社区护理管理

一、社区护理的发展与我国社区护理简况

（一）发展概况

社区护理也称社区卫生护理，源于西方国家。经历了早期发展阶段（公元后－1859年）；正式地段访视护理阶段（1860－1900年）；公共卫生护理阶段（1900－1970年）；社区护理阶段（1970年－至今）。

1．早期发展阶段（19世纪中叶以前）

在19世纪中叶以前，由于医疗水平的低下和护理专业的空白，多数患者均在家中修养，家庭主妇出于宗教信仰而看护、照顾患者，她们没有经过正规的护理知识教育和技能训练，仅凭借祖先和民间遗留的经验给予患者一些基本的生活照顾和康复护理。这种家庭照顾的目的是为减轻病痛、促进恢复健康。这个阶段体现了以社区为基础护理的原型。

2．地段访视阶段（1860－1900年）

1859年在英国利物浦，企业家威廉．勒斯朋的妻子患慢性病卧床在家得到地段护士的良好护理，减轻了患者的痛苦。威廉先生深感地段护理重要性和必要性，认为有必要推广这种护理服务的形式。1861年，威廉先生设立护士学校，专门培训地段护士，开展访视护理服务。他将社区分成若干地段，每个地段配有护士负责护理服务和健康教育工作及一些社会工作。这项工作不仅受到社区居民的欢迎，并得到南丁格尔的大力支持，南丁格尔帮助威廉先生专门培训护士并给予专业指导。此时在美国，虽然经济发展十分迅速，但在社区由于居住环境恶劣，居民健康生命受到传染性疾病严重威胁，于是先后出现一批地段护士，她们进入居民家庭，按照医嘱提供各种护理及保健服务，至1890年美国访问护士机构已有21家。地段访视阶段的服务对象主要是居家贫困患者。

3．公共卫生阶段（1900－1970年）

随着20世纪的到来，地段护士的服务对象和服务内容在扩展，增进健康和预防疾病是社区护理的宗旨，这一概念是在社区护士家访穷人时形成的并逐渐扩展和运用到其他人群，家访护士在预防疾病和降低病死率方面的成就得到社会的承认。1893年美国一位名叫丽莲·伍德女士首先提出公共卫生护理，提供妇幼卫生、环境监测、学校卫生等公共卫生护理服务和医疗护理服务，从而使地段护理演变为公共卫生护理。1912年伍德女士在美国成立了第一所公共卫生护理机构，并制定了公共卫生护理的目标和相关规章制度。从此公共卫生护理逐渐发展起来，此阶段进行公共卫生护理者多数是经过系统学习的公共卫生护士。

4．社区护理阶段（1970年）

1970年美国露丝·依思曼开始引用“社区护理”一词公共卫生护理的组织发展成为社区护理。露丝认为：社区护理的服务范围在社区，服务对象不仅是患者，而且是整个社区群众；为了促进健康，社区护士的角色不仅是照顾者，而且是教育者、咨询者、协调者、研究者以及患者的代言人；社区护士应与从事健康服务的人员合作。社区护理是将公共卫生学及护理学理论相结合，采用直接的护理方式为个人、家庭和社区人群提供健康的服务，同时也提供个体居住、工作或学校环境的基础医疗照顾。

（二）我国社区护理现状

1．社区护理体系

我国20世纪50年代开展社区保健工作。最大特点是防治结合，医疗和护理相结合。通过城市和农村三级预防保健网来完成。农村主要的保健系统是县（医院）→乡（卫生院）→村（卫生室）三级网络，城市是按照市医院→区医院→地段或街道医院及门诊部、卫生所来完成的。20世纪80年代末，大规模的家庭病床使家庭护理逐步发展壮大，90年代社区护理迅速开展。1997年《中共中央、国务院关于改革与发展的决定》做出“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理，方便群众的卫生服务网络”的重大决策以来，不少城市积极试点，社区护理体系逐步健全，一些大中城市初步建立了以社区人群健康为中心、社区为范围、家庭为单位，预防、医疗、保健、护理和健康教育为一体的连续综合的社区卫生服务模式。随着医疗卫生改革的不断深入，社区护理已成为21世纪护理发展的方向。

2．社区护理人才的培养

社区护理服务人员必须要有良好的责任感和服务态度，丰富的学识、经验和技能，能灵活处理各种复杂的健康问题，适应错综复杂的环境，学习社会和人文科学知识，学会与人交流、观察、咨询等各种新技能。我国护理人力资源一直短缺，中国现有人口13亿，护士仅有124．5万人，目前我国通过多种形式培养社区护士，使她们掌握社区护理的整体技能及工作方式。《社区护士岗前培训大纲》为培养社区护理队伍做出明确规定，在培训中逐渐形成一支专家队伍，拥有一系列的专业教材，并通过多种形式开展社区护理教育，促进社区护理服务的开展。卫生部出台了《社区护理管理的指导意见》，规定社区护士必须具有国家护士职业资格并经注册，还要通过规定的社区护士岗位培训，以满足不断发展的社区护理的需要。

二、社区护理工作内容与特点

（一）社区护理的工作内容

1．参与社区诊断

在街道办事处、居民委员会等社区管理部门组织领导以及卫生行政部门的指导下，开展对本社区居民的总体健康状况、疾病流行态势及影响居民健康的主要危险因素等卫生状况的调查。针对社区主要健康问题，制定和实施社区卫生工作计划。

2．建立健康档案

做到及时收集、及时记录、统一编号、统一归档、一户一档。并在开展预防、医疗、护理、康复、健康教育等工作中及时更新。

3．传染病管理

按照《传染病防治法》中的规定，做好对各类传染病、疑似患者、病原携带者的预防控制和管理工作。

4．慢性非传染病管理工作

参与本社区慢性病普查、重点慢性病分类监测和管理，如高血压病、糖尿病、冠心病等，并做好危险因素健康促进工作，如肥胖、吸烟、膳食、运动等。

5．精神病管理

开展精神卫生咨询、宣传与教育、早期发现精神疾患，配合开展康复期精神疾患的监护和社区康复。

6．提供心理卫生咨询服务

讲究心理健康，培养健全的性格，避免和消除心理障碍是预防疾病、促进心身健康的有效手段。社区护士要为居民开展多种形式的心理卫生咨询服务。

7．老年保健

随着人口老龄化，老年卫生服务是社区护理工作的重要内容。

8．健康教育

社区护士利用板报、橱窗、咨询服务热线、讲座、健康教育处方等形式普及科普知识，倡导健康的生活方式。

（二）社区护理的特点

1．以预防保健为主

社区护理的主要目标是促进和维护人群的健康，所以预防性服务是社区护理的工作重点。

2．强调群体健康

社区护理的对象是社区全体人群，即包括健康人群、高危人群和患病人群。

3．社区护士工作具有高度的自主性和独立性

在社区护理过程中，社区护士往往独自深入家庭进行各种护理，故要求社区护士具备较强的独立工作能力和高度的自主性。

4．工作范围的分散性和长期性

社区护士工作地点不仅在卫生服务中心和社区卫生站，而是深入到居委会、学校、工作单位和居民家中；同时对社区居民提供生命全过程的健康照顾；从社区居民处在健康状态到患病、康复，再回到健康状态，覆盖疾病全过程。

5．社区护士必须和其他相关人员密切合作

社区护理的内容及对象决定社区护士在工作中不仅仅要与全科医师密切合作，还要与服务对象的家庭成员、社区管理人员等相关人员密切协调。

三、社区护士的职责、角色及能力

（一）社区护士的主要职责

1．参与社区居民健康档案的建立与管理；定期为社区居民体检。

2．参与社区诊断，根据本社区主要健康问题制定社区卫生计划，实施护理，提供以人群为对象的护理服务。

3．正确执行医嘱，熟练掌握各项护理技术操作；开展家庭护理及家庭临终关怀等服务。

4．针对社区居民需求，进行促进健康、预防疾病、防止意外伤害等健康教育工作；对患者家庭进行必要的护理技术指导。

5．参与社区精神病管理、社区康复、社区心理咨询、社区慢性病预防与管理、社区传染病预防与控制、社区营养指导、社区居民生殖保健等项工作。

6．完成社区护理科研、教学工作。

7．协调社区内居委会、居民、医务人员等各方关系，争取环境对服务对象和家庭的支持。

8．通过对家庭形态的观察，了解家庭成员彼此之间的关系，家庭的担忧、经济负担等，寻找解决问题应付困难的办法。

9．完成全科医师交办的其他工作。

（二）社区护士的角色

1．实践者

向社区居民提供健康教育、护理技术操作等。包括生活护理及执行医嘱。

2．教育者

向社区居民提供各种健康教育服务，包括患者教育、健康人群教育、患者家属的教育。

3．管理者

根据社区的健康问题及居民的需求，制定健康管理计划提供连续性的活动。

4．协调者

协调社区内各类人群的关系，包括社区卫生服务机构内各类卫生服务人员的关系、卫生服务人员与居民或社区管理者的关系等。

5．研究者

社区护士在实践中要注意观察、研究与护理及社区护理相关的问题，为护理学科的发展及社区护理的不断完善而贡献自己的力量。

（三）社区护士的能力

1．人际交往、沟通能力

社区护理工作既需要其合作者的支持、协助，又需要其护理对象及家属的理解、配合。面对这些具有不同的年龄、家庭、文化及社会背景的合作者和护理对象，社区护士必须具有社会学、心理学及人际沟通技巧方面的知识，与其合作者和护理对象互相协助配合。

2．综合护理能力

社区护士必须具备各专科护理技能及中西医结合的护理技能，才能满足社区人群的需求。

3．独立判断、解决问题的能力

社区护士常常处于独立工作状态，其护理条件和设备均不如医疗机构，要求社区护士要具备较高的解决问题和应变能力。

4．预见能力

社区护士应有能力预见在治疗和护理中可发生的变化，疾病或残疾给家庭带来的直接与间接影响及社区内可发生的健康问题，以便提前采取措施，防患于未然。

5．组织、管理能力

组织、管理者是社区护士的另一个重要角色。社区护士一方面要向社区居民提供直接的护理服务，另一方面还要调动社区的一切积极因素，大力开展各种形式的健康促进活动。

6．管理、科研能力

社区护士在社区护理实践中要做好对健康档案等资料的建立、分类、整理、存放、统计、分析工作，善于总结经验提出新的观点，推动我国社区护理事业的发展。

7．自我防护能力

由于社区护士工作特点是独立性并在居民家庭中执行护理操作，因此社区护士应掌握有关的政策、法规和规章制度。自我防护能力主要包括两个方面，即法律的自我防护及人身的自我防护。

四、社区护理方法

（一）社区护理程序

社区护理是将公共卫生学和护理学的理论相结合，用以促进和维护社区人群健康的一门综合学科。它以贯穿人整个生命过程的连续性的护理保健服务为目标。综合多学科理论和技术（护理学、临床医学、社会学、公共卫生学、康复医学、家庭治疗学、自然科学等），是一门应用型护理学科，社区护理服务不局限于一个特别疾病的诊断，对象也非一类特别的群体，而是整个社区的健康问题。

护理程序是护士针对服务对象的健康需求而进行的有目的、有计划的系列护理步骤与活动。社区护理是以社区为基础的护理保健服务，其宗旨是预防疾病、促进健康、保护健康、维持健康的社区。面临新时期对医疗卫生事业的挑战，社区护士的角色变得更加复杂化。社区护理工作已不仅仅是疾病护理，社区护理工作更加强调整个社区的综合健康，而不只是个人的健康。因此要求护理工作方法也要更加科学化、系统化。有效的社区护理服务应该是以社区健康评估和社区健康需要分析为依据，并在此基础上发现社区人群的健康问题，形成护理计划，实施护理干预，评价其干预效果。因此，护理程序应用于社区护理服务是社区护理工作中的必要方法和工具。

1．评估及目标

社区护理的特点，决定了社区护理评估的内容，它与对个体的评估不同，需从社区的各个层面，即从人、地点和功能三方面收集资料与分析。社区护理评估主要内容包括社区人群、社区地理环境和居民居住情况、社区健康和社会服务资源与利用、居民健康状况、社区经济、社区教育等。实际操作时，可根据社区的具体情况和评估目的有所侧重。评估是护理程序的第一步，是确定护理对象健康状况的基础。通过评估发现健康问题，且找出导致这些问题的相关因素，从而为确定护理措施提供参考依据。因此社区评估意义是了解社区的功能形态和动力找出与社区健康相关的因素；确定社区的文化差异，具备的能力，确定社区健康需求（排序）和制定社区护理计划。因此，做好社区评估是按护理程序开展社区护理的关键。社区评估表的制作应根据现阶段实际情况和社区的具体需求在内容和形式上有所取舍。但无论表格如何变化，社区评估的重点始终是社区人群的健康状况和健康需求。见社区护理评估表11－1。

2．社区护理诊断

社区护理诊断的特点是把诊断的重点放在社区健康而不是个人。社区护士在对基本资料和数据进行综合的分析和确认，形成护理诊断。社区护理诊断的基础是社区评估资料的分析结果，推断性陈述为诊断提供了框架，有些推断性陈述就直接形成了诊断的描述部分。这些推断可确认一个实际存在或潜在的社区健康问题。因社区护理诊断与社区诊断有很多相同之处，故不在此单独赘述，详见本书社区诊断有关内容。

表11－1　社区护理评估

3．制定计划

通过社区评估，资料分析，建立护理诊断，促进社区健康的护理干预就成为护士考虑的主要工作，即制定以社区为中心的健康计划。这个计划的依据是：社区人群的健康需求和期望；社区健康服务的宗旨和目标；社区可能提供的资源；护理实践的服务范围和标准；社区人群的合作、理解和参与。社区的健康需求通过社区护理诊断反映出来，同时包括具体的目标和护理措施。

4．社区护理干预

社区健康干预活动强调以社区为基础的综合干预，因此，获得护理干预期望结果的必要条件是社区的积极参与。社区护士有责任帮助社区居民以主人翁的态度参与健康计划的制定和对干预负起责任。以促进健康、预防疾病的健康目标为基础，以特定社区评估、分析资料、结果为依据，社区护理实践是针对特定人群、家庭和个体，按照制定的健康促进和疾病预防的具体措施开展护理活动。基于上述目标，社区健康的护理干预的重点是人群不良行为的消除和健康行为的建立，主要干预内容有控制吸烟、维持平衡膳食、控制高血压、加强体育锻炼、安全的性行为、意外损伤防范等。根据服务对象的不同需要采取护理干预措施和活动包括人群健康教育、传染病防治、免疫接种、人员健康培训、家庭护理、健康咨询等。

社区护士在实施前应充分了解社区内外可利用的资源和可合作的组织及健康保健人员，并有针对性地进行选择，如当地红十字会，肿瘤协会，健康委员会，防疫站等。同时邀请有关专业人员和专家帮助或参与健康计划的实施，如心理医师、营养师、物理治疗师等，最终达到帮助社区人群在疾病预防、健康促进、健康维持和康复等方面取得实效。

5．社区护理评价

社区护理评价以健康干预措施是否达到目标和向目标发展为依据。评价的结果对社区评估、诊断和计划的制定都是至关重要的。评价是护理程序的最后一步，但它与护理程序的第一步社区评估是联系在一起的，从而形成护理程序的循环。社区护理干预的有效性依赖于护士对社区健康情况的连续性评估，以及根据实际情况的变化对护理计划的不断修改。

（1）评价标准

①规定达到护理目标的具体时间期限。为了提高护理工作效率，无论是长期计划还是短期计划，都应规定完成计划或达到目标的具体时间，以利于在计划的过程和结果评价时对照检查。

②护理活动目标明确。护理目标是护理结果评价的依据，可避免评价工作的盲目性。明确具体的目标，不但可作为护理活动的行为指南，而且可提高评价效率，如使学生近视眼发生率减低10%的目标就明确具体，便于指导护理实践和护理活动评价。

③护理活动尽量用可测量的词汇记录，具体数量描述可使护理活动具有可衡量性，提高评价效果和准确性。如通过护理干预，降低婴儿病死率的描述较含糊，可测量性差。而使婴儿病死率降低4%的描述就具有可测量性，便于衡量和评价。

④确定测量护理活动结果的科学方法，认真选择测量护理活动及效果的工具和方法，对保证评价工作有效进行和评价结果真实可靠是十分重要的。护理评价一般包括过程评价和结果评价。过程评价的重点是测量日常护理活动和功能，强调及时的资料收集和分析，以指导护理活动的不断完善。结果评价是指针对护理活动的近期和远期效果进行评价。评价指标包括对社区特定人群的健康态度和行为改变的结果评价，如通过护理干预，某小学的近视眼发病率是否下降，或下降幅度是多少。

（2）评价内容：在选择评价手段和方法之前，必须明确评价资料的用途和评价目的。通常，评价重点集中于以下方面。

①健康目标的进展。社区护士要评价护理活动和护理措施是否朝着预定健康目标方向发展，以及发展的速度。对偏离目标的护理活动要及时进行原因分析，并针对性地修改护理计划，采取纠正措施。

②护理活动效率。主要评价护理活动投入的人力、物力、财力、时间与活动效果的比率。总的原则是用最经济的途径获得最好效果、最大的收获。

③护理活动的有效性。评价采取的护理干预是否取得促进健康、维持健康、预防疾病的实际效果。

④护理活动的影响性（时间，范围）。评价护理活动为社区人群健康带来的社会效益，以及护理干预对人群健康影响的持久性和范围的广泛性。

⑤经济效益分析评价。效益是指护理活动实施所投入或消耗与所获得的比较。效益评价又具体分为宏观与微观评价、综合与单独评价。宏观评价是从社会的角度研究护理活动投资在较长时间内所得的社会效益，从而正确评价其在卫生保健事业中的地位和作用，促进健康保健事业的发展。微观评价是对某个单位或某项具体护理措施的经济效果进行评价。综合评价是对护理活动的总投资和总效益进行比较分析，并得出结论。通常根据一定的指标进行评价。单项评价是对某项具体措施的效益进行个别评价。社区护士可对具体护理措施的社会和经济效益进行个别研究，逐步接近综合评价。

（二）家庭护理程序

家庭护理是在患者居住处提供的护理服务。美国健康及人类服务部门所下的定义为：家庭护理是持续性综合健康照顾的一部分，是在个人居住处提供健康照顾的服务。其目的是在于促进、维护及恢复健康，或是将残障和疾病的影响减至最低，并使患者发挥最高的独立功能。在国外一些发达国家，如美国等均设立家庭护理专门机构，由专业人员为出院患者提供以家庭为中心的护理。其服务对象除了患者外，还包括患者的照料者和病人有关的人、事、物等。家庭护理也是社区护理服务的一个方向。

1．家庭护理的优势有三个方面

（1）家庭方面：家人及照顾者可免除往返医院及家中奔波的劳累，并且可维持整个家庭的完整性。由于住院开支减少，使得家庭经济负担也相对降低。

（2）个人方面：患者在自己熟悉的家庭环境接受必须的持续性医疗照顾，在家人的陪伴及协助下，学习自我照顾及得到较独立性的生活方式，患者的情绪及心理较易得到满足。同时因减短住院天数转移至家中继续接受治疗，还可降低因住院而导致交叉感染的机会以及减少费用。除此之外，家庭照顾可预防治疗中断或旧病复发而再住院。

（3）社会方面：由于减短病人住院天数，所以使其他需住院之急性病人能有床位，并且迅速住院得到医疗护理。家庭照顾模式使整个原本片断的医疗服务得以串联起来，也使得医疗小组成员能建立更好的沟通方式和合作关系。

2．家庭护理人员应具备的条件与资格

（1）从事家庭护理服务的护士须获得国家承认的资格认证及经过必要的岗位培训，具备2～5年的临床经验。

（2）具备护理专业知识及其他相关学科，如人文科学、社会学、人类发展学等知识。

（3）具备相关护理知识及技能，包括身体评估的知识及技巧、紧急处理的技能、健康教育之概念及知识，慢性病的护理、沟通及心理辅导的技能。

（4）独立判断问题和决策的能力，独立处理患者各种生理、心理、环境及社会方面问题的能力。

（5）良好的人际沟通能力和技巧，运用有效的沟通技巧（如语言和非语言）与患者及家属沟通，提供主动关怀及与家庭共同感受他们的苦乐，如此才能取得患者与家属的信任感，让患者感觉自己是被接纳的。

（6）指导协助患者及家属，增进其自我照顾的能力及独立性：在家庭照顾中，家庭护理师在患者及家属照顾上的指导及咨询中扮演着重要的角色。通常必须先评估患者与家属的学习能力，再依此拟定适合患者及其家庭能力的教导计划，并适时提供所需资料及支援，随时鼓励患者及家属以增加其信心及自行处理日常生活活动的能力。

（7）运用护理程序解决服务对象的健康问题。

（8）应具备三级预防保健技术和评估能力。

（9）家庭感染控制与安全措施。

3．家庭护理程序

（1）评估：居住在家中的慢性病患者除了其本身可能患有多种慢性病及功能障碍外，居住环境及家庭方面等问题，都可能影响患者健康的维护，所以一个多层面完整的评估对家庭照顾的患者而言是非常重要且迫切需要的。家庭护理患者的评估主要收集有关患者健康需要相关资料，其主要内容包括：病史的健康史及身体功能、日常生活活动（ADL）、工具式日常生活活动（IADL）、患者心理状态、生活方式、家庭史、家庭及其他社会支持系统、主要健康照顾提供者、居住环境及实际或潜在社会资源等。除了评估患者本身存在身体功能及生理方面外，对其家庭及支持系统的评估在家庭护理上也是非常重要的。家庭评估包括家庭所有成员及重要关系人的一般健康状况、家庭成员在家庭中的角色功能、影响家庭健康护理及价值观的特殊文化、宗教及语言因素、家庭成员互动情形及决策过程、家庭经济状况等。家庭环境也是家庭护理评估中的另一个重要项目，其包括自然及社会环境资料的收集。家庭环境评估主要是患者居住的内、外环境。内环境一般指居室、床单位以及室内温湿度和洁净情况、行走地面、照明等情况；外环境一般指居室外的空气、噪声等。社区护士利用家庭环境评估指导并协助照顾者找出现存或针对健康有影响的环境问题。家庭在还应包括以下具体内容：家庭结构，房室类型及居住环境如人均面积及朝向，是否饲养宠物等；室内有无温度调节（升降）设置；居室卫生间设置及使用情况等。

（2）确立问题：在初步评估完患者及其家庭、环境、社会支持系统后，综合所收集资料信息及既往医学诊断及健康问题。近年来关于家庭护理患者问题的探讨日益受到重视，且多位研究者强调依据护理问题才能切实评估出家庭护理患者在护理上的需要程度及所需之护理人员访视次数。研究指出老年慢性病患者的家庭护理问题中以身体活动功能受损、排尿形态改变、皮肤完整性受损、饮食状态改变、舒适情形改变及知识缺失等问题最为常见。

（3）制定计划与目标：问题确立后，即制定以家庭护理患者为中心之暂时性的目标。在整个护理过程中，随时可能都会再加入新收集的资料，重新检查其目标及计划的适宜度，以重新建立准确的长、短期目标及护理措施计划。此步骤是借由家庭护理师与患者及其家庭成员建立彼此良好信任下共同完成的。家庭护理师若能与患者及其家庭取得护理目标及计划上的共识，可增强患者与家庭成员对护理计划的参与性及配合度，共同合理协助家庭患者达到最佳的健康状况。

（4）实施与评价：家庭护理计划的执行通常需要有多人共同参与及合作，以期达到患者护理的目标。护理成员中包括家庭护理专业护士等。非专业人员则包括患者本身、家属或重要关系人等。家庭护理的评价包括过程评价及成果评价。在执行护理计划中，需要对护理过程做持续性的评价，其主要是评估患者达成短期目标的进步情形及评价护理成员提供的整个护理措施，并进而适时地修改护理计划。而成果评价之最终目的是评价护理的长期目标是否达到，其护理成果包括增进患者的健康状态及自我照顾能力，及维持其家庭的健康。

4．家庭护理内容、等级

家庭护理中为提高护理质量和治愈率，工作中突出重点，需制定护理等级。与医院内护理等级的区别在于，家庭护理不仅是根据患者的病情，同时也要依照患者的需求。护理等级是贯穿家庭护理全过程中的评价和管理依据，并依此作为患者或家属对护士服务及收费评估的可行性指标，使家庭护理中的各项护理操作均有章可循、有据可查。

（1）家庭护理内容：

①观察病情变化、根据病情需要测量体温、脉搏、呼吸、血压，并记录，在计划护理的基础上定出重点护理内容；

②保持各种管道通畅，准确记录出入量，当日小结；

③掌握患者的诊断、病情变化、化验结果、治疗、饮食、护理措施；

④家庭基础护理要求做到。“六洁”“五防”“三无”“一管理”；

⑤必要时家中备急救药品、器材，用物要定时更换、消毒、严格执行无菌操作规程；以上护理计划中的基础护理、各项治疗、病情观察等均要进行笔录以备查询；

⑥家庭基础护理做到口腔、脸及头发、手足、皮肤、会阴、床单清洁；防压疮、防体位性低血压、防泌尿系感染、防呼吸系感染、防交叉感染；无粪石、无坠床、无烫伤；膳食管理。

（2）家庭护理等级：

①一级家庭护理。护理计划要视病情和患者的需要指定出切实可行而且能确保患者健康安全的计划，在实施计划的全过程中，根据患者病情需要指导并协助家属对健康进行整体评估，内容包括运动、智力、心理、日常生活动作等，可用各种量化的表格（另附）进行测查；做好健康教育、指导患者自我护理，纠正不良的生活习惯，提高综合性的自我护理能力。给予适当的心理护理，以避免有害的应激源造成的不良影响，协助其维持心身平衡。使之在生理、心理各方面都处于接受治疗和管理的最佳状态，达到维护健康、预防疾病、促进康复的目的；安全管理内容包括安全用药（药物间隔、药物配伍、药物与食物等）、环境、用餐、夜间、外出安全等，并指导患者安全、有效、省力地完成日常生活活动，注意防止意外和各种损伤（见家庭作业表）；保证“六洁”的实施，要做到夏季一周洗澡（擦浴）、洗头不少于一次（视病情而定），冬季2周洗澡（擦浴）、洗头一次，洗后要有皮肤护理措施，防皮肤瘙痒，并剪指（趾）甲（可视病情和需求增减）；保证“五防”的实施，确保病人的健康安全；保证“三无”的实施，根据病人的病情和需要制定预防措施；口腔护理要与防呼吸道感染结合，定出护理计划，肠道及泌尿道护理要有具体计划，防压疮（皮损）要视病情制定出具体的翻身及保护皮肤的护理计划；保证“一管理”的实施，饮食调剂要视病情需要、营养需求、个人口味（习惯）同时考虑患者的经济条件，协助制定合理的膳食配方。一级家庭护理频率应视病情及患者需求，每周3～5次或每日1次。

②二级家庭护理。根据病情和患者存在的问题，指导和教会患者及家属做好以上各项基础护理中的单项护理。如：皮肤护理、口腔护理、肠道护理、膀胱护理等护理工作中的具体操作和注意事项，以及生命体征的观察和检查患者的遵医行为（对医嘱、护嘱及服药执行情况）等。二级家庭护理每周1～2次或隔日1次

③三级家庭护理。根据病情需要观察生命体征并记录，检查遵医行为（服药情况等）。三级护理每周1次或根据患者的需要而定。

5．家庭作业

慢性病对于患者是长期甚至是永久性的健康问题。因此，慢性病社区管理也需要规范、持续和有效的医疗、护理专业乃至家庭的支持。资料显示，慢性病管理中的家庭支持系统对患者的疾病控制乃至康复起到至关重要的作用。社区慢性病管理中强调合作团队为患者健康保驾护航，团队成员中不仅要求有医生、护士，还必须有患者乃至家庭成员或照顾者共同参与其中，否则管理目标则无法实现。家庭作业（见表11-2、11-3）是为保障患者健康的一种手段，亦为提高患者及家属的遵医行为，最终达到控制疾病及康复的目的。家庭作业还作为评价慢性病管理的过程，作业可显示患者或家属在遵医嘱（药物治疗）、遵护嘱（基础护理）执行过程中的行为。同时，管理者还可通过作业完成情况发现新的问题，并及时修改或完善管理计划。为方便使用，家庭作业一般以表格的形式出现，每张表设7条线表示一周，每月4张作业表。

家庭作业1中图式说明：表示为太阳刚升起上午6～7时；○为午时，下午的2～3时；□为枕头表示睡前或晚间22时左右。上述分配是针对一天需要3次服用口服药而设立的，如抗生素需6小时口服1次；每日注射胰岛素1～4次；需要饭前、饭中或饭后服用的或有特别要求的药物可在特需中备注。

家庭作业2中：Q表示脸、手清洁；K表示口腔；P表示皮肤护理执行后。

家庭作业1　分数

为了了解您或您的家属对医嘱、护嘱执行情况，以期采取有针对性的措施，发挥治疗和护理的应有效果，我们特设立了本作业，希望您如实填写（如本人填写有困难由他人代做的请您注明）。谢谢您的合作！

表11－2　对医嘱（服药或胰岛素注射等）执行记录（画图或√）

家庭作业2　分数

表11－3　对护嘱（基础护理）执行记录

家庭作业注解：①抗生素类药根据药物半衰期设定（表格代表每日三次给药时间）；②特殊药物应根据疾病特点制定（如催眠药、抗心律失常药等）用药时间在特需后注明；③表格中所设定项目可根据患者病情需求增减；④本表格仅作为家庭护理中对患者遵医嘱、遵护嘱执行情况的了解、评估，并发给患者家庭中使用，使用中根据患者及家属对医嘱、护嘱执行情况打分，目的是调动患者、家属积极参与护理活动，提高对治疗的信心，同时也可通过患者或家属对表格的书写及时了解患者心理、智力以及家庭支持系统的情况。

6．家庭护理协议书

社区护士与患者或家属间签订的协议，作为相互间监督和法律依据，一旦发生纠纷可以此为凭据。家庭护理协议书，是根据患者的病情、预后、发展、恶化和近、远期健康问题向患者或家属做实事求是的交代，并征得患者的支持，共同合作完成家庭护理中各项护理活动。家庭护理中有部分患者需要长期、连续、甚至终身的护理，随着时间的推移，某些患者必然会出现病情恶化甚至死亡，为了避免医疗纠纷及其他难以预见的问题，签订协议书将是必要的自我保护手段。

（1）明确双方应承担的义务和责任：

①患者的遵医行为；

②检查各项制度的执行情况内容，如室内、外环境及床单位的设置和防皮损翻身计划的执行记录等；

③病情交代。

（2）签协议前的准备工作：

①应先进行认真的讨论，统一认识，将患者的整体情况、疾病的严重程度、后遗症程度、可能的危险、预后恶劣程度等情况尽可能说明，对临终的患者可视情况给予提示，但不可任意扩大或缩小，避免引起误解、猜疑，要使患者和家属能够建立信心并能合作；

②要有充分的思想准备，认真回答患者或家属的各种提问，并认真执行医嘱，制定护嘱；

③交代病情时，说话要慎重、有技巧，口径一致。

（3）对危重或临终患者要能预见可能发生的意外或问题（不可避免的或是将随病情发展而出现的）：

①用药后的各种不良反应（化疗）；

②褥疮；

③各种感染（吸入性肺炎、糖尿病的足部感染等）；

④慢性疾病的并发症；

⑤其他可能出现的情况。

7．家庭护理消毒

（1）方法：

①通风。通风虽然不能杀灭病原体，但可以使居室内空气流通，减少病原体数量，起到消毒作用。冬季每天通风2～3次，每次30分钟，其他季节每天适当增加通风次数。

②食醋熏蒸。每立方米空间用食醋5～10毫升，加水1～2倍稀释，关闭门窗，加热熏蒸至食醋蒸发完毕，再开门窗通风换气。

（2）被服类消毒

①日光照射。利用日光中的紫外线达到消毒目的。患者用过的床垫、棉被、棉褥、枕头、衣服等在强烈的日光下暴晒，5～6小时翻动一次，全面晒透，连晒3～4小时。

②煮沸消毒。患者使用过的餐具、棉布类衣物可用煮沸消毒法消毒，水开后计时，煮沸5～10分钟，消毒后再清洗。

（3）排泄物消毒：传染患者的分泌物、排泄物、呕吐物均应消毒处理后再倒掉。方法是将漂白粉倒入粪便，比例1∶4，即1份漂白粉、4份排泄物，搅拌后静置2小时倒掉。患者用过的脸盆、便盆、痰杯可用健之素（常规剂量250毫克／升）消毒液浸泡消毒30分钟后洗净保持干燥待用。

8．家庭护理风险防范

随着医学科学的发展和社会文明的进步，疾病谱发生了变化，慢性疾病成为人类的主要健康问题。慢性病病情顽固，患者可能终身带病，有些则终身残疾，这些特点决定了患者住院时间的有限性，而更多的时间是在家庭中治疗护理。因此，对慢性患者实施家庭护理已成为社区护理的一个重要内容。而在新形势下护患关系出现了新的变化，医疗护理高风险的特性越发显得突出。社区护理人员必须树立积极正确的医疗护理风险意识，提高自身综合素质，学习法律常识，规范护理行为，充分认识风险隐患，保证社区家庭护理安全。

（1）社区护理风险类型

①护理人员人身风险。社区护士提供的卫生服务范围广，内容复杂，而且大部分的活动是单独在护理对象的家庭中进行，这就涉及社区护士的自身安全问题。

②涉及法律问题风险。护理人员不能明确自己的法律角色，不从法律的角度来审视自己的言行，如家庭护理人员深入到患者家中服务，就不可避免地会更多地接触到患者本人或家庭中的隐私，护理人员有时无意识地将患者隐私公开，造成对患者身心的伤害。

③服务态度与沟通不良的风险。家庭护理工作是全方位对患者的服务，且各护理对象的病情及家庭情况各异，需要护士转变观念，重视并满足患者需求。如护士态度冷淡、语言不慎、动作粗鲁或服务不周到等都会导致被患者投诉的风险。

④预见性不足或宣教失误所致风险。健康宣教是给患者提供自我保健知识的教育活动，也是对预见的安全隐患采取防范对策的一种手段。如护士宣教不当或预见性不足、忽视宣教将构成风险。

（2）风险防范

①完善管理制度。规范准入管理制度，加强社区护士培训，提高护士综合素质，应根据卫生部关于社区管理的指导意见，严把准入关。从事社区护士的基本条件为具有国家护士执业资格并经注册，须通过地（市）以上卫生行政部门规定的社区护士岗位培训。独立从事家庭访视护理工作的社区护士还应具有在医疗机构从事临床护理工作5年以上的工作经历。

②健全各项制度，严格履行工作职责，规范护理行为。家庭护理工作环境不同于医院，管理上有其特殊性，因此应结合医院护理管理制度，完善社区护理制度、质量标准和操作规程。同时社区护士在家庭的各项护理活动中应提倡“慎独”精神，无论社区护士与患者关系多么熟悉，都要严格执行操作规程，明确自己的职责范围。如由于目前医药市场的开放，有的患者或家属自购药品，护士不能在无医嘱的情况下给予注射。另外，护理记录要体现及时性、准确性和完整性，对于有一定风险的治疗应重视告知和签字环节，必要时签订书面协议。

五、社区卫生服务中护理纠纷的成因与防范

在社区卫生服务中发生医疗护理纠纷的原因是复杂、多方面的，这与社会、经济、文化、法律等大环境密切相关。按护理纠纷的性质来说，根本问题是社会因素，其次是医疗、护理执业行为问题；按医疗、护理纠纷的主体来分，有医方的原因，有患方的原因；按与医疗护理活动的关系来分，有医源性和非医源性。

（一）纠纷的成因

1．发生医疗与护理纠纷的社会因素

（1）随着社会的进步与经济的发展，人们的价值观念、健康观念改变，维权意识增强。医护人员如缺乏与患者的平等意识，则增加了侵犯患者权利的概率。

（2）医／护患关系所处法律环境发生重大变化，护理工作面临新的法制环境。

（3）社会经济改革的利益调整在医、护患关系中的反映，高费用易发生医疗护理纠纷。

（4）对医疗护理职业的特殊性缺乏社会认同。虽然医学科学知识正在进行普及，人们对于医疗护理工作已经有了一定程度的了解，但是医疗护理工作的特点仍没有得到社会普遍应有的认同。对医疗、护理职业的高风险、高技术性、医疗效果某种不确定性，对正常范围内的损害性等不了解或不理解。

（5）医疗纠纷处理的法律规范适用欠缺。国家尚无法定的医疗护理技术操作常规规范，社区卫生服务法律规范欠缺。

2．社区卫生服务方面的因素

（1）社区护士家庭访视和家庭护理的服务对象分散、距离远，社区卫生医护合作缺乏集中性。一旦出现专业技术问题和紧急情况，常缺乏医生及时的现场指导。

（2）社区因各种原因导致护理队伍不稳定。

（3）家庭护理中，独立操作中缺少规范的查对制度和规范的护理文书。

（4）监护权争议引发的纠纷。虽目前尚未发生，但对儿童或精神病人等无行为能力人或限制行为能力人，在其家庭中进行治疗、护理等有创性的操作，其中自伤和他伤等问题的监护权争议易发生，应引起关注。

（5）社区卫生服务护理管理有待完善。如：缺乏诊疗护理管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等卫生法制教育；服务模式对防范护理过失缺乏整体素质的保障；护理工作缺乏规范化、制度化、程序化和标准化等。

3．患者及其家属方面的因素

患者及其家属缺乏对所患疾病的医疗知识，对医疗的正常损害后果不理解，易引发纠纷；随着医疗制度改革，医疗费用的个人承担部分增加，患者对医疗效果的期望值增高，如果事与愿违，患者内心则难以接受；受体制转轨、生活就业诸方面因素的影响，加上医疗过失赔偿案的数量和赔偿数额的大幅度增加，诱发了有些患者的利益驱动，以医疗护理纠纷为由寻求经济赔偿的成分日趋增多。

4．其他因素

由于社区卫生服务中心或站是个特殊的公共场所，有其特殊的环境，除了医疗本身的原因以外，还有非医疗过失的其他因素。如：医疗仪器设备出现意外故障；正常医疗护理的损害；社区卫生服务机构内部“第三者”引发的纷争等。

（二）社区医疗卫生服务护理纠纷的防范

1．加快社区卫生服务立法

建立健全社区卫生服务法律规范、技术规范和技术标准体系，做到社区医疗卫生执业行为有法可依，有章可循，社区医疗护理过失认定有标准，如设立家庭治疗、护理记录单等。

2．普及卫生法律知识，增强法律意识

社区卫生服务的新情况、新问题不断出现，医疗护理风险虽不可避免，但可以控制和减少。加强社区医护人员有关法律和技术规范的学习，做到依法行医，依德行医，尊重和维护患者的合法权益；同时宣传教育病人依法就医，依德就医，尊重医护人员的执业，密切社区的医／护患关系，营造医患关系的和谐氛围。

3．加强社区医疗卫生服务能力建设

按照国家规定争取和增加社区的卫生投入，配备医疗卫生技术人才、必要的医疗设备和交通工具、通信工具等，按规定保障医务人员的正当待遇，稳定队伍，调动和激励他们的积极性；加强社区医疗卫生服务管理和提高水平，社区卫生服务机构的主要负责人不仅懂社区医疗卫生服务的现代化管理，应是专业技术的带头人，学法、懂法、守法，依法执业，依德执业的带头人，加强社区医疗卫生服务能力建设。

4．完善人性化、个性化和亲情化的现代化社区卫生服务模式

社区医护人员要充分了解、尊重和维护患者的各项权利；遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；严格履行告知义务、注意义务和谨慎义务等，对就医居民要热情周到，耐心细致，按规定积极家访、出诊，为居民提供方便、快捷、经济、温馨的基本医疗服务；密切医患沟通，讲究沟通的技巧和艺术，增加医患之间的理解、宽容和信赖，避免因缺乏沟通、语言不当和服务态度生硬等引起纠纷。

5．建立健全社区医疗卫生服务各项规章制度

6．建立健全社区医疗服务契约制度

如社区医疗服务机构与社区居民订立的社区医疗服务合同、各项社区医疗护理服务告知书、家庭病床护理协议书等，以明确医患双方的权利义务及法律责任，防范医疗护理纠纷的发生。

7．严密观察，预见性地做好健康教育工作

家庭护理中，护理人员直接观察患者的时间是有限的，因此更需要有高度的责任感及预见性思维去识别安全隐患并针对性地对患者做好健康教育。同时须使患者和家属明确家庭护理的局限性，告知当病情突然发生变化时，应如何应急处理，如何呼救，如何转诊。如应用胰岛素的患者，告知其低血糖反应的识别、预防及处理。另外，还要注意家庭环境、医疗器械的使用安全性教育。

8．重视沟通技巧，建立平等的护患关系

社区护士应具备良好的职业道德和社会沟通能力。进入家庭进行治疗和护理，应称呼在先、口带敬语，根据自己的年龄对家庭的其他成员予以合适的称呼，缩短护患之间的心理距离。社区护士应尊重患者的人格、生活习惯、隐私，具备丰富的感染力，能利用各种方式打破生疏的局面，尽快地使自己进入角色。在人员安排上护士的服务对象最好相对固定，以稳固护患关系。

9．关注被动安乐死潜在法律责任问题

被动安乐死是指对患者停止一切治疗与抢救，终止维持患者生命的医疗措施，任凭其自行死亡。须明确目前我国法律不承认安乐死的合法性。社区护理人员与患者的关系一旦开始，法定的义务就是要千方百计地去延长患者的生命。尽管某些慢性病患者由于痛苦绝望而要求死去，或失去意志力的患者的监护人要求其死去，社区护理人员均无权中止执行医嘱和护理。应仔细分析其轻生厌世的根源，向患者做充分的安慰，以唤起患者对生的欲望，最大限度地减轻其病痛。

10．社区护士人身安全风险防范

出诊前应告知社区服务中心（站）欲上门护理的家庭位置、出发时间。去偏僻地方或独居的异性家庭时，应有陪同人员同行。提供家庭护理时，遇到被照顾者有情绪异常者，或有不能控制的不安全因素，在提供急需的护理后可立即离开现场并求助。

六、常见慢性疾病的家庭护理与健康管理

高血压病、糖尿病、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤等慢性疾病成为影响人们健康的最主要疾病，给个人、家庭和社会造成了巨大负担。与疾病相关的危险因素如：血糖、血脂异常、肥胖等的高度流行使慢性疾病的控制面临严峻挑战，对社区慢性病患者加强家庭护理和管理，有效控制慢性非传染性疾病的发生、发展，营造家庭和社会的和谐环境。

（一）目标

常见慢性病家庭健康管理，是在遵医嘱用药的基础上，依据时间与药物及病、生理规律给药。针对服药时间、剂量对患者在家庭治疗与护理中的效果予以观察，争取以最小的剂量达到最大的治疗效果，其中亦包括最大限度地减少药物不良反应和医疗费用为健康管理目标。

（二）慢性病管理程序

详见社区慢性病防治及健康管理流程图（图11-1）。

图11－1　社区慢性病防治及健康管理流程图

（三）慢性病健康教育

见表11－4。

表11－4　社区慢性病健康教育内容

七、社区心理护理

（一）培训

心理护理工作的实施需要一支训练有素的护士团队来完成，而在我国社区卫生服务中心还未形成这样的护理团队，根据工作的需要，我们首先要培养这样一支队伍。

我们调查了本院护理人员的组成并对其心理状况进行了评估，同时考查了她们对该项工作的了解和掌握情况。根据调查资料，制订《护理人员自我成长及心理护理培训计划》。依托团体辅导的形式，通过具体活动将护理人员自我成长与心理护理基础知识和基本技能有机结合。把患者视为完整的身心统一的人，逐渐实现整体护理。具体操作如下：

方式：此培训共安排四个单元，约14小时。受训者分为两组，每组15人，由辅导老师做组长，并推选每小组一名小组长（见表11－5）。

表11－5　培训方案

目标：认识自己，形成自我成长的意识，并探索自己的助人动机和模式，建立健康的助人观，提高心理护理知识及技能。

（二）心理护理具体操作

心理护理程序的启动始于患者迈进医院大门的那一刻，经过热情的接待，细心的分导诊，安排患者灵活就诊，获得清楚准确的诊断。根据检查和诊断结果，决定其接受门诊或住院治疗。无论是门急诊还是病房，确切的心理护理工作最终都由责任护士按照操作规程系统地执行。

1．心理评估

责任护士接触到患者的第一时间，在开展常规护理的同时即启动心理护理意识，将心理护理贯穿于常规护理之中，通过常规护理形成的互动，结合医生的检查结果和诊断，有针对性地询问和观察患者及其患者家属，收集非正式心理评估资料，根据实际情况必要时可以运用适宜的心理评定量表，最终完成资料的收集和汇总工作。

常用的心理评定量表包括：症状自评量表（SCL-90）、焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）、简易应对方式量表（SCSQ）和A型行为类型评定量表。

2．心理护理诊断

首先，对上述资料进行分析，找出与主要健康问题关系较大的资料，从中分析和找出可能的问题，进而，确定患者的心理健康问题和引起问题的原因及相关因素，写出完整的护理诊断。对于一般心理问题由责任护士负责心理护理后续工作，对于严重心理异常的患者，转介至心理门诊，由心理医师进行咨询和治疗后转回责任护士管理。

常用的心理护理诊断大体包括六种：调节障碍；自我形象紊乱；照顾者角色障碍；预感性悲哀；焦虑；恐惧。

3．心理护理计划

主要根据病种、患者年龄、患者需求和治疗计划进行诊断排序，从而确立可测量或评价的护理目标。

（1）按年龄组分，主要有中年人和老年人心理护理计划。

①中年人心理护理。重点做到主动关心患者，尊重患者人格，格外关心体贴更年期患者，创造良好的疗养环境。

②老年人心理护理。重点做到尊重老年人格，主动帮助解决困难，疗养环境舒适，安全，稳定老年患者情绪。

（2）按心理护理诊断分，主要包括焦虑、疼痛、恐惧和睡眠形态紊乱的心理护理计划：

①焦虑患者的护理计划（表11－6）。焦虑患者发病的相关因素包括与生存基本需要得不到满足有关；与自我概念完整性受到威胁有关，如地位受损，失败，道德困境，丧失；与自身生物完整性受到威胁有关：临终，疾病，人身攻击，侵袭性诊疗；与预感到有重大损失有关，如死亡，迁移，离婚，暂时或永久分离；与不适应环境改变有关：住院，迁移，退休，环境污染；与社会经济状况改变有关；与受到其他人焦虑情绪感染有关。

②疼痛患者的护理计划（表11－7）。与疼痛的相关因素有损伤、血管功能失调病变，如痉挛、扩张、栓死、静脉炎；神经受压迫，如肿瘤、粘连、限制性体位、固定。

③恐惧患者的护理计划（表11－8）与恐惧相关因素有病理生理因素，如机体部分功能丧失、机体功能丧失、残疾性疾病、感觉损伤、疾病晚期；治疗因素如住院、手术、麻醉、侵袭性检查或治疗、放射性治疗；情境因素有疼痛、新的环境、陌生人、知识缺乏、语言障碍、失去亲人、离婚、成功与失败及可能的经济损失；成熟因素如老年人被遗弃感。

④睡眠形态紊乱的护理计划（表11－9）。相关因素：与疾病有关；与治疗因素有关，如输液、检查、手术、药物；与焦虑和恐惧有关，如临终、疾病、人身攻击、侵袭性诊疗；与环境改变有关：与年老退行性脑功能改变有关，如住院、迁移、退休、环境污染；与疼痛有

关；与自主神经紊乱有关；与生活、工作压力有关。

表11－6　焦虑患者的护理计划

表11－7　疼痛患者的护理计划

表11－8　恐惧患者的护理计划

表11－9　睡眠形态紊乱的护理计划

（3）按病种分，主要是慢性病患者心理护理计划，包括糖尿病、冠心病、脑卒中等：

①糖尿病患者的护理计划（表11－10）。相关因素有与疾病有关；与治疗因素有关，如输液，检查，手术，药物；与焦虑和恐惧有关。

②冠心病患者的护理计划（表11－11）。相关因素有与年龄、性别、遗传、肥胖有关；与高脂蛋白血症、糖尿病有关；与不良心态和行为有关。

③脑卒中患者的护理计划（表11－12）。

4．心理护理实施

心理护理的实施包括准备、执行和记录。准备指的是在审阅计划的基础上，合理分配人力、物力和时间；执行和记录是实施阶段的主要内容，将心理护理计划融入日常护理工作的各个细节，将干预措施与常规治疗相结合，密切观察执行计划后患者的反应和效果，有无新的问题发生，及时收集记录相关资料，迅速、正确地处理新的健康问题，并进行心理护理评价。对于心理护理的评价从量表分数、患者满意度和目标评价三个方面考察，评价作为护理程序的一个环节，始终贯穿护理过程中，随时进行，随时评价，随时修整（图11－2）。

表11－10　糖尿病患者的护理计划

表11－11　冠心病患者的护理计划

表11－12　脑卒中患者的护理计划

图11－2　心理护理的评价

（三）心理护理操作中技巧

1．门急诊患者心理护理技巧

针对门急诊患者焦虑、恐惧、抑郁为主要的心理特征，按照心理护理操作规程，以情感支持为切入点。

（1）掌握沟通技巧，改善护患关系。

（2）在与患者进行沟通进行情感支持时，语言做到有的放矢，针对不同的年龄、不同的病情、不同的心理特点等给予适当的安慰性言语，讲究语言的艺术性，同时做到亲切，取得患者信任，满足患者的心理需求，使患者得到康复，促进健康。

（3）通过各种方式与患者进行沟通。护士以良好的精神状态进行心理护理，善用眼神与患者沟通，给予患者战胜疾病的信心。其次，以热情的态度对待每一位患者，使患者消除陌生感。

（4）重视患者家属，积极取得其配合，对于情绪困扰较严重的家属及患者给予必要疏导无效后，转介心理咨询室。

（5）以娴熟的技术，规范的行为取得患者的信任，减轻患者痛苦，促进良好医患关系的建立。

2．病房患者心理护理技巧

所有住院患者住院后共同的心理反应是陌生感、恐惧感，针对这种情况，护士要制定护理责任制，每个护士分管5名患者，从患者入院那一刻起，即以热情的笑脸、诚挚的语言介绍住院环境、病房相关制度、管床医生、以及住院期间的一些注意事项、疾病常识、了解患者用药，以解除患者的紧张情绪，为进一步做心理护理做好铺垫。很多老年慢性病患者，他们就医时，由于对自己的病情估计不足，心理上会表现为无价感和孤独感，有的情感变的幼稚起来，甚至和小孩一样为不能得到的满足而哭泣，为照顾不周而生气，他们突出的要求是被重视、受尊重。针对这种特殊的心理状态，我们要把心理护理融入日常护理工作当中去，既要保证患者的身体得到有效的护理，还要从心理上彻底解决这种焦虑、抑郁心态。首先在平常的护理工作中多与患者聊天，每天晨间护理的时候都会真诚的问候，简单的一句“您早呀，昨晚睡得怎么样呀？”这一句简单的话语都会让患者露出久违的微笑。在做治疗的时候，尽量把患者的用药及治疗情况如实讲解，使患者对自己的病情了如指掌，做到知我病情，知我用药。在工作不紧的时候，应抽出时间与患者聊天，讲解保健养生，生活小窍门等，排解患者的苦闷。鼓励患者多与医务人员沟通，主动诉说心中的不快。

了解患者特有的心理状态，护理人员除了要有娴熟的技术及扎实的理论基础外，还要帮助患者建立新的人际关系，“沟通从心开始”，新的护理模式也从老式的常规转变到了心理护理相结合的模式。

八、附 录

（一）家庭护理协议书

患者姓名： 亲属： 姓名及与患者的关系：家庭医师临床诊断：

护理诊断（健康问题）：

护理等级：患者：用药是否遵从医嘱（是 否）；对护嘱的遵从（是 否）根据患者的病情和健康问题及需求制定护嘱

1．个人卫生：①口腔②脸与头发③手足④皮肤⑤会阴⑥床单位清洁

2．家庭预防：①褥疮②直立性低血压③泌尿系感染④呼吸道感染⑤交叉感染

3．杜绝意外：①烫伤②坠床③粪石

4．膳食要求：①无糖②低脂③低盐④低蛋白⑤高蛋白⑥高糖类⑦素食⑧流食（全、半）⑨禁食

具体方案（标出以上大题符号和小题符号）：如：1．③

2．①；③慢性疾病合并症（打4）心、脑、肾、眼、血管、感染、出血、褥疮、功能障碍、精神障碍、痴呆和用药反应。

患者意见：是否同意并能积极配合执行上述护理方案：是或否患者签名： 日期：年 月 日亲属签名： 日期：年 月 日

社区护士签名及日期： 年 月 日

（二）家庭输液治疗协议书

医学权威指出任何药物都有毒副作用。为了避免各种药物对身体的损害，我们治疗疾病给药的原则是：能口服用药者不必采用肌内注射，能肌内注射者不必采用静脉输液。当必须采用静脉输液时，由于存在输液反应等危险的可能，治疗应在医院内或社区卫生服务站内进行，原则上不得入户输液，以确保安全。如患者坚决要求在家庭内进行静脉输液，为确保双方权益（医护／患者），家庭中须请专业人员照护并签订协议书，以保证用药安全和治疗成功。

1．护士应履行以下职责

（1）严格执行无菌操作及查对制度。

（2）保证按时对预约患者的治疗。

（3）输液穿刺完毕后观察15分钟以上，无异常后方可离去。

（4）冬季避免使用低温液体。

（5）不在患者家庭内使用需做皮试类药物治疗，不执行非处方药。

（6）耐心向有关人员交代输液注意事项使其做到：听清、记住、并能照做。

2．患者及家属应认识到输液可能会出现的问题

药物反应如药物过敏（含迟缓反应）、药物的不良反应（出血、药物对血管的刺激造成的无菌性感染等），严重时可能危及生命。

3．患者及家属应配合护士做到以下事项

（1）按预约治疗时间提前做好各项准备工作。

（2）严禁自行改变输液滴数（滴速），防止因过快输液引起的急性左侧心力衰竭。

（3）如出现心慌、憋气、寒战等变态反应或皮下组织水肿，立即停止输液并与护士联系。

（4）认真倾听护士对输液注意事项的讲解，对不清楚之处应及时提出询问直至搞懂并能按照要求做。

（5）输液完毕，采用无菌敷料（棉球等）沿穿刺点上约1厘米至穿刺点（针眼）顺式压迫止血5～10分钟，避免污染穿刺点。

4．协议

请仔细阅读上述有关内容，对于协议书的要求，患方在充分理解后，自愿签署协议：

患者签名（盖章）： 患者家属签名（盖章）：日期： 年 月 日全科医师签名： 日期： 年 月 日社区护士签名： 日期： 年 月 日（本协议书一式二份，分别保存于护士与患者处）

（三）家庭治疗护理记录单

家庭治疗、护理记录单

注：此记录单复写为一式两份，医护者存档一份，患者保留一份

（四）家庭护理病历（式样）

家庭护理病历

日期： 病历号： 社区护士：

姓名： 性别：男 女 年龄： 民族： 宗教：联系电话：

一、一般情况（选其他项，需注明）

1．生活情况

（1）生活方式：独自；同配偶一起；和子女一起；配偶、子女一起；与其他亲属。

（2）活动方式：独自步行；被搀扶；独立坐位；坐轮椅；长期卧床。

2．房屋类型：①楼房，楼层；②平房；③其他。

3．居住环境：①朝向，东、西、南、北；②人均面积：米2。

（3）宠物：猫；狗；其他（注明）。

4．室温调节：①冬季取暖设备：暖气；煤炉；其他；②夏季降温设备：空调；电扇；其他。

5．卫生间：座厕；蹲厕；公共厕所；其他。

6．生活费来源：离退休金；儿女；救济金；储蓄；其他亲属。

7．医疗资源：自费；公费；医疗保险；社会保险；商业保险。

8．社会活动类型：居／家委会老年活动站；老年大学（活动）；其他。

二、既往健康状况

1．家族健康史：父母或直系亲属已确诊的疾病或死因。

2．过去史。

3．临床诊断。

4．实验室资料及其他资料（可粘贴于病历后）。

三、健康评估（对异常或有问题者在序号上划“√”）

（一）客观资料

1．照护需求 完全依赖；部分依赖；协助与指导。

2．生命体征 体温；脉搏；血压。

3．呼吸 平稳；困难；吸氧。

4．皮肤 ①正常；②异常：潮红、苍白、发绀、瘙痒（轻、中、重）、水肿、失水、黄染。

5．粪尿

（1）粪：正常、便秘、腹泻／失禁（1日次）、量、气味异常、血（新鲜、陈旧、量）、应用缓泻药、其他。

（2）尿：①正常②排尿困难（潴留）③尿急、痛 尿频（ 次／日）④夜尿多（ 次／夜）⑤失禁⑥气味异常⑦颜色异常⑧日尿量 ／毫升⑨留置尿管：有无⑩应用利尿药：有无

6．肢体情况 正常；活动障碍或受限；水肿；震颤；偏瘫；疼痛：头／颈、躯干、四肢、其他（注明）。

性质：规律、持续不间断、间断、不规律、偶尔持续时间。

7．睡眠 正常；入睡困难；早醒；白天小睡多；睡眠不实；多梦（噩梦）；昼夜总的睡眠时间／小时（4小时、6～8小时、＞12小时）；辅助睡眠（无、有）。

8．营养与消化

（1）营养：良好；一般；差。

（2）食欲：正常；增加；亢进（天／周／月）；下降／厌食（天／周／月）。咀嚼困难（无、有、持续时间、原因）；吞咽困难［无、有（固体、液体）、持续时间 原因］。

9．胃肠道：正常；异常［口臭、干呕、腹胀、痛、呕吐内容、数量（次／日，毫升／日）］。

10．五官情况：正常；异常［眼压（高、低）、分泌物（脓、血）、肿痛、其他］。

11．神志、情绪与心理

（1）精神状况：清醒；疲倦；痴呆；混乱；半昏迷；昏迷。

（2）记忆力：今天几号；今天星期几；您的出生日；现住地址；中秋节是几月几号。

（3）情绪表现：平静；不安；急躁；激动；忧虑；冷漠。

（4）认知与判断：独立，合理并一贯性；需他人提示或指引；不能做任何决定。

（5）心理活动（自信心）：开朗；兴奋；恐惧；焦虑；痛苦；压抑；无能为力；绝望。

（6）人际关系：孤独感；被遗弃感；希望与多人交往；语言交流障碍；不愿意与人交往。

（二）主观资料（在下列图的上角数字上划√作为您的选择，需单选）

1．体能 请回顾在过去2周内，是否能做以下活动并持续2分钟以上。

2．感受 请回顾在过去2周内，是否受到情绪困扰，如焦虑、急躁、郁闷、情绪低落。

3．日常活动 请回顾在过去2周内，您的身体和精神状况是否影响了日常室内外活动或工作出现困难？

4．社会交往 请回顾在过去2周内，您的健康和精神状况是否限制了您与亲友或团体间的社会交往？

5．健康变化 请与过去2周前的健康状况作比较。

6．整体健康 请回顾在过去2周内，您的整体健康状况。

四、护理措施（计划）

1．室内环境

（1）温度：夏季：＜32℃；冬季22～24℃（低体温：26℃）。

（2）湿度：50%～60%。

（3）室内通风换气：冬季不少于1次，最好1日2次，每日10时左右、15时左右各15～30分钟）。

2．床单位床位：无特殊要求；硬板软垫；加床档或护栏；需遮挡；其他。

3．膳食管理

（1）基本饮食：普食；软食；少食多餐（4次、5次／日）；流食（全流、半流）；禁食（ ／天）。

（2）治疗饮食：无糖；低脂；低盐；低蛋白；高纤维素；限制（多嘌呤、烟、酒）。

4．康复与安全

（1）个人卫生（六洁）：口腔；头发；手足；皮肤；会阴；床单。

（2）体位安排：无特殊要求；卧位；半卧位；侧卧位；引流位。

（3）运动方式安排：床上；室内；陪伴户外；独自户外。

（4）运动时间： 次／周； 次／日； 分／次。

（5）运动前脉搏： 次／分；运动后脉搏 次／分钟。

（6）对家属及看护人员的要求。

（五）危重患者家庭护理病历

危重病人家庭护理病历

一、生命体征及整体状况

1．体温： ℃。

2．脉搏： 次／分。

3．呼吸： 次／分。

4．血压： mmHg。

5．瞳孔大小：相等；不等（A．左 B．右 ）。

6．对光反射：①存在；②迟钝；③消失。

7．神志：清楚；痴呆（轻、中、重）；昏迷（深浅）；朦胧。

8．营养状况：贫血（血色素：＜10g、＜7g、5g以下）；恶病质。

9．压疮部位：①无；②有（部位： 面积： 厘米×厘米 分期：）。

10．体温调节：①无效；②过低 过高。

11．组织灌注量改变：少尿 毫升／日；无尿 毫升／日。

12．皮肤改变：颜色；温度。

二、疾病预后（文字描述）

1．近期

2．远期

三、家庭支持系统（以下为单选，请在项目序号前划√作为您的选择）

1．监护人对以上情况是否知情：①知情 ②不知情。

2．患者的病情危险，照顾者有无准备：有；无。

3．患者如处濒死状态时，家属是否需要提前通知并协助住院：是；否。

4．患者或家属是否同意在家中接受死亡：是；否。

5．是否签订协议：是；否。

四、自理能力分数（ADL）

1．自理：全部；障碍（进食 洗漱 穿脱衣 上下床 上厕所）。

2．活动能力：下床活动、坐椅子、卧位（自行翻身协助翻身）。

3．活动耐力：正常、易疲劳（原因）。

4．步态：稳、不稳（原因）。

5．辅助工具：无、轮椅、手杖、助行器、假肢、其他。

6．其他：洗澡、做饭、上下楼、购物、管理财物。

7．备注。