社区积极开展以健康生活方式防癌抗癌为主题的宣传，让社区居民认识到不良的生活方式、行为、心理、环境是影响健康的重要的因素。定期组织妇女进行健康查体，请专家为居民讲解乳癌早发现的重要性、乳房自查的方法，并做好自查记录。对恶性肿瘤患者提高他们树立战胜疾病的信心，调整负性情绪，积极治疗，适当运动，改变不良生活习惯。与患者家属交流，使他们克服焦虑心情，帮助患者走好康复之路。

（1）一级预防：通过电脑网络、电视、电台健康咨询服务，健康讲座、教学、社区服务等方法广泛开展恶性肿瘤的防治知识的宣传，让居民了解一些常见的肿瘤疾病的临床表现，提高人群的健康意识，改变不良的生活习惯和行为，建立健康的生活方式。培养乐观的情绪。提高全民共同保护环境的意识，如控制吸烟，接种乙型肝炎疫苗，防粮食霉变，改良水质，减少腌制食品食用和过量饮酒。

（2）二级预防：加强高危人群监护，开展肿瘤的普查，要在固定的人群中，每隔一、两年重复普查1次，至少循环3～4次。反复检查才能发现患有早期肿瘤的患者。另外，肿瘤的普查需要针对某一特定肿瘤的专门性检查，才能在早期发现它。增强因症主动就诊的意识和因症就诊率。定期体检和自我检查。积极治疗癌前病变，是进行肿瘤预防的关键措施。

（3）三级预防：进行生理、心理、营养和锻炼指导。多学科综合治疗，中西医结合治疗。

5．慢性支气管炎的三级预防

（1）一级预防：以控制主要危险因素为主要内容，以健康教育和健康促进为主要手段。措施是健康教育、有效戒烟，应努力减少被动吸烟，从而减少非吸烟者发生慢性阻塞性肺病（COPD）的危险；长久、彻底改善环境、劳动卫生和空气质量；通过体育活动、耐寒能力锻炼增强体质预防呼吸道感染；合理使用通风、防尘、空调设备，极预防感冒和下呼吸道感染，彻底实施全人群一级预防是降低慢性阻塞性肺病（COPD）发生率的关键；接种流感疫苗可降低疾病的严重性。

（2）二级预防：早诊早治，并坚持长期随访是成功治疗慢性阻塞性肺病（COPD）的关键。目的是通过筛查达到早诊早治，并坚持长期随访是成功治疗COPD的关键。

筛查对象为具有5年以上慢性咳嗽史或慢性支气管炎史者；连续吸烟10年以上或吸烟指数达300以上者；长期职业性暴露或生活在粉尘、烟雾、拥挤、潮湿、通风不良环境中的人群。

（3）三级预防：通过有效管理对现患者进行规范化治疗和康复指导，防止产生并发症，提高生存质量。主要措施是建立健康档案；医患共同制定和实施防治方案；指导患者戒烟、长期家庭氧疗、全身体能和呼吸肌功能锻炼；教育患者及其家属明了急性加重的诱因、并发症及必要的防治知识；对急性加重者做必要的急救处理、适时安全转院。