社区慢性病管理

一、社区诊断

社区诊断是社区卫生工作者运用社会学、人类学和流行病学的研究方法对社区各方面进行考察、发现和分析问题，通过实施卫生行动，充分利用社区各种卫生资源来解决社区的主要卫生问题的过程。

社区诊断不同于临床诊断，社区诊断是社区卫生工作者主动地利用科学的方法收集社区内居民健康状况、社区内可利用的各种资源，以及卫生服务的提供和利用情况等资料，对社区状况进行描述，并确定社区内优先的卫生问题和居民实际需求的过程，为下一步制定计划提供依据。所使用的手段或方法也较为复杂，常是社会医学、流行病学、卫生统计学、卫生经济学、健康教育学等相关学科的综合应用。而临床判断是医师对患者的检查和实验检查后做出的判断。两者在评价对象、存在的问题、收集资料、评价方法和结果处理等方面存在差异。

（一）社区诊断的目的与意义

社区诊断是制定卫生政策、合理配置卫生资源的重要依据。要想提供良好的社区卫生服务，首先要有一个正确、完整的社区诊断，用以了解社区的健康问题及居民对卫生服务的需求，从而可以制订出有效的卫生服务计划。正如医师治疗患者一样，首先需要有正确的诊断，而后才能制定出有针对性的治疗方案。一般来说，社区诊断的目的主要包括：

1．发现社区存在卫生问题

通过一定的方式和手段，在掌握大量的生命统计、健康问题、社区的家庭结构、生活周期及功能、社区居民对保健的认识态度、卫生资源、卫生服务利用等资料的基础上，分析找出影响社区居民的主要卫生问题及其影响因素。

2．评价居民的卫生服务需求

在社区卫生诊断过程中，可通过对居民健康状况的分析和对现有卫生服务利用状况的分析，了解居民的卫生服务需求，目前提供的卫生服务在数量和质量上是否满足了居民的需求，从而为拓宽医疗卫生服务的范围或调整卫生服务的结构提供依据。准确、全面的社区卫生服务的需求评价，不仅可以了解社区居民的健康问题和对卫生服务的需求，以此制定出有效的卫生服务计划，而且为制定卫生政策、合理配置卫生资源提供重要依据。

3．确定社区卫生问题的优先权

通过社区卫生诊断，不仅可以找到现存的社区卫生问题，而且可以对这些问题的影响范围和严重程度作出科学合理的评价，在对社区资源充分掌握的基础上，确定哪些卫生问题是需要优先解决的。

4．为制定社区卫生服务计划提供资料

5．动员全社区的力量参与社区卫生服务计划的制定与实施

社区诊断一旦完成，应该制定社区卫生工作目标，确定从哪些方面改善卫生服务、应该享受卫生服务照顾的对象是谁、何时提供这些服务等问题，同时还要考虑相应的人力、物力和财力等资源的情况。在计划实施以后，再一次发现新的卫生问题，循序渐进，周而复始，不断推动社区卫生工作的开展。因此，社区诊断是社区卫生服务工作中的重要环节。

（二）社区诊断的类型

一个社区卫生工作者根据岗位的不同，其所主管的工作范围和主要负责的工作任务也有很大的差别，目标人群也不一样。因此，作为一种基本的工作方法，将社区诊断进行分类具有实际意义。一般来说，社区诊断可分为以下几种类型。

1．按工作所辖区域分类

社区是具有一定特征人群共同生活的场所，因此社区的大小不一。我国社区多以行政辖区为标准，一般分为省－市－区－街道（乡镇）－居委会（村委会），社区诊断可以在每个行政辖区内进行，此外，根据社区功能的不同，还可以将社区分为功能社区和生活社区两类，对任何一个功能社区和生活社区的人群都可以开展社区诊断。

2．按目标人群分类

由于受人力、物力、财力等资源的影响，社区卫生工作者常常不能兼顾到整个社区人群，在不同的时间，常常关注不同的重点人群，如老人、儿童、劳动力人群、残疾人、农村人口、外来务工人员等，根据主要关注对象的不同，也可以对主要的健康问题及影响因素进行诊断。

3．按业务范畴分类

社区卫生服务工作者的工作岗位也常常按疾病的种类进行划分，如慢性非传染疾病和传染性疾病、伤害等。因此，社区诊断同样可以进行慢性病和传染病等专项诊断。

（三）社区诊断的主要内容

完整的社区诊断主要包括社会人口学诊断、流行病学诊断、行为与环境诊断、教育与组织诊断和管理与行政诊断等五部分。

1．社会人口学诊断

包括人口、就业、经济、文化等。其诊断内容主要包括社区特点、社区人口特征和社区经济状况等。

（1）社区特点：社区类型是属于居民社区、企业社区、城市社区还是农村社区；社区的地理特点，地形、地貌、地理位置等；社区的自然资源状况；风俗习惯和宗教信仰等。

（2）人口学特征：一是静态人口，包括人口数量、人口构成、年龄、性别、职业、文化程度、民族、就业人口、抚养人口、医学敏感人口；二是动态人口，包括人口增长率、自然增长率（出生率、病死率），社会增长率（迁出率、迁入率），构成变化率和人口发展趋势等。

（3）社会经济状况：包括人均收入和消费状况；医疗费用支付方式和比例；社区的文化、经济和社会发展状况。

对社区的人口学进行诊断，主要是指导实际工作的方向和重点，用以突出对重点人群的服务，从而制定出有针对性的社区卫生服务计划。

2．流行病学诊断

确定影响居民生活质量的影响因素，进行流行病学诊断的指标主要有以下几种。

（1）传染病、慢性非传染性疾病、各类伤害的病死率、死因构成、死因顺位、新生儿病死率和孕产妇病死率等。

（2）从人口动力学角度分析人群的主要健康问题及分布特征，人均期望寿命等。

（3）居民的疾病患病情况和人群慢性病的罹患率及其顺位；性别、年龄、不同病因住院率与平均住院天数；不同原因就诊率与日门诊量排序等。

（4）疾病的负担状况：不同病因的寿命损失年、残疾生存人年、残疾调整生存人年、残疾现患率等。

（5）社区特殊健康问题：居民或患者的生活质量、心理健康状况、疾病的社会和家庭负担状况。

（6）卫生服务需求与群众的满意度：居民对卫生服务的需求；卫生服务的可及性、公平性、及时性和群众的满意度。

3．行为与环境诊断

确定影响社区居民主要健康问题的行为和环境因素，这部分诊断主要包括以下内容。

（1）社区居民关于慢性病的认知、态度、行为状况等。

（2）常见慢性病危险因素的分布状况，如吸烟、饮酒、超重、不参加锻炼，不合理膳食结构、生活与工作紧张度、性格特征等。

（3）自然环境：地理、地貌、自然植被、气象生态环境、自然灾害等。

（4）工作、生活环境：居住条件、卫生设施、饮用水、燃料和环境污染等。

4．教育与组织诊断

任何健康行为都受到三类因素的影响，这三类因素是倾向性因素、促成性因素和强化性因素。

倾向性因素是产生某种行为的动机、愿望或是诱发某种行为的因素，包括知识、态度、信念、价值观和个人技巧等；促成性因素是只促使某种行为和动机或愿望得以实现的因素，即实现某种行为所必需的技术和资源，包括保健设施、医务人员、场所、费用、技术等，另外，行政的支持和重视，法律法规的限制也可归为促成因素；强化性因素是指激励行为的维持、发展或减弱的因素，主要来自社会的支持、同伴的影响和领导、亲属及保健人员的劝告，同时也包括人们对行为后果的感受。这种感受有社会效益类型的、生理效益类型的和心理效益类型的。此外，强化因素也可以是实质性的奖励。

需要注意的是，三类因素并不相互排斥，而是相辅相成，相互促进的，一个成功的社区卫生服务工作者必须全面了解自己的教育对象，确定行为的可教育因素，从而制定教育策略。

（1）社区行政管理组织、机构及其功能分工。

（2）各种组织、机构之间的关系。

（3）教育与文化环境：宗教信仰、传统社会风俗习惯，受教育水平与行为观念。

（4）慢性病防治工作中需要依靠的主要组织、机构是哪些，理由是什么。

（5）开展慢性病防治工作会遇到阻力的组织、机构是哪些，理由是什么。

（6）卫生防疫、防病机构、人员的现状分析。

5．管理与政策诊断

指规划的组织管理与政策支持，包括资源分配、组织领导、部门写作、专业与群众团体的参与，工作网络的建立和技术路线的制定等。其目的就是最大限度的减少一些不利于实施的因素，使资源得到合理的利用。该诊断主要包括以下内容。

（1）现有社会经济发展政策。

（2）现有社区卫生资源。

（3）现有社区发展政策。

（4）现有和需要制定的慢性病防治政策。

（5）政策的受益面及实际覆盖面，政策的受损面和可能。

（6）卫生防疫资源及可利用的状况分析。

（四）社区诊断的步骤

社区诊断是一项复杂而烦琐的工作，要顺利地完成这一工作必须要成立一个组织机构或领导小组，并指定专人全面负责此项工作，领导小组成员要有很好的代表性，能够代表社区中关注不同问题的不同群体，并明确各自的分工，责任落实到人。

完整的社区诊断一般分为五步完成：确定社区诊断的目标和所需要的信息；收集所需要的信息；整理、分析所收集的信息；作出社区诊断、撰写工作报告；根据社区诊断结果，制定工作计划并实施。

1．确立社区诊断的目标，确定需要收集的信息

社区诊断的目标可以是全面综合性的，如诊断社区的卫生需要或需求，也可以是较特异的目标，如妇幼卫生、预防控制高血压病等。

在确立社区诊断的目标后，就应该提出相应的问题并对问题进行分析，问题分析是需求的第一步，任何一项工作都是从提出问题开始的，问题分析所关注的只是问题的本身，而不是解决问题的办法。在搞清楚问题的实质以后才可能着手解决问题。因此，对提出的问题进行归类、整理和描述，就能明确问题的范围和严重程度，这样才能为问题的解决提供目标和依据。

确定好社区诊断的目标以后，就要界定所调查的社区和社区的人群。目标社区可以根据地理区域或特定人群来界定，如城市的街道或机关单位等可作为目标社区，目标人群也可以根据社区诊断的目的和内容来界定，如社区的全人口或某个年龄段的人口等。一般来说较小规模的社区诊断可以以街道社区为范围开展工作，较大规模的社区诊断常常以区、县为单位。通常情况下，所选择的样本量越大，做出的社区诊断实用价值越大，对目标人群特征描述的越详细，得出的结论越有实际意义。

2．收集社区资料

社区诊断所需收集的资料类型与范围，主要根据研究目的与类型确定。既可有定性资料，也可有定量资料，既可是人口特征资料，也可是特殊资料。相关人员要利用一切可以利用的资源，在卫生部门、统计部门、医疗机构、地方政府以及相关单位和组织中，收集所需要的相关资料。

（1）资料类型：一是现有的资料，包括常规统计报表，如疾病统计资料、病历档案、人口资料等。经常性工作记录，如医院病历记录、社区居民健康档案、卫生监测记录、经济资料、调查资料等。以前曾做过的调查，如各种普查资料、筛查资料、定期健康体检资料等。二是专题调查的资料，包括定性调查和定量调查的资料，如卫生服务资料、个人及家庭健康资料、人群危险因素资料、社会经济资料等。

（2）收集资料的方法：定性的方法，如地图分析法、访谈法、选题小组、专题小组、摄影法；定量的方法，如结构式访谈、现场自填问卷、信访、电视访谈等。现分别举例说明，如访谈法适用于定性资料的收集，就是调查人员带着问题去征求关键人员的意见和建议，采用访谈时需要注意以下几个问题。

①访谈对象。社区领导者、医务人员和（或）专家。调查对象的选择标准：本社区的行政领导中的关键人物；本社区的卫生事业的主管领导；本社区医疗卫生事业的专家和学者；本社区德高望重、且在卫生防病工作中起关键作用的社区活动者。

②访谈内容。至少应包括社区中主要的疾病和健康问题是什么；造成这些问题的主要原因是什么；怎样才能解决这些问题；其优先性；您是否支持和参加社区慢性病综合防治工作。

③访谈步骤。确定访谈名单，面要宽，人要多；确定访谈提纲；采用开放式问卷方式；最后要认真做好记录。

（3）专题小组讨论法：是根据调查的目的，确定一个讨论主题，召集一定数量的调查对象，在主持人的主持下进行现场的讨论，有场记进行记录，采取这种形式的调查需要注意以下几个方面的问题。

①调查对象。本社区的卫生工作者；居民代表；本社区的行政管理人员（10余人左右）。

②调查内容。与访谈法基本一致，不过这里还有居民代表，可以增加期望提供的服务，个人和家庭中常见的健康问题等。

③主持人。主持小组讨论的主持人应该接受专门的人际交流方面的培训，要有一定的主持经验，熟悉本项工作，了解当地的实际情况；能鼓励和启发大家讨论，能调控讨论的内容和进度，善于发现重要信息，并深入探索。

④记录。小组讨论中应重点记录的内容是参加人数和人口学特征；讨论的时间和地点；讨论对象与讨论的态度；讨论中提出的主要问题和建议。

（4）以下几种方法主要适用定量资料的收集

①面访调查。就是面对面的访谈，收集所需的信息和资料。这种调查具有灵活性大，应答率高，有非言语行为佐证，能控制调查环境，记录的完整性好等特点，但不足是入户困难，且耗费时间多，需要一定的人力、物力和财力支持。

②通讯调查。就是有机调查问卷。这种调查具有省费用、省时间和匿名效果好，且问卷措辞标准化等优点，缺点是回收率不高，且无法观察是自发回答还是理智回答。

③电话调查。这是目前发达国家比较流行的方法，关键是简单、方便，问卷内容也要求简单明确，其不足是容易单方终止调查。

④自我管理式调查。就是由调查员集中发放问卷，届时调查目的，说明填表要求，由被调查对象自己填写，统一回收。它结合了面访和通讯调查的优点，克服了各自的不足。但由于这种调查要求被调查对象有一定的文化水平，所以多用于知识分子人群的调查。

不论是采用何种方式收集定量资料，调查问卷都是必要的，调查问卷设计的水平直接影响着调查结果的有效性和真实性。因此，在这里重点强调的是调查问卷的科学性与可操作性。在实际设计的过程中，有三点需要注意。一是问卷不可能面面俱到，要考虑到居民的最大承受能力，填写问卷的时间最好控制在10～20分钟，否则将影响内容的可靠性。二是调查问卷的设计要根据研究的目的以及居民的情况进行设计，否则研究结果将偏离目标或得到无用的信息。三是进行较大人群的调查问卷时，最好在设计出来后先在小范围预试验，从而了解问卷中的不足，可以及时进行修改；同时也可以对调查问卷的效果进行评估。

3．整理、分析所收集的信息

对收集到的社区诊断资料，在开始分析之前应先完成收集资料的质量评价工作，也就是说，先评价收集到的数据的可靠性，并通过数据的整理、逻辑检错、垃圾数据处理等手段，把数据变为可供分析的数据库。数据收集的来源不同，质量评价的内容也不同。

（1）对定量调查资料的数据处理：一般是利用计算机建立数据库。在建立数据库的时候为了保证数据录入的准确性，最好有两个人分别录入数据，然后再互相对照校正。对于定量调查的数据的分析，目前国内常用SPSS和SAS统计分析软件包对数据进行分析，如计算平均数与方差、中位数，进行T检验、方差检验、秩和检验等（具体方法可参考相关的计算机书籍）。

（2）对定性调查资料的数据处理：一般可将定型的资料与数据进行半定量的转化，然后再分析或将相同与类似的定性资料与数据进行合并与归类，以利于进一步的分析，对于定性调查的数据的分析，目前可以用描述法、排序法、积分法等进行分析与研究。

4．作出社区诊断、撰写工作报告

（1）确定社区的疾病防治重点和健康优先问题：利用社区诊断所获得的资料发现本社区的主要健康问题，具备以下特征的健康问题应视为社区的主要健康问题：

①可引起大量人口死亡的疾病，或死亡顺位中的前几位病种；

②造成较大疾病负担（一般用一定人群损失的健康寿命年数的多少进行评价）的主要原因和疾病；

③在本社区内流行情况较为严重，发病、死亡率高于全国平均水平的疾病；

④与这些疾病和死亡相关的主要危险因素，包括行为和非行为危险因素；

（2）确定高危人群：具有发病、死亡危险或暴露于危险因素之中的人群称作高危人群。如高血压病、高脂血症、高血糖症、高盐饮食、吸烟、超重、有心脑血管疾病家族史的人，就是心脑血管疾病的高危人群。高危人群属于重点照顾对象，需要加强预防服务。一般需用流行病学调查并结合临床的筛检方法确定高危人群。

（3）确定主要危险因素：危险因素是指与健康结局有联系的个体或人群特征及暴露的环境因素，它可以直接观察、直接或间接测量，与发生不良结局的概率（危险性）增加有联系。在因果关系中，经常存在着一果多因或一因多果的现象，需加以注意。危险因素可以是不良结局的原因，也可以是不良结局的指征；既可以是病因因素（如孕期高血压病与孕妇死亡），也可能仅仅是疾病的促进因素，或仅是统计学上有联系的预测因素（如文盲与围生期死亡）。

（4）撰写社区诊断报告：社区诊断报告的内容因不同的社区情况和调查者不同目的应有所不同，但其基本内容应涵盖以下几个方面。

①社区的基本情况，包括社区总面积、人口总数、家庭数、男女性别比、年龄分层、民族分布等；社区的经济文化情况，包括社区人均收入、低收入人数、医疗保险覆盖率等；社区的环境状况等。

②调查的目的、内容、方法及调查人群。

③调查的结果与分析，包括社区居民的健康情况，疾病的病死率与死因顺位，患病率与疾病顺位，孕产妇／新生儿病死率，疫苗接种率，不良行为比例，健康知识知晓率等。

④诊断出的主要卫生问题及其原因。

⑤解决主要卫生问题时社区可利用的资源。医院与卫生机构的数目，医护人员的数目，床位数，居委会或社会支援人员数目，学校或大型企事业单位等。

⑥提出解决问题的策略、方法和建议，包括对卫生政策的改进建议，对本社区主要疾病的一、二、三级预防，与相关部门的合作，以及在目前社区背景下对社区居民健康的干预计划或干预措施等。

5．根据社区诊断结果制定工作（干预）计划

社区卫生计划是根据社区卫生服务工作的实际情况和存在问题，为在一定的时间内达到某一个目标，科学地制定本社区卫生服务站（中心）的行动计划。在制定社区卫生服务计划时，应当利用社区诊断发现问题和找出产生这些问题的过程，从解决这些问题的各种方案中选择出最适宜的解决方法，同时明确时间，规定该项工作由谁在何时负责完成，以防止工作虎头蛇尾。

在制定计划时，一定要注意社区与整体的关系、局部与全局的关系，计划的制定不仅仅从自己的小利益考虑，还应该考虑以下几点。

（1）所有的计划实施一切都是为了社区居民的健康。在这里要处理好社会效益与经济效益的关系。

（2）社区卫生服务是站在大卫生观的角度上制定的。

（3）计划一定要本着从预防为主开始逐步到健康促进。

（4）计划要符合医疗保健制度和居民的卫生服务需求。

6．计划的实施、监督与评价

为满足居民卫生服务的需求和社区公共卫生发展的需要，对既定的计划必须认真加以落实，要逐层分解任务目标，责任到人，对计划实施的全过程加强检查监督，及时发现问题及时解决，对于服务的结果和完成任务的质量应加以评价、验收，以期保证社区诊断工作的全面落实和目标的全面实现。

（五）社区诊断报告的撰写要求

1．实事求是

在撰写社区诊断报告时最基本也是最重要的要求是实事求是，如实的反映社区的情况，如社区高血压病、糖尿病的患病率到底是多少，吸烟、肥胖的情况如何。

2．共性与个性相结合

每个社区诊断除了以上所写的一些共性问题外，往往不同的社区还有各自的特点，如在少数民族聚集的社区的情况与汉族的社区会有所不同。

3．突出重点

在报告中健康问题（疾病与非疾病）必然是重点，特别要突出主要的健康问题，如有的社区（特别是北方）高血压病是主要的健康问题，而有的社区（特别是东南沿海）胃和肠道疾病是主要的健康问题，为进一步进行社区卫生服务需求评价提供基础与依据。

4．可行性与可操作性

进行社区诊断的最终目的是为进行有效的社区干预服务，提高社区的健康水平，因此撰写社区诊断报告时需要有在目前社区背景下对社区居民健康的干预计划或干预措施的内容，为了使社区干预切实可行，干预计划或干预措施应注意可行性与可操作性。

二、健康档案的规范使用

（一）概况和意义

居民健康档案是社区卫生服务中心（站）进行卫生保健服务与流行病学调查的基础资料，是社区全科医师工作的重要依据和记录方法，在社区卫生服务工作中发挥着重要的作用。如何规范使用和管理健康档案不仅是全科医师及相关人员的工作内容，也是社区管理人员面临的重要课题。

居民健康档案是在生物－心理－社会医学模式指导下，为社区居民提供连续性、综合性、协调性全程服务的动态记录。对社区卫生服务的评价、科研、医学教育及司法具有重要意义，必须认真如实填写。

居民健康档案是记录居民健康状况的系统化文件或资料库，包括个人病患记录、健康检查记录、各年龄阶段的保健记录及个人和家庭一般情况记录等。一个好的健康档案是对患者照顾的基础，也是医师扩大和加深临床经验乃至科研的工具，这已经为广大医务界人士所认同。健康档案并不是简单意义上的电子病历，健康档案承载的功能比病历多，主要包括三部分。一是最基本的信息，性别、年龄、职业、有无医疗保险。二是健康的危险因素，居住的状况，药物的过敏史，抽不抽烟，饮不饮酒，从事的职业，这和市民的健康紧密相关。三是我们通常所说的病历。健康档案不仅有个人的健康档案，还有家庭健康档案和社区健康档案。

建立和完善全科医疗的健康档案具有十分重要的意义。

1．系统完整的健康档案可为全科医师提供患者全面的基础资料，是全科医师全面了解患者个体及其家庭问题、作出正确临床决策的重要基础。通过建立个人、家庭和社区健康档案，能够详细了解和掌握社区居民的健康状况、社区家庭问题和卫生资源。

2．传统的门诊病历是以专科的医疗记录为主，杂乱无章，更多的是满足医疗的需求，而全科医疗病历记录只是健康档案内容的一部分，是连续而规范的。全科医疗健康档案记录的内容和形式可克服以往门诊病历过于简单、不规范、医疗及法律效力差等缺点，成为基层全科医疗服务领域内重要的医疗法律文书。

3．完整、系统的健康档案记录是全科医师对居民和患者进行健康管理的重要基础依据，是实现“六位一体”功能的保证，同时也是医师本身继续教育的一个重要资料。

4．健康档案记录为解决健康问题提供资料，通过健康档案和对地区的健康问题调查，可以作出地区的社区诊断，有效指导地区性的健康管理和干预，提高居民的健康水平。通过对社区居民疾病谱、死因谱等资料进行统计分析，全面了解社区居民的主要健康问题，制订出切实可行的卫生服务规划；利用社区内外一切可利用的卫生资源，提供系统性、协调性和连续性的卫生服务，解决社区居民主要健康问题。

5．健康档案是评价全科医师服务质量和医疗技术水平的重要工具之一，同时也是衡量社区卫生服务机构的健康管理水平和医疗服务水平的重要依据。

（二）分类

根据居民健康档案的记录和记载方式可以分为传统的纸质健康档案和电子健康档案，纸质健康档案和电子健康档案的记录内容相同，不同的是记录媒介、录入方式、使用与管理内容等。纸质健康档案主要是通过书写的方式记录健康档案所要求的相关内容，优点是成本低，但存在很多的缺点，如不易保管、使用不便、效率低下、不能信息共享等。而电子健康档案主要是以电脑为媒介，作为记录终端，具有纸质健康档案不可比拟的各种优点，如健康资源可共享、效率高、使用方便、信息量大等，是现在社区卫生工作中健康档案的重要形式，但也存在一些缺点，如成本高、使用条件要求高等。

（三）基本内容

全科医疗健康档案在内容上分为三个部分，即个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案。个人健康档案在全科医疗中应用十分频繁，使用价值也最高。家庭健康档案则实际情况、建立和使用的形式不一。但全科医疗实践都兼顾家庭为单位的照顾这一全科医学专业特色，因此对家庭资料记录是必须要求的。目前社区健康档案在全科医疗服务中没有被给予更多的统一要求，主要用以考核医师对其所在社区的居民健康状况与社区资源状况的了解程度，考查全科医师在患者照顾中的群体观点。

以问题为导向的健康档案记录方式（problem oriented medical record，POMR）是1968年由美国的Weed等首先提出来的，要求医师在医疗服务中采用以个体健康问题为导向的记录方式。优点是：个体的健康问题简明、重点突出、条理清楚、便于计算机数据处理和管理等。目前已成为世界上许多国家和地区建立居民健康档案的基本方法。

POMR记录方法一般包括个体及其家庭基本资料、健康问题目录及问题的描述，问题进展、流程表等内容。社区卫生服务人员必须按照格式要求认真填写。

1．个人健康档案内容 主要包括以下9个方面。

（1）患者个人的基本资料：包括人口学资料，如年龄、性别、教育程度、职业、婚姻、种族、社会经济状况、身份证号码等；健康行为资料，如吸烟、饮酒、生活习惯、运动、就医行为等；临床资料，包括过去史、家族史、生物学基础资料、预防医学资料（免疫接种及周期性健康检查记录）、心理评估、行为等资料。

（2）健康问题目录：是健康档案的主要内容，所记录的内容系过去曾经影响，现在正在影响或将来还会影响个体健康的问题，可以是明确的或不明确的诊断、无法解释的症状、体征或实验室检查结果，也可以是社会、经济、心理、行为问题（如失业、丧偶、偏离行为等）。健康问题分主要问题和暂时性问题。如果时间不允许，可只列出主要健康问题目录，而把暂时性问题记录放在日常SOAP医疗记录中，并要求医师定期进行小结。

（3）病情流程表：是某一主要问题在某一段时间内的进展情况的摘要，它概括地反映了与该问题有关的一些重要指标的动态变化过程，如主诉、症状、生理生化指标和一些特殊检查结果、用药方法、药物不良反应、饮食治疗、行为与生活方式改变，以及心理测验结果等。病情流程表主要应用于患有慢性病和某些特殊疾病的观察和处理记录，并非全部健康问题所必备的，对不同病种的流程表，所记录的项目也可不同。

（4）问题描述及进展记录：是POMR的核心部分，是患者每次就诊情况的详细记录。先将个体主要健康问题列写成主要问题目录，再将问题目录表中的每一问题按SOAP的形式进行描述。S是患者的主观资料（subjective data），是由患者提供的主诉、症状、患病史、家族史、社会生活史等，尽量按患者的陈述来记录。O是客观资料（objective data），记录诊疗过程中医务人员所观察到的数据，包括体征、实验室检查、X线诊断以及患者的心理、行为测试结果等。A是对健康问题的评估（assessment），是问题描述的关键部分，完整的评估应包括诊断、鉴别诊断、与其他问题的关系、问题的轻重程度及预后等。这种评估不同于以疾病为中心的诊断结果，其内容可以是疾病、心理问题或社会问题，也可以是不明原因的症状或主诉。如果该问题是由多个症状、不适或相关检查资料的综合而得到的，则可能会因症状或不适的消失而不能作出最后的生物学诊断。P是对问题的处理计划（plan），是针对每一问题提出的诊断、治疗、预防、保健、康复和健康教育计划。

（5）周期性健康检查是运用格式化的健康检查表：针对个体不同年龄、性别、和健康危险因素而设计的早期发现、早期诊断健康检查项目。周期性健康检查计划主要由个体机会性就诊或医师家访时制定。

（6）转、会诊和住院记录：家庭医疗的重要任务之一，就是利用各种必要的医疗和社会资源为患者服务。转诊正是家庭医师与其同行交流、利用其他医疗资源的途径之一。患者转诊的去向可以是其他基层医师、专科医师、护士、治疗师、社会工作者等，由家庭医生根据患者的具体情况而定。全科医疗中的转诊记录是双向的。

（7）预防性记录：全科医疗中的预防医学服务项目包括周期性健康检查、预防接种、健康教育、危险因素筛查等，以早期发现病患及危险因素，加以干预为目的。其中，周期性健康检查在国外基层医疗中是体现预防服务的重要措施。在我国，目前只有儿童计划免疫接种项目及部分儿童保健、妇女保健项目是规范的，其他服务内容还未达到统一。全科医师可以根据本社区患者的具体情况，尝试设置适合于本社区居民需求的预防医学服务项目。

（8）慢性病患者随访记录：慢性病如高血压病、糖尿病的随访记录填写在专门设计的表格内，按时间顺序记录患者有关症状、体征、实验室检查、并发症和用药情况，转诊的目的科室和处理情况，健康教育指导与实施进展情况以及效果评价。

（9）化验及辅助检查记录：内容根据患者的健康状况而定。也可以设计成表格，对检查结果随时填写，以免档案太厚。

2．家庭健康档案的内容

包括家庭的基本资料、家系图、家庭评估资料、家庭主要问题目录、问题描述和家庭各成员的个人健康档案（其形式与内容同个人健康档案）。

3．社区健康档案的内容

主要包括以下四个方面。

（1）社区基本资料：包括社区的自然环境状况，如社区的地理位置、范围、自然气候及环境状况、卫生设施和卫生条件等；社区的人口学特征，如社区的总人数、年龄性别构成（人口金字塔）、出生率、病死率、人口自然增长率、种族特征、生育观念等；社区的人文和社会环境状况，如社区居民的教育水平、宗教及传统习俗、消费水平及意识、社会团体的发展情况及作用、家庭结构、婚姻状况、家庭功能、公共秩序等；社区的经济和组织状况等。

（2）社区卫生资源：包括社区的卫生服务机构和卫生人力资源状况。

（3）社区卫生服务状况：包括一定时期内的门诊量统计、门诊服务量、门诊服务内容、患者的就诊原因分类、常见健康问题的分类及构成、卫生服务利用情况、转诊会诊病种、转诊会诊率及适宜程度分析等。

（4）社区的健康状况：包括社区健康问题的分布及严重程度，如社区人群的发病率、患病率及疾病构成、病死率及残疾率；社区居民健康危险因素评估，如饮食习惯、缺乏锻炼、紧张的工作环境、生活压力事件、人际关系紧张、就医行为、获得卫生服务的障碍等；社区疾病谱、患病年龄、性别、职业分布、死因谱等。

（四）录入

1．录入人员

录入人员以全科医师为主，包括社区卫生服务团队的其他工作人员。各社区卫生服务机构应该对填写健康档案的医务人员应进行培训，按照同意的规范来描述记录，内容要真实可靠、符合逻辑，不得随意涂改，如有改动，责任者必须签字，以示负责，做到字迹清晰，格式规范统一。

2．录入培训

录入培训是保证健康档案的建档质量和规范使用健康档案的重要前提。可以展开各区县卫生行政部门、社区管理部门和社区卫生服务中心三级的相关录入人员的培训工作，负责对参与建档的工作人员进行业务培训，要通过培训使每位建档人员理解和掌握档案的每一项内容。社区卫生服务机构具体承担健康档案的建立及管理、使用工作，对于健康信息的采集和录入的方式应该灵活多样，可采取入户调查或集中建档等灵活多样、居民乐于接受、可行性强的方式开展建档工作，保证建档工作按时完成。

3．录入权限

社区卫生服务中心（站）的家庭医生统一管理所负责辖区居民的个人和家庭健康档案。居民个人和家庭健康档案采取全市统一编号，一户一档。家庭医生根据居民个人和家庭健康需求，为建档居民和家庭提供卫生服务。档案使用单位和人员要及时更新、补充档案信息，提高档案使用率，避免出现“死档”。严格管理档案信息，确保健康档案所涉及的居民个人信息不被泄漏，作为社区卫生服务团队内其他工作人员可以在全科医师的指导下开展居民健康信息的录入工作。

4．录入质量

录入质量是健康档案的录入管理的重要内容，不仅可以影响到健康档案的质量，也影响到社区卫生服务机构的整体医疗水平和健康管理水平，录入质量的管理和持续改进包括录入人员培训、日常管理、相关的绩效考核等。

（五）使用

建立健康档案的根本目的在于使用，让它在社区医疗的临床、教学和科研中充分发挥作用。

1．医疗

临床上许多健康问题只靠病史询问、体格检查和辅助检查获得的资料进行评估是不够的，常常需要系统地复习病人的全部病史及其相关资料。居民健康档案中记录了有关个人及家庭发生的各种健康问题，并可以提供丰富的背景资料，这些资料对健康问题的评估很有价值。在处理一些慢性、反复发作性疾病时，往往需要不断地调整处理计划，而调整处理计划的前提就是要通过对原计划的评估。健康档案中动态地记录了健康问题处理的全过程，这就为处理计划的评估提供了很好的资料。对某些健康问题的处理，还需要详细了解患者的家庭及其成员的状况，健康档案的系统性资料可以满足这方面的需求。

2．预防保健

居民健康档案中以预防为导向的个人周期性健康检查表和家庭生活周期健康维护表，是针对居民及其家庭制定的预防性计划。有了这些预防性计划，社区医生就可以按照计划中设置好的程序实施预防性保健。医疗质量控制：健康档案的管理是医疗质量管理的组成部分，它既可以从档案的书写质量上体现出来，也可以从档案中各种计划、措施的执行情况上反映出来，因而它起着医疗质量的监控作用。

3．科研

居民健康档案在医学科研中具有重要的利用价值，主要表现在资料的全面性。社区医疗中的健康档案收集了个人、家庭、社区、健康人群、高危人群、患病人群等多方面资料，可以适应不同类型的课题研究。

4．教学

医学生的全科医学教育都需要通过社区医疗实践来完成，在社区医疗实践中，居民健康档案是一种很好的教材，既可以让学生学会健康档案的规范化书写，又能够从中学到更多的临床知识。

（六）管理

在基层医疗机构，居民健康档案的存放和保管可根据其规模及人员编制情况而定，可以设立档案室（与挂号室合并），由挂号人员兼管。为了便于使用，也可存放在门诊室，由社区医生和社区护士保管。存放档案的柜子要符合防尘、防火的要求，档案应按编号顺序排放。每次使用完毕，要准确地放回原处，并定时进行整理，保持档案摆放的整齐有序。健康档案原则上应长期保存，对有些使用频率很高的档案，要及时更换或添加有关资料，并按分类进行装订，防止资料丢失。

根据管理制度，健康档案包括家庭健康档案、个人健康档案。家庭健康档案每户一份，个人健康档案每人一份，以家庭为单位成册。个人健康档案是分散存放的，应在家庭健康档案中标明其存放地。不同慢性病患者的档案要加以区分，患有高血压病、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤的患者，应在健康档案袋上分别贴上红、绿、橙、蓝、黑色标识。健康档案建立后，每年至少随访记录四次，进行动态管理。

档案管理的工具是就诊卡。就诊卡（或称为健康卡、医疗卡）是病人每次就诊时用来查找健康档案的索引卡片，就诊卡可有不同的式样，但必须具有病人的姓名、性别、住址、档案号、身份证号等基本项目。

目前，在医学领域和卫生工作中，计算机的应用越来越广泛，而电子健康档案是建立在以计算机为基础上的档案，离不开计算机管理。电子计算机的应用包括科学计算、信息管理和过程控制，在健康档案的管理中，我们主要是利用计算机进行信息管理。计算机对健康档案的管理可分成初级、中级、高级三个不同的层次。

1．初级管理

对于大多数社区医疗机构，可首先利用计算机实现一些简单的信息管理。即通过引进社区卫生服务计算机管理软件，对个人、家庭、社区健康档案中的各种文字资料进行记录、查询、检索。

2．中级管理

在健康档案中，除了一些文字信息外，我们还经常要记录一些图像信息（如患者的X线胸片、B超片、心电图等），甚至可能是声音及动态画面，这样会使得健康档案内容更加完整、逼真。要做到这一点，除了要配备必要的计算机外，还需社区医生有较强的计算机应用能力。

3．高级管理

由于计算机网络技术的发展，我们就可以把健康档案中的信息通过互联网来传送，从而达到远程会诊的目的，实现资料共享，并可以实现网络化的时时数据提取、整理、分析和整合利用。

（七）建档及资料要求

居民健康档案通常由社区医师和社区护士共同建立，建档方式可采用群体建档和个体分别建档相结合的办法。其基本方法是在确定了建档对象后，对所有的建档对象通过个人健康检查、家庭调查等获取基本资料，填入个人及家庭健康档案，对日后新加入的居民，则采取个别建档的方式。健康档案完成了基本资料的收集仅仅是建档工作的第一步，随后就要为个人和家庭分别制定周期性健康检查表和家庭生活周期健康维护表等预防性计划，平常则要把患者每次就诊的情况记录进去，通过资料的不断积累使健康档案逐步完善。

居民健康档案所包含的资料较多，需要装在档案袋内，档案袋的设计要便于查找和提取。通常档案是横向摆放在档案柜的搁架上，因此，档案袋正面右上角的顶边和右侧边可分别标上档案号和区（组）编号或印上不同的颜色标志，以便查找。中间部分应写上姓名、住址等。

个人健康档案的排列顺序一般为：基本资料、主要健康问题目录、暂时性健康问题目录、主要健康问题描述、主要健康问题病情流程表、暂时性健康问题描述、周期性健康检查记录、会诊、转诊记录、辅助检查资料等。这些资料最好装成合订本，合订本的最后应留有空白页，供辅助检查资料的粘贴。家庭健康资料的排列顺序为：家庭基本资料、家系图、家族健康问题目录、家庭健康问题描述、家庭生活周期健康维护表、家庭评估资料等。

对健康档案中所涉及的资料有如下要求。

1．资料的真实性

健康档案是由各种原始资料组成的，这些原始资料应能真实地反映患者当时的健康状况，要如实地记载患者的病情变化、治疗经过、康复状况等详尽的资料。在记录时，对于某些不太明晰的情况，一定要通过调查，获取真实的结果，绝不能想当然地加以描述。已经记录在案的资料，绝不能出于某种需要而任意改动。健康档案除了具有医学效应还具有法律效应，这就需要保证资料的真实可靠。

2．资料的科学性

居民健康档案作为医学信息资料，应按照医学科学的通用规范进行记录。各种图表制作、文字描述、计量单位使用都要符合有关规定，做到准确无误。例如，社区医疗中经常使用的健康问题的名称，要符合基层医疗国际分类（International Classifi2cation of Primary Care，ICPC）的标准，健康问题的描述应采用SOAP格式。

3．资料的完整性

社区医疗中使用的居民健康档案，在记录方式上虽然比较简洁，但记录的内容必须完整。这种完整性一是体现在各种资料必须齐全，一份完整的健康档案应该包括个人、家庭和社区三个部分。个人资料应包括基本资料、主要健康问题目录、主要健康问题描述、主要健康问题病情流程表、暂时性健康问题目录、暂时性健康问题描述、周期性健康检查表等。二是所记录的内容必须完整，包括患者的就医背景、病情变化、评价结果、处理计划等，并能从生物、心理、社会各个层面去记录。

4．资料的连续性

社区医疗中所采用的以问题为导向的病历记录方式及其使用的一些表格都充分体现了连续性照顾这一基本特色，这是与传统的以疾病为导向的病历记录方式的显著区别。以疾病为导向的病历记录方式是以患者某次患病为一个完整资料保存下来的，对患者整个生命过程中的健康变化很难形成一个连续性的资料。而以问题为导向的记录方式是把患者的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连续性。而且通过病情流程表，可以把健康问题的动态变化记录下来。要保持资料的连续性，社区医师必须善于观察，勤于记录。

5．资料的可用性

社区医疗是以门诊为主体的基层医疗，健康档案的使用频率很高。因此，一份理想的健康档案不应成为一叠被隔离在柜子里、长期贮存起来的“死”资料，而是保管简便，查找方便，能充分体现其使用价值的“活”资料。这就需要我们对健康档案的设计要科学、合理；记录格式要简洁、明了；文句描述要条理清晰，善于使用关键词、关键句。

三、慢性病管理的形式与内容

随着老龄化社会的到来，加强老年人慢性病管理，开展社区慢性病综合防治，已成为社区卫生服务重要工作内容。为进一步完善慢性病社区综合防治，探索不同管理模式，加强社区建设，以社区慢性病防治为突破口，对常见慢性病的防治、规范化管理已经成了社区慢性病工作的核心内容。

（一）社区卫生服务是慢性病防治的最佳途径

社区卫生服务是临床和预防结合点，是开展慢性病社区综合防治重要的工作平台。要抓住卫生改革的机遇，结合区域卫生规划和医疗保险制度改革，探索慢性病防治与社区卫生服务结合的机制，规范社区卫生服务“六位一体”的工作内容，强调防治结合，注重健康教育，将慢性病防治融入社区卫生服务，使其成为社区卫生服务的工作任务和考核指标。这是有利于慢性病防治和社区卫生服务共同发展的有利方向。

1．社区干预是慢性病控制的有效手段

开展慢性病防治工作，重点突出对其危险因素进行干预。WHO总结各国经验后指出，慢性病的发生与不健康的生活方式、行为和环境密切相关，而以上因素是可以采取措施干预的。发达国家的经验说明，对已知的危险因素（吸烟、饮酒、营养、体育锻炼、肥胖、高血压病、高血糖和高脂血症）采取有效的干预措施，可以使全球的健康期望寿命延长5～10年。因此，在社区开展以健康教育和健康促进为主的行为危险因素干预，是预防和控制慢性病的有效措施。

2．慢性病社区防治符合成本效益原则

社区卫生服务中心和社区卫生服务站每月组织1次健康教育活动，发放诸如健康处方，高血压病、糖尿病、冠心病、肿瘤、慢阻肺非药物治疗指导等健康教育资料。充分利用社会资源如请三级医院有关专家为居民进行健康教育讲座、社区义诊。将慢性病患者以俱乐部、协会等形式组织群体活动，对患者进行群体健康教育；片医根据社区诊断，对不同的慢性患者分级、分类管理，给予个体化健康指导，提高居民健康意识，提高患者的自我管理的能力。充分利用中心、社区卫生服务站和社区居委会的宣传栏，每季度更换健康教育栏1次，普及防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。采取共同的干预措施进行社区综合防治，可以提高工作效率，减轻社会负担，避免不必要的重复投资和人力、物力资源的浪费。这种防治思路最符合成本效益原则。

3．转变传统服务模式

主动连续服务为社区慢性病防治创造了条件。

社区推广“团队责任制服务”，即在社区卫生服务中心管理平台的基础上，将机构内的全科医师、社区护士、医技人员、后勤人员进行分组，以居委会或工作区域为单元，通过建立与居民的双向联系责任制等方式，充分掌握辖区内居民的健康状况、卫生需求，使每户居民都有相对固定的社区医师，享受便利的公共卫生和基本医疗保健咨询服务，主要提供社区卫生信息管理、健康教育、传染病防治、慢性非传染疾病防治、儿童保健、精神卫生服务、妇女保健与生殖健康、社区康复与老年保健、计划生育技术咨询指导、心理咨询等内容。片医团队成员每人每月固定的工作日下社区，进行上门访视以及家庭出诊、输液、护理、巡诊、咨询等方式对患者进行连续性管理。由原来在医院门诊室坐等患者，到现在主动到社区为居民服务，我国的卫生服务模式正在发生重大改变，即服务对象由注重个体转向群体；服务方向由医疗为主向集预防、医疗、保健、康复、健康教育为一体的综合服务转变；服务模式由坐堂式向走进家庭和社区转变。社区卫生服务越来越受到广大居民的欢迎和支持。

4．社区卫生服务是慢性病防治最佳方式

社区卫生服务是以社区为范围的基层预防保健组织形式。可为居民提供便捷、优质、经济的医疗服务，充分发挥防、治、保、康、计、健、教“六位一体”全科医疗服务功能，在慢病防治中，发挥组织的多用途性，从而节约卫生资源。由于慢性病防治的一个重要组成部分是慢性病的管理，它要求服务的提供者必须有较好的临床知识，而社区医师能够把临床的医疗服务与预防保健结合起来，完全符合开展慢性病防治的要求。

（二）社区慢性病防治的工作目标

通过以健康促进、群体预防为手段的干预活动的实施，与属地政府各职能部门密切协作，成立辖区健康促进委员会，负责本区域内慢性病防治规划与目标的具体实施，组织协调慢性病防治管理机构与辖区医院、社区卫生服务中心之间的慢性病管理工作，构建慢性病防治管理网络，培养和建立一支素质优良、数量充足、结构合理、创新能力强的慢性病综合防治队伍。全面降低人群中心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤等慢性病危险因素的暴露水平，遏制慢性病发病率和病死率的上升趋势，最大限度减轻慢性病患者及社区用于慢性病的卫生费用支出。

（三）社区慢性病防治的模式

我国关于社区卫生服务中心的慢性病防治模式的研究并不少见。不同的学者提出了不同的慢性病防治模式。浙江的陈永提出社区卫生服务中心制定专职的全科医师与社区护士组成团队，按照《家庭健康服务合同》的要求，向已签约居民提供一对一的社区卫生服务，在此基础上建立以健康教育、慢性病筛查和慢性病系统管理为内容的慢性病防治模式。林刚等提出慢性病防治工作应由政府组织、卫生部门管理、街道负责、社区医院实施，实现市、区（县）、街道（社区、乡、镇）三级领导，共同管理，统筹协调的工作模式。黑龙江的庞志刚等提出以卫生行政机构为保证，公共卫生机构为指导，医疗服务机构为依托，社区卫生服务为平台开展慢性病社区综合防治工作的管理模式。大庆的李莉等提出医院－社区一体化慢性非传染性疾病防治模式。四川的邓颖等提出了一些社区慢性病防治的模式，如以社区为基础、居民健康为中心的慢性病综合服务模式，以社区为基础开展健康筛查、健康档案建立与管理、患者随访和规范化治疗与管理、大众健康知识和技能传播、危险因素评价与综合干预、康复支持等工作，慢性病的“防”和“治”在社区这个平台和载体上得到了有效的结合；以多角度、多学科、多层次的慢性病防治社区诊断模式多角度是指从政府领导、政策制定者、慢性病防治相关工作者、慢性病患者及高危人群等不同人群的角度；多学科是指采用流行病学、统计学、临床医学、生物学、行为学、心理学、社会学、管理学等学科；多层次是指从国家、省、市、县（区）、街道（乡镇）到社区（村）的层次；通过多角度、多学科、多层次的社区诊断综合评估慢性病防治的主要问题、需求和资源状况（政策、环境、机构及人员能力等），从而确定一个地区在有限资源的条件下慢性病防治的优先领域和主要解决的问题；根据不同地区的情况，开展以健康促进为主要手段的综合干预模式，尝试利用各种功能社区类的组织形式——“高血压病患者之家”“糖尿病协会”等俱乐部化的互助与自我管理相结合的管理模式开展社区高血压病、糖尿病现症患者管理和干预，重点疾病患者的契约式管理与干预，以邮寄干预为主的社区综合干预，重点危险因素与重点疾病结合（高血压病与超重和肥胖）的综合干预等。这些干预模式通过患者、家属、社区志愿者等被动接受与主动了解慢性病相关知识、参与一系列防治疾病的活动，并结合社区医师对患者的随访、管理，取得预期的干预效果。社区慢性病综合防治是一项新生事物，在全球尚无统一的模式。社区卫生服务中心可因地制宜，积极探索适合我国国情的慢性病防治体系和模式。

（四）社区慢性病防治的内容

社区慢性非传染性疾病（简称“慢病”）综合防治是指充分利用社区的资源和有效可行的方法，在社区范围内开展慢性病的防治和健康促进活动，由卫生部门协调有关部门向社区居民提供促进健康的环境和对慢性病提供预防、治疗、康复和健康指导等一系列卫生保健活动的综合。

1．建立健全慢性病社区综合防治工作领导机构

政府领导重视、组织机构健全、多部门协作是开展慢性病综合防治的关键。建立组织保障网络，成立三个工作小组，即协调组、技术指导组、基层工作组。

（1）慢性病防治领导协作组成员及职责：①成员。组长由辖区街道办事处主任担任；副组长由社区卫生服务中心主任担任；成员由各居委会主任组成。②职责。根据政府和卫生行政部门的要求，组织落实好慢性病防治政策和实施措施，争取多渠道筹资途径，保证慢性病防治工作的长期连续开展。

（2）慢性病防治技术指导组成员及职责：①成员。组长由社区卫生服务中心主任担任；成员由社区卫生服务团队队长、居委会文教卫生负责人、对口支援三级医院相关专家组成。②职责。负责制定社区慢性病综合防治工作指南，使社区慢性病防治进入规范化轨道，加强社区慢性病工作规范化管理。制定相关技术操作规范，推广适宜成熟技术、将慢性病防治真正纳入社区卫生服务之中。

（3）慢性病防治基层工作组成员及职责：①成员。组长由社区卫生服务团队队长担任；成员由分团队成员、楼门长、社区卫生服务志愿者组成。②职责。负责资料的收集和整理、对全人群实施健康教育与健康促进，改变人们不良的生活行为和生活方式。

2．建立慢性病社区防治管理体系

（1）确定慢性病社区防治病种范围、目标人群：慢性病非传染性疾病防治牵涉面广、工作复杂，按照我国慢性病现状及发展趋势，现阶段把高血压病、糖尿病、冠心病、脑血管病、肿瘤等慢性病作为重点防治病种。

慢性病社区综合防治的目标人群是健康人群、高危人群和患者。针对不同人群采取三级管理。对健康人群实施一级管理，对患者和高危人群实施二级管理，对重症患者实施三级管理。通过有计划、有组织、有系统的健康教育，能够提高综合防治的工作效率，减少人力、物力投入，符合成本效益原则。

（2）加强慢性病社区宣教：高血压病、糖尿病、脑卒中等慢性非传染性疾病已成为我国城市居民重要的致死、致残原因，严重威胁人们的健康和生命。国内外慢性病控制的经验表明，最有效的方法是开展控制慢性病危险因素的健康教育与健康促进工作。慢性病防治的社区健康教育内容主要有：提倡健康的生活方式，控制危险因素；普及慢性病防治知识，提高自我保健能力；增强从医行为，提高对社区卫生服务的利用。

将健康教育分3个层次，首先是面向社区全体居民的卫生宣教，多以分发宣传资料、出黑板报以及专题讲座等形式开展活动，根据社区卫生调查的结果，由中心与社区居委会协商，共同制定每年的社区卫生宣教计划并组织实施。其次是针对在年度健康检查中被发现具有诸多慢性病危险因素但尚未发病的居民及其家庭，在全科医师的指导下，以接诊或家访的形式，主要由社区护士进行相关卫生知识的宣传和行为干预；再次是针对现有慢性病患者，主要由全科医师亲自进行健康教育，社区护士配合工作。

在预防与控制慢性病的策略上，应把健康教育作为重要的战略措施，从而改变人们的知识和认识，引导人们改变有害健康的生活习惯，建立健康的生活方式，充分发挥行为干预作用。健康教育是慢性病防治的重要手段，也是社区卫生服务的重要内容，社区可最大比例的获得慢性病患者，便于组织开展健康教育，提高患者的慢性病防治知识水平，降低总体危险水平。

（3）开展高危人群和重点人群的慢性病筛查：充分利用社区卫生服务站信息平台，以为居民建立健康档案为契机，筛选出高危人群和重点人群，了解高危人群及重点人群的活动类型与预计目标，帮助其制定具体实施计划，通过家庭访视、电话随访、信函通知和门诊随访等方式指导患者和高危人群合理膳食、体力活动的执行情况，随时调整和改进干预方案。强化健康生活方式的干预和行为指导，增强其健康信念，养成健康行为习惯，预防和延缓慢性病的发生。减缓出现并发症时间，减少患者医疗支付的负担。

（4）运用电脑实施社区慢性病患者计算机化管理：开发或购买慢性病管理信息软件，将社区慢性病患者的资料录入计算机，居民健康档案计算机化，主管医师对每一位患者设计、制定健康教育计划、康复治疗，预防、保健、医疗措施。制定各种详细的表格及慢性病管理病历，及时填写、规范管理。

3．建立和畅通慢性病的双向转诊

社区慢性病防治工作的重点是技术服务，这就要求社区卫生服务中心的医护人员有较高的技术服务水平和业务能力，向社区群众提高足够的预防、治疗的科学知识和方法，以及多功能的医疗保健服务。社区卫生服务中心与周边三级医院建立对口支援协议，使各社区卫生服务中心的医技实力有了后盾。为慢性病患者的双向转诊创造了条件，畅通双向转诊绿色通道，为转诊患者提供便利条件；制定具体双向转诊实施方案，明确服务流程，保证服务质量；对口支援的上级医院指导并配合社区卫生服务站做好下转患者治疗的后续管理和指导工作，确保服务的有效性和连续性；针对五种慢性病，在相应科室按一定比例动态预留用于接收上述五种慢性病的专用床位。

4．开展医院与社区慢性病管理人员的双向交流和培训，培养和建立一支技术全面、过硬的社区慢性病综合防治队伍

（1）对口支援的上级医院根据社区卫生服务中心的实际需要，组织具有中高级职称的卫生技术人员以专家门诊、专家咨询、健康课堂、专家带教等多种形式定期到社区卫生服务中心进行技术指导，为居民提供诊疗服务。社区卫生服务中心定期派年轻骨干到对口支援的上级医院进行全脱产、半脱产学习，提高基础素质和业务水平。逐步形成一支与对应慢性病防治工作严峻挑战相匹配的专业技术队伍。

（2）与有关的医学院校建立业务指导关系，社区全科医生和护士参加大学的慢性病管理的研究班学习，提高自己各个领域、各个层面、各个学科的现代先进理论与方法，不断提高慢性病防治水平。

慢性病社区管理是一项综合系统工程，需要政府、社会及医疗机构的通力合作。各社区卫生服务中心在社区慢性病管理中将积极发挥自身优势。

四、慢性病管理的评价

社区慢性病管理的评价主要是通过自查、抽查等多种形式，对工作落实与目标完成情况进行考核评估，并建立奖惩机制。慢性病管理考核评价系统主要包括以下4项。

1．考核评价程序

社区卫生服务中心（以下简称中心）绩效管理部负责本中心（站）慢性病管理工作的考核；依据中心年初慢性病管理工作计划要求进行考核；实行中心、科室两级考核。中心检查各个社区站的有关慢性病管理的工作记录（纸质及电子版），科室慢性病管理计划、总结，科室检查社区医师有关慢性病管理的工作记录、对慢性病患者进行满意度调查。

2．考核评价方法

查阅文件资料，即查阅社区卫生服务机构的慢性病管理工作制度、健康教育记录、高危人群干预记录、慢性病规范管理登记表、慢性病管理档案、社区诊断、综合防治规划、建立公共卫生监测系统、社区综合干预措施、慢性病管理网络等；现场检查，听取汇报、现场考察、检查，对有关慢性病管理人员进行调查、考核和必要的测试；走访居民并发放调查表，调查100户居民，了解群众对慢性防治知识知晓率；计算绩效值。对社区卫生服务机构完成指标情况进行定量和定性分析，按照统一方法计算绩效值。

3．考核评价内容

社区居民慢性病（高血压病、糖尿病、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺气肿）登记合格率≥90%，随访人数和规范管理率、慢性病防治知识知晓率和慢性病自我控制率；对35岁以上人群实施首诊测量血压制度；对确诊为高血压病、糖尿病、冠心病、肿瘤、慢性阻塞性肺气肿的患者社区管理率≥70%，控制率分别达到30%、20%；开展社区慢性病饮食、运动、控烟、限酒、心理干预等危险因素干预活动，每年不少于4次。

4．考核时间

社区中心每季度检查社区卫生服务站1次，区（县）慢性病管理小组对社区卫生服务机构每年考核2次，时间分别在6月中旬和12月中旬。市级相关部门每年抽查1次，时间在12月下旬。