社区康复管理

一、社区康复建设

随着社会的进步，文明程度的提高，人们物质生活不断改善，预期寿命的增加，使得老百姓疾病谱发生了很大的变化，以慢性病、老年病、心血管疾病、躯体身心功能障碍等上升为主要的疾病和健康问题，也成为社区的一个重要的公共问题。

开展社区康复，首先应了解社区康复背景。社区康复是对病、伤、残者进行功能训练，以减轻其身心、社会功能障碍，使其活动能力和生活质量达到尽可能高的水平，争取重返社会的总称，从此定义可以看出，康复不仅仅需要医疗机构和伤、病、残者的参与，而且需要家庭、亲属、社区、政府的积极参与，创造一切有利条件使他们重返家庭和社会。对伤、病、残者不仅要进行肢体康复，还要进行教育康复、职业康复和社会康复，即全面康复，这样才能使他们真正达到重返家庭和社会的目的。对伤、病、残者实施全面康复过程中，医疗康复首当其冲，因此承担主要任务及扮演着重要的角色是全面康复的基础。医疗康复包括现代医疗康复和传统医疗康复两部分。传统医疗康复在我国主要指以中医为主的推拿、针灸、拔罐、正骨、养生等，而现代医疗康复是从1947年诞生于英美国家的以康复医学作为医学领域中一门独立学科。20世纪80年代，现代康复理念引入我国，以中国康复研究中心成立为标志，确定了现代康复正式在我国诞生。社区康复作为康复在社区的延伸和拓展，是伴随着现代康复的理念以及全科医学的服务模式发展起来的。

2004年国际劳工组织、联合国教科文组织、世界卫生组织对社区康复的《2004年联合意见书》中阐明社区康复是以社区为基础的康复，是为残疾人康复，机会均等，减少贫困和社会包容的一种战略。社区康复通过残疾人和其家庭、残疾人组织和残疾人所在的社区，以及相关的政府和民间的组织，卫生、教育、职业、社会机构和其他机构共同努力贯彻执行。根据国际上对社区康复的阐述，结合我国的实际情况，目前我国对社区康复所下的定义为：社区康复是社区建设和新农村建设的重要组成部分，是指在政府领导下，相关部门密切配合，社会力量广泛支持，残疾人及其亲友积极参与，争取社会化方式，使广大残疾人得到全面康复服务，以实现机会均等，充分参与社会生活的目标。2002年8月由卫生部、民政部、中残联、财政部、公安部、教育部共同制定的《关于进一步加强残疾人康复工作意见》，指出到2015年实现残疾人“人人享有康复服务”的总体目标，而要达到这一造福广大残疾人的宏伟目标，社区康复是实现残疾人“人人享有康复服务”目标的基础、关键和主要途径。社区康复经过近20年的发展、壮大，取得了很大的成绩，但面对“人人享有康复服务”目标，时间紧、任务重，面对我国8 296万的残疾人只有1／6残疾人得到康复的现状，面对有肢体功能障碍的患者出院后有80%回到社区，以及目前我国每10万人口仅有0．4个康复治疗师（物理治疗师）的情况，社区康复任重道远。

开展社区康复工作特别是社区医疗康复，目前尚无对其建设和管理的标准化规定和工作指南，根据全国各地社区康复所开展工作的情况，结合国家卫生部对社区卫生服务中心有关指导性文件精神，对社区卫生服务机构（中心和站）中有关社区康复的建设应规范和达标。

（一）社区康复的建设内容

1．社区康复机构建设

在社区卫生服务中心建立康复科，其建筑面积为160平方米以上，并配备相应的康复设备和康复人员；在社区卫生服务站应建立康复训练室，其建筑面积为30平方米以上，并配备相应的康复设备和专、兼职康复人员，对于条件相对较差的社区卫生服务站，应根据实际情况建设康复训练室，促进并开展康复工作。

（1）康复科的规划：康复科室应包括康复办公室、康复咨询室、康复接待室、物理因子治疗室、中医传统医学治疗室、患者等候休息区和康复人员休息区。

①康复办公室。为接待康复患者及亲属，并为康复患者进行康复检查、评定和制定康复治疗计划的场所。

②康复咨询室。是对患者及其陪护人员进行有关康复咨询、心理指导和开展康复健康教育的场所。

③康复训练室。为康复科最大的科室面积，是进行现代康复治疗的主要场所，包括物理治疗（PT）室、作业治疗（OT）室和言语治疗（ST）室。

④物理因子治疗室（简称理疗室）。是对患者进行声、光、电、热、磁等物理因子的治疗。

⑤中医传统医学治疗室。作为传统康复医学，其在康复治疗中也起到非常重要的作用。在此治疗室中，可以开展针灸、推拿、按摩、拔罐、正骨等中医治疗。

⑥患者休息区。为康复患者及其陪护人员提供休息场所。可利用公共活动区，楼道等区域。

⑦康复人员休息区。康复人员更衣、饮水小休的区域。

（2）康复科室的设备：卫生部对社区卫生服务中心或站有关设备的配备标准要求尚未出台，根据开展社区康复工作所需和实际情况，我们提供一些必备的康复设备供应，包括训练床（PT床）、矫姿镜、轮椅、助木及肩梯、站立倾斜床、按摩床、功率自行车、训练阶梯、中频治疗仪、肱四头肌训练器、组合阶梯、运动外治疗仪、踝关节矫形板、杖类（腋拐、肘拐、手杖、四爪手杖）、木钉板（大、中、小号）、高频治疗仪、磨砂台、磨砂板、滚筒和楔形垫、OT桌、助行器、颈腰椎牵引床、平行杠、巴斯球、电脑手腕和手指训练器、手指阶梯及针、灸、罐、刮痧板等。

2．社区康复人员的建设

社区卫生服务中心和站开展社区康复工作，要有一支专业的康复队伍，社区康复是以团队形式开展工作。这就要求康复人员应具备良好的身体素质、心理素质、业务能力、沟通交流能力和互相协调配和能力。康复科室人员应按下述配备。

（1）康复科主任：1人，行使对康复科室的管理，建设之职责。

（2）物理治疗师（PT师）：1～2人，开展现代康复治疗中的物理治疗工作。

（3）作业治疗师（OT师）：1～2人，开展现代康复治疗中的作业治疗工作。

（4）言语治疗师（ST师）：1人，或兼职，开展现代康复治疗中的言语治疗工作。

（5）理疗师：1人，开展物理因子治疗工作。

（6）中医传统医学治疗师：根据所开展治疗的项目和实际工作情况配备若干名中医推拿、按摩、针灸、正骨等治疗师，开展相应的治疗工作。

（7）康复咨询人员：以上人员均可作为康复咨询人员开展康复的咨询、指导和健康教育工作。

（8）康复科接待人员：1人，对康复患者进行按时治疗的登记以及对新康复患者的导诊。

（二）社区康复管理

社区康复是我国的一项战略。是实现“人人享有康复服务”的基础和实施者，是康复工作的重要组成部分，是一项社会参与、涉及面广、低水平、广覆盖、难度大的社会系统工程，政府必须加强领导和管理，统筹安排，是有关部门分工协作，建立社区化的科学管理体系，才能搞好。根据国内外的经验，社区康复的管理要按照下面的项目进行。

1．社区康复的规章，制度，职责

没有规矩不成方圆，有效地管理离不开必要的规章制度。社区卫生服务中心的康复科及社区卫生站的康复治疗室均应建立相应的人、财、物等方面的管理规章制度和职责。有关这方面的内容有：《康复中心康复科工作制度》《社区康复科主任职责》《康复科技术人员职责》《社区康复医师指导职责》《社区卫生服务站康复治疗室工作制度》《社区卫生服务站康复技术人员职责》《设备设施日常维护保养制度》《设备设施定期保养规程》《设备设施定期检修制度》《社区康复科财务管理制度》等。有了这些规章制度、职责外，还需要有好的领导，好的管理与秩序。有了这些规章、制度、职责，工作才能规范，康复科也才能够生存和发展。

2．人力资源管理

做好人力资源管理工作，激励人才和发展人才受四个关键因素影响。一是目标管理，二是激励管理，三是职业化管理，四是竞争淘汰管理，四个方面缺一不可。目标管理的核心是引导员工工作方向的牵引力，激励管理的核心是通过薪酬与福利设计实现鼓励员工努力工作的动力体系，职业化岗位管理体系的核心是员工在岗位工作时的标准程序与行为，竞争淘汰的核心是建立一个不进则退的，不断鞭策的体系。四个关键因素应该全面有机，系统的综合起来，人才才能够发挥作用，建立精干管理机构，对内部资源进行合理配置，充分做好“识事”后，进行管理“谋人”。根据岗位的实际需求和要求，安排专业性较强的人才上岗。这是人才资源理想的关键所在。

3．绩效考核工作管理

社区康复工作的绩效考核工作管理是推进社区康复工作发展前进的动力。绩效考核工作管理应本着实事求是，简单易行，促进发展，调动积极性的原则去实施。有关社区康复工作的绩效考核工作管理内容或指标主要有：

（1）患者及亲友满意率≥90%。

（2）责任事故发生次数为0。

（3）康复设备完好率≥95%。

（4）康复设备使用率≥70%。

（5）康复设备有效率≥80%。

（6）每月进行康复社区卫生站指导任务1次。

（7）每月进行社区康复训练10～20次。

（8）康复治疗满意度为90%。

（9）每月康复训练人次应占全院就诊的10%。

4．社区康复工作中的设备，设施，器材，物品的维修和管理

社区康复的设备，设施，器材，物品的多种多样，有的十分珍贵，有的很容易损耗，故应该建立严格的规章制度实行专账管理。

首先，应高度重视设施的管理。不但医师、治疗师、科主任应高度重视，而且患者及其陪同人员也应高度重视。这就需要所有相关人员应了解设备设施的性能，使用方法，维护管理程序，才能懂得怎样去使用它，维护它，爱护它，管理好它，之后把这种管理使用在实际的工作中加以重视。这样，康复设备设施才能正常运转，才能够长期，正常的运行使用。其次，要建立健全一套完整的维护管理制度。制度的建立必须符合设备设施的性能和使用环境，也必须结合科室的实际情况。根据以上条件，从大到小，从粗到细，从一般到特殊建立起一套较全面，较完整的系统。切实可行的维护管理制度，如《设施设备日常维护保养制度》《用电设备维护管理规程》《木制品设备维护保养制度》等。有了这些制度和规程，我们的工作才能规范，心中才能一目了然。

再者，及时维护设备设施。任何设备设施都有使用的时间性，对其维护保养好坏决定着设备设施使用寿命的长短。因此，对设备设施的检查要及时清洁，要及时保养到位。

最后，还要建立一种奖励监督机制。对设备设施的日常维护管理要定期或不定期检查，看制度是否执行到位，责任是否落实到部门，部门是否落实到人头。然后根据检查情况，按奖罚制度实施奖惩，做到奖罚分明。这样，既提高了工作人员工作积极性，又使康复的各种设备设施长期处于清洁，完好的运转，既降低了质量运营成本，又提高了服务质量，从而提升社会信誉和效益。

5．提高社区康复的管理效率

社区康复应坚持“康复为主，医疗为辅”“康复为特色，医疗为保障”，两轮并重共同发展的思路。向管理要效益，制度透明，注意人力资源利用和培养，以人为本，用事业留人，感情留人，待遇留人，这样社区康复才能发展壮大。

有管理才能有合力，有合力才能有生命力，才具备生存的基础。合力的产生来自多个方面，主要有以下几点。

（1）人本化管理：强调以人为本，团队为本，追求整体大目标与个人小目标的共同实现，这是管理的核心。每个团队，每个人都能做到任务明确，目标明确，利益关系明确，是管理效益的关键之处。

（2）管理的有序性：效率，制度，职责的切实可行，权责明确，工作程序明确鲜明。工作细节落实到位，运转有效是管理的基础和前提。向管理要效益，实际上是向观念，向不断的认识自我，主动改进自我要效益，是一种自我提高的过程。有了好的“规矩”，还需要好的领导，管理与秩序，需要积极进取的精神。也需要一支讲纪律懂科学注重文化的团队，勇于求取更大利益，卓有效率的集体，这样才能够把握机缘争取最大的效益。

6．有关社区康复物价收费标准（北京市）

社区康复物价收费标准在全国各地没有一个统一的标准，有的地区有当地的物价收费标准并已纳入到医疗—保险的收费报销体系中，有的地区没有此项标准，甚至有的地区把社区康复的费用归入到自费项目中。以上因素势必对社区康复的发展，有康复需求的患者等造成很大的影响，因此不同的地区，应该根据当地居民的经济收入水平，物价水平，消费水平等切合实际的制定一套有关社区康复的物价收费标准，并将纳入到医疗保险的报销体系中，减少患者及家庭的负担，推进社区康复工作的向前发展。下面将北京市社区康复物价收费标准（见表12－1，表12－2）介绍给大家，作为制定本地区社区康复物价收费标准的参考。

表12－1　北京市社区康复物价收费标准

（续 表）

（续 表）

表12－2　北京市社区康复物价收费标准

（续 表）

（续 表）

（三）社区康复评定

康复评定是康复易学的重要组成部分，是制定康复计划的前提和基础，也是评定康复治疗效果的客观依据。在本节之中只介绍社区康复中常用的康复评定。

1．康复评定的定义

是指在临床检查的基础上，对病、伤、残患者的功能状态及潜在能力进行客观，定性和（或）定量的评价，并对评定的结果做出合理解释的过程。因此康复评定又叫康复诊断或功能评定。

2．康复评定的目的

（1）了解功能障碍的性质、部位、范围及其严重程度。

（2）为制定治疗计划提供客观依据。

（3）动态观察功能障碍的发展变化。

（4）评定治疗效果，在康复治疗过程的前、中、后个作一次康复评定即可对治疗的效果做出评估。

（5）预测预后，通过对所收集到的资料，以及康复评定的结果的分析，对患者将来的功能恢复情况做出必须客观，合理的预测，以便充分利用各种资源，避免患者和其家属对康复的期望过高或对康复失去信心。

（6）新开发更有效的治疗手段。

3．康复评定的重要性

康复评定的重要性对于社区康复工作者毋庸置疑，正确，熟练地掌握康复评定的技术是至关重要的，如果对功能障碍不能进行正确的评定，那将无法制定正确的康复计划，更不能进行正确的康复治疗和功能的提高。

4．康复评定的时间

根据患者身体状况，一般应及时地进行康复评定，康复评定分为初期评定，中期评定和后期评定。

（1）初期评定：一般在患者就诊初进行（最晚不超过就诊后7天）。初期评定的目的主要是了解患者功能状况和障碍的程度，了解康复潜能及可能影响因素，并作为确定康复目标和制定康复治疗计划的依据。

（2）中期评定：一般在康复的中期进行。对功能恢复比较慢，病程比较长的患者，可1～2个月评定一次。中期评定可以进行多次。中期评定的目的是了解通过康复治疗其功能有无改善，改善的程度，并决定是否要对原目标和原治疗计划进行调整。

（3）后期评定：在康复治疗结束时进行，其目的是了解康复治疗的效果，是否达到康复的预期目标，提出重返家庭和社会或作进一步康复治疗的建议。

5．康复评定的内容

由于康复涉及到医疗、教育、职业和社会等诸多方面，所以康复评定的内容包括：躯体、心理、认知、社会，职业等各方面。社区康复以医疗康复为主，其康复评定的内容包括以下方面：

（1）躯体功能评定：一般包括肌力评定，关节活动度评定，肌张力和痉挛评定，平衡与协调评定，心肺功能评定等。

（2）精神（心理）功能评定：一般包括情绪评定、疼痛评定、认知功能障碍评定等。

（3）语言功能评定：一般包括失语症评定，构音障碍评定等。

（4）日常生活活动能力（ADL）评定。

6．康复评定形式和康复工作流程

由于康复医学是一门多学科和跨多专业的学科，所以，必须依靠多个专业和多个学科的分工合作才能实现康复的目标。康复治疗的工作是以小组的形式进行的。康复医师为小组长，小组成员包括物理治疗师，作业治疗师，康复护士，言语治疗师，心理治疗师，康复工程师，社会工作者等。在初期，中期和后期评定的工作中，小组成员各自对患者通过面谈，观察和检查测定等方式分别进行相关内容的测量和评定，由康复医师主持召开小组会议，小组成员对患者功能障碍及康复目标充分发表意见，提出各自的对策和治疗意见，然后由康复医师归纳为一个完整的康复评定和治疗方案，以处方的形式由各专业人员分头实施。在康复治疗的中期，再次召开小组会议，对计划执行情况进行评定，修改，补充。康复治疗的后期再次召开小组会议，总结康复治疗效果，为今后的康复提出建议。在社区康复的工作中，由于工作人员和客观条件的限制，常常不能组成康复小组，而是由一个工作人员进行多项康复评定，这也是可行的。

7．肌肉评定

肌肉主动收缩产生的力量称为肌力。肌力检查是测定受试着在主动运动使肌肉或肌群的收缩的力量，借以评定肌肉的功能状态，偏瘫和截瘫处于迟缓期可以进行肌力评定，但在痉挛期由于肌张力增高作肌力检查无意义。肌力检查分为手法肌力检查和器械检查两类。在社区康复和医院的一般情况下多使用手法肌力检查。

徒手肌力检查是检查者用自己的双手，根据肌力分级的标准，通过观察受试者肢体主动运动的范围及感觉肌肉收缩的力量，来确定所检查肌肉或肌群的肌力是否正常或属于肌力分级中的哪一等级的一种检查方法。这种方法简便易行，属于半定量检查。

目前，国际上普遍应用的LOVETT方法，将肌力检查结果分为六级（见表12－3）。

表12－3　徒手肌力检查分级

四肢常用肌肉徒手肌力的检查方法

（1）三角肌

部位与功能：肩部；前部肌纤维——肩关节屈0°～180°；后部肌纤维——肩关节伸0°～60°；中部肌纤维——肩关节外展0°～90°。

检查方式：①肩关节屈。

体位：坐位（5～2级），仰卧位（1～0级）。

手法：坐位，上肢自然下垂，前臂旋前位（手心向下）。完成肩关节屈曲动作。检查者一手固定其肩胛骨，另一手在肘关节处施加压力。

评级：能克服最大阻力，完成全关节活动范围者为5级；能对抗中等程度阻力完成上述动作者为4级；解除阻力能克服肢体重力影响完成全关节范围动作者为3级，仅能完成部分动作，达不到全关节范围活动者为2级（亦可采用测卧位，在解除重力下完成全关节活动范围动作者为2级）；仰卧位，作肩关节屈曲动作的同时，触诊肩部的三角肌，有收缩者为1级，无者为0级。

检查方式：②肩关节伸。

体位：坐位（5～2级），俯卧位（1～0级）。

手法：坐位手掌向下完成肩关节伸展运动。检查者一手固定其肩胛骨，另一手于肘关节处施加压力。

评级：能对抗最大阻力完成全关节范围伸展运动者为5级；能对抗中等程度阻力完成上述动作者为4级；解除阻力能克服重力影响完成全关节范围动作者为3级；仅能完成部分动作，达不到全关节范围活动者为2级（侧卧位，腋下放一平板，在解除肢体重力影响下，可完成全关节范围伸展运动者为2级）；俯卧位，令其完成上肢伸展动作的同时，触诊肩部的三角肌，有收缩者为1级，无者为0级。

检查方式：③肩关节外展。

体位：坐位（5～3级），仰卧位（2～0级）。

手法：上肢自然下垂，肘关节轻度屈曲，手掌向下，完成外展动作，检查者一手固定其肩胛骨，另一手于肘关节附近施加阻力。

评级：能对抗最大阻力完成肩关节外展90°为5级，能对抗中等程度阻力完成上述动作者为4级；解除阻力能克服肢体体重力完成关节范围动作者为3级；检查者固定其肩关节，被检查者上肢能沿台面滑动完成肩关节外展90°者为2级；仰卧位，做肩关节外展运动，触诊三角肌中部有收缩者为1级，无收缩者为0级。

（2）肱二头肌

位置与功能：上臂前面；屈肘关节0°～150°。

检查方法：体位坐位（5～3级），仰卧位（2～0级）。

手法：两上肢自然下垂，前臂旋后位。检查者一手固定其上臂，另一手在被检查者腕关节处施以阻力。

评级：能对抗最大阻力，完成肘关节屈曲全关节活动范围运动者为5级，能对抗中等程度阻力完成上述作者为4级；解除阻力能克服肢体重力影响完成肘关节屈曲全关节活动范围运动者为3级；仰卧位，上臂外展90°，手心向内，检查者固定其上臂，另其前臂在台面上滑动完成肘关节屈曲全关节活动范围运动者为2级；仰卧位，检查者触诊其肱二头肌有收缩者位1级，无者位0级。

（3）肱三头肌

位置与功能：上臂后面；伸肘关节150°～0°。

检查方法：俯卧位（5～3级），坐位（2～0级）。

手法：俯卧位肩关节屈曲90°，肘关节屈曲，检查者固定其上臂，令其尽力伸肘，同是检查者于腕关节处施于阻力。

评级：俯卧位，能对抗最大阻力，完成肘关节伸展全关节活动范围运动者为5级，能对抗中等程度阻力完成上述动作者为4级。俯卧位，解除阻力能克服肢体重力影响完成肘关节伸展全关节活动范围运动者为3级；坐位，上肢放台面肘关节屈曲45°，检查者手置于周关节下方垫起上肢，令其前臂在台面上滑动，完成肘关节伸展全关节活动范围运动者为2肌。坐位，上肢放台面肘关节屈曲45°，检查者手置于肘关节下方垫起上肢，另一手触其肱三头肌有收缩为1级，无者为0级。

（4）旋后肌

位置与功能：前臂上后方；前臂旋后0°～80°。

检查方法：坐位。

手法：坐位，上肢自然下垂，肘关节屈曲90°，手心向下，检查者一手托肘关节，另一手施阻力于手腕处。

评级：能对抗最大阻力完成前臂旋后全关节活动范围运动者为5级；能对抗中等程度阻力完成上述动作者为4级。解除阻力，完成前臂旋后全关节活动范围运动者为3级；完成部分关节活动范围运动者为2级；做前臂旋后运动，检查者触诊旋后肌有收缩者为1级，无者为0级。

（5）旋前圆肌、旋前方肌

位置与功能：前臂脘关节前上方和肘关节前下方；前臂旋前0°～80°。

检查方法：体位：坐位

手法：坐位，上肢自然下垂，肘关节屈曲90°，手心向上，检查者托起关节，另一手施阻力于手腕处。

评级：能对抗最大阻力完成前臂旋前全关节活动范围运动者为5级；能对抗中等程度阻力完成上述动作者为4级；解除阻力，完成前臂旋前全关节活动范围运动者为3级；完成部分关节活动范围者为2级；做前臂旋后运动，检查者触诊旋前圆肌、旋前方肌有收缩者为1级，无者为0级。

（6）桡侧屈腕肌、尺侧屈腕肌

位置与功能：前臂前方；腕关节屈曲0°～80°。

检查方法：坐位。

手法：坐位，上肢自然下垂，肘关节屈曲90°，手心向上，检查这一手托起腕关节，另一手施阻力于手处。令患者做屈腕运动。

评级：能对抗最大阻力完成腕关节屈曲、全关节活动范围运动者为5级；能对抗中等程度阻力完成上述动作者为4级；解除阻力，完成腕关节屈曲全活动范围运动者为3级；完成部分关节活动范围者为2级；做腕关节屈曲运动，检查者触诊桡侧屈腕肌、尺侧屈腕肌，有收缩者为1级，无者为0级。

（7）桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、尺侧腕伸肌

位置与功能：前臂前方；腕关节伸展0°～70°。

检查方法：坐位。

手法：坐位，上肢自然下垂，肘关节屈曲90°，手心向下，检查这一手托起腕关节，另一只手施阻力于手处，令其做腕关结伸展运动。

评级：能对抗最大阻力完成腕关节伸展全关节活动范围运动者为5级；能对抗中等程度阻力完成上述动作者为4级；解除阻力，完成伸展全关节活动范围运动者为3级；完成部分关节活动范围者为2级；做腕关节伸展运动，检查者触诊桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、尺侧腕伸肌，有收缩者为1级，无者为0级。

（8）指伸肌

位置与功能：前臂肘关节于外后下方；伸手指0°～45°。

检查方法：坐位。

手法：坐位，上肢自然下垂，肘关节屈曲90°，手心向下，让其做掌指关节伸展运动，同时，施力于手指的背侧。

评级：能对抗最大阻力完成伸手指全关节活动范围运动者为5级；能对抗中等程度阻力完成上述动作者为4级；解除阻力，完成伸手指全关节活动范围运动者为3级；完成部分关节活动范围者为2级；让患者做伸手指运动，检查者触诊指伸肌，有收缩者为1级，无者为0级。

（9）指浅屈肌、指深屈肌

位置与功能：前臂前方；伸手指0°～100°。

检查方法：坐位。

手法：坐位，上肢自然下垂，肘关节屈曲90°，手心向上，让其做掌指关节屈曲运动，同时，施力于手指的腹侧。

评级：能对抗最大阻力完成屈曲手指全关节活动范围运动者为5级；能对抗中等程度阻力完成上述动作者为4级；解除阻力，完成屈曲手指全关节活动范围运动者为3级；完成部分关节活动范围者为2级；让患者做伸手指运动，检查者触诊指浅屈肌、指深屈肌，有收缩者为1级，无者为0级。

（10）拇展长肌、拇展短肌

位置与功能：拇指背侧；拇指外展0°～80°。

检查方法：坐位

手法：坐位，上肢自然下垂，肘关节屈曲90°，手心向上，检查者一手固定其四指，另一只手与其拇指背侧施加阻力，并令其做拇指的伸展运动。

评级：能对抗最大阻力完成伸展拇指全关节活动范围运动者为5级；能对抗中等程度阻力完成上述动作者为4级；解除阻力，完成伸展拇指全关节活动范围运动者为3级，完成部分关节活动范围者为2级；让患者做伸展拇指运动，检查者触诊拇展长肌、拇展短肌有收缩者为1级，无者为0级。

（11）拇长屈肌、拇短屈肌

位置与功能：拇指腹侧；拇指屈曲0°～50°。

检查方法：坐位。

手法：坐位，上肢自然下垂，肘关节屈曲90°，手心向上，检查者一手固定其四指，另一只手与其拇指腹侧施加阻力，并令其做拇指的屈曲运动。

评级：能对抗最大阻力完成拇指屈曲全关节活动范围运动者为5级；能对抗中等程度阻力完成上述动作者为4级；解除阻力，完成屈曲全关节活动范围运动者为3级；完成部分关节活动范围者为2级；令患者做伸展拇指运动，检查者触诊拇长屈肌、拇短屈肌有收缩者为1级，无者为0级。

（12）腰大肌、髂腰肌

位置与功能：腰椎两侧，腹股沟韧带下方；髋关节屈曲0°～120°。

检查方法；体位；坐位（5～3级）、侧卧位（2级）、仰卧位（1～0级）。

手法：坐位，双小腿自然下垂，双上肢放在桌面上，检查者一手固定在其骨盆处，另一手放在要检查的膝关节上。

评级：坐位，让患者做髋关节屈曲的同时，检查者在其膝关节上方施加阻力，能对抗最大阻力，完成髋关节屈曲全关节活动范围运动者为5级，能对抗中等程度阻力完成上述动作者为4级；坐位，被检查者对抗自己的肢体重力的影响，完成髋关节屈曲全关节活动范围运动者为3级；侧卧位，患者的下肢位于上方并伸直，位于下方的另一下肢呈屈曲位。检查者托起患者被检查的下肢，让其做髋关节屈曲和膝关节的屈曲运动运动，在解除肢体重力影响下能完成髋关节屈曲全关节活动范围者为2级；仰卧位，检查者托起患者的被检查的下肢，令患者用力屈髋、屈膝关节，同时在腹股沟下方触诊腰大肌和髂腰肌，有收缩者为1级，无者为0级。

（13）臀大肌

位置与功能：臀后外侧；髋关节伸展0°～25°。

检查方法：俯卧位（5～3级、1～0级）、侧卧位（2级）。

手法：俯卧位，检查者一手固定骨盆，另一手放在要检查的患肢的膝关节处并施予阻力。

评级：俯卧位能对抗最大阻力，完成髋关节伸展全关节活动范围运动者为5级；能对抗中等程度阻力完成上述动作者为4级；解除阻力，能对抗自己的肢体重力的影响完成髋关节伸展全关节关节活动范围者为3级；侧卧位，患肢在上方，令一下肢在下方呈屈髋屈膝位，检查者一手托住患肢，另一手托住骨盆，令其患肢做髋关节伸展和膝关节伸展运动，在此解除重力影响下能完成髋关节的全关节范围运动者为2级；让其伸展髋关节，并触诊臀大肌有收缩者位1级，无者为0级。

（14）臀中肌

位置与功能：臀大肌的深部；髋关节外展0°～45°。

检查方法：侧卧位（5～3级），仰卧位（2～0级）。

手法：侧卧位，患肢在上方髋关节轻度过伸展位，让一下肢膝关节处垂直向下施以阻力。

评级：侧卧位，能对抗最大阻力，完成髋关节外展全关节活动范围运动者为5级；能对抗中等程度阻力完成上述动作者为4级；侧卧位，解除阻力能对抗自己的肢体重力的影响完成髋关节外展全关节活动范围运动者为3级；卧位，检查者一手托起患者的患肢使其稍离开台面，不加阻力也不予以辅助，目的是减少与台面的摩擦，在此解除重力影响下能完成髋关节的全关节范围的外展运动者为2级；仰卧位，让其完成髋关节外展运动，触诊臀外侧的臀中肌，有收缩者为1级，无者为0级。

（15）大收肌、长收肌、短收肌

位置与功能：大腿的内侧；髋关节内收0°～20°。

检查方法：侧卧位（5～3级），仰卧位（2～0）。

手法：侧卧位，患者健侧下肢位于上方由检查者抬起约呈25°，患侧下肢位于下方，让患侧下肢内收，检查者另一手在患侧下肢的膝关节上方向下施加阻力。

评级：侧卧位，能对抗最大阻力，完成髋关节内收全关节活动范围运动者为5级；能对抗中等程度阻力完成上述动作者为4级；侧卧位，解除阻力，能对抗自己的肢体重力的影响完成髋关节内收全关节活动范围运动者为3级；仰卧位，患者双下肢外展开45°，检查者一手托起患下肢以减少与台面的摩擦。在此解除重力影响下能完成髋关节的全关节范围的内收运动者为2级；仰卧位，令其完成髋关节内收运动，触诊大腿内侧的肌肉有收缩者为1级，无者为0级。

（16）股四头肌

位置与功能：大腿的前面；膝关节伸展130°～0°。

检查方法：体位（5～3级），侧卧位（2级），仰卧位（1～0级）。

手法：患者坐位，双小腿自然下垂，双上肢于躯体的两侧并支撑着，检查者一手垫在患腿的膝关节下面，另一手握住其踝关节的上方并向下施加阻力。令患者做膝关节的伸展运动。

评级：坐位，能对抗最大阻力，完成膝关节伸展全关节活动运动者为5级；能对抗中等程度阻力完成上述动作者为4级；坐位，解除阻力，能对抗自己的肢体重力的影响完成髋关节内收全关节活动范围运动者为3级；健侧下肢位于下方并呈屈髋屈膝状态，患侧下肢被检查者双手托起并固定大腿，髋节伸展膝关节屈膝90°。在解除重力影响下能完成膝关节的全关节范围的伸展运动者为2级；侧卧位，令患者伸展膝关节，在大腿前面触诊股四头肌，有收缩者为1级，无者为0级。

（17）股二头肌、半腱肌、半膜肌

位置与功能：大腿的后面；膝关节屈曲0°～130°。

检查方法：俯卧位（5～3级，1～0级），侧卧位（2级）。

手法：俯卧位，双下肢伸展，足位于台外边，患侧膝关节屈曲45°，检查者一手固定患侧大腿后面的中部，另一手握住患侧踝关节并向下施于阻力，让其做膝关节的屈曲运动。

评级：俯卧位，能对抗最大阻力，完成膝关节伸展全关节活动范围运动者为5级；能对抗中等程度阻力完成上述动作者为4级；俯卧位，解除阻力，能对抗自己的肢体重力的影响完成膝关节屈曲全关节活动范围运动者为3级；侧卧位，健侧下肢位于下方并呈屈髋屈膝状态，检查者双手托起患侧下肢并离开台面，让其做膝关节屈曲运动。在解除重力影响下能完成膝关节的全关节范围活动的伸展运动者为2级；俯卧位，双下肢伸展，让患侧下肢膝关节做屈曲运动，检查者触诊患侧下肢大腿后面股二头肌，有收缩者为1级，无者为0级。

（18）胫骨前肌

位置与功能：小腿的前外侧；踝关节背屈0°～20°。

检查方法：坐位或仰卧位。

手法：坐位，小腿自然下垂，检查者坐一小凳，将患者的患侧下肢足部放置于腿上，一手握其踝关节之上，另一只手在其足背肌组内侧于阻力，让其做背屈和足内翻。

评级：能对抗最大阻力，完成膝关节伸展全关节活动范围运动者为5级；能对抗中等程度阻力完成上述动作者为4级；解除阻力，能对抗自己的肢体重力的影响完成踝关节背屈全关节活动范围运动者为3级，不充分者为2级；让其做踝关节背屈和足内翻，同时检查者触诊小腿的前外侧，有收缩者为1级，无者为0级。

（19）小腿三头肌（腓肠肌、比目鱼肌）

位置与功能：小腿后面；踝关节跖屈0°～45°。

检查方法：体位：立位（5～3级）俯卧位（2～0级）。

手法：患侧下肢单腿站立，全掌着地，膝关节伸直。

评级：如能连续完成20次以上的足尖着地，然后全脚掌着地，而无疲劳者为5级；仅能完成10～19次无疲劳者为4级；如能连续完成1～9次以上的足尖着地然后按脚掌着地，而无疲劳者为3级；俯卧位，患侧下肢足部伸出台面外，检查者一手握住小腿，让其做踝关节跖屈运动，能完成者为2级；检查方法同2级，触诊小腿后面，有收缩者为1级，无者为0级。

（20）胫股后肌

位置与功能：小腿后面；足内翻0°～35°。

检查方法：立位（5～0级）。

手法：坐位，患侧下肢小腿自然悬空下垂，足踝轻度跖屈。检查者一手握起患小腿，让其足内翻，另一手握其足背相反的方向用力。

评级：能对抗最大阻力，完成足内翻全关节活动范围运动者为5级；能对抗中等程度阻力完成上述动作者为4级；解除阻力，能对抗自己的肢体重力的影响完成足内翻全关节活动范围运动者为3级；仅能完成部分足内翻活动者为2级；在内踝前下触诊，有收缩者为1级，无者为0级。

8．关节活动度评价

关节活动范围又称关节活动度，是指关节的远端向着或离开近端运动所能到达的新的位置，与开始的位置之间的夹角，即远端骨所移动的度数。关节活动度评定的重点就是测量关节活动的范围，是康复评定的重要内容之一。关节活动度通常包括关节活动的终端感觉和关节活动范围。关节活动的终端感觉是指被动活动关节至终末时稍加压力所获得的感觉，异常的终端感觉主要有以下几种。

（1）松弛：关节活动时无任何阻力，活动范围明显超过正常。

（2）痉挛：关节活动时产生一种回弹感觉。

测量工具：量角器。

测量方法及主要关节的正常活动范围（表12－4）。

表12－4　主要关节正常活动范围及测量方法

关节活动度测量注意事项：①检查者应熟悉各关节解剖和正常活动范围，熟练掌握测定技术；②测定患者时应裸露检查部位，每次测量应取相同位置，量角器的轴心必须与关节活动轴心一致，两臂与关节两端肢体长轴平行，侧旋转动作时与肢体纵为轴心，中立为0°检测；③主动活动范围至最大限度时，加外力作被动运动，以能忍受为限，分别记录主动运动及被动运动时的关节活动范围，必要时与对侧比较；④了解说明关节的功能状态，必须记录关节活动的起、止度数，不应只记录活动的度数。

9．肌张力与痉挛的评定

（1）肌张力及其分级：肌张力是指被动活动肢体或按压肌肉时所感觉的阻力。肌张力临床分级是一种定量评定方法（见表12－5）。

表12－5　肌张力临床分级

（2）痉挛评定：痉挛是指在上运动神经元损伤后，脑干和脊髓不受大脑控制而反射性的亢进，使局部对被动运动的阻力增大的一种状态。痉挛的评定，一般使用改良A SHWOETH痉挛量表（MAS），见表12－6。

表12－6　改良A SHWOETH痉挛量表

痉挛评定的记录应注明部位、运动方式屈或伸、内收或外展、内旋或外旋

（四）社区康复发展与问题

根据第二次全国残疾人抽样调查的数据，目前我国各类残疾人总数为8296万人，占全国总人数的6．34%，同1987年第一次全国残疾人抽样调查结果相比，残疾人数有明显的增加，其生存和发展状况与社会文明和经济平均水平相比，依然存在不小的差距。残疾人生存的状况问题成为各级政府和无法回避的不容忽视的问题。

那么，如何使众多残疾人摆脱因残疾而带来的生存，发展等问题，让他们与健全人一样愉快地生活，享受平等的待遇和工作，社区康复成为近年来解决这一问题的有效途径和方法。社区康复具有就近方便，因地制宜，简便易行等特点。是现阶段大多残疾人进行康复治疗最直接，最有效的方式。

康复工作中，医疗康复起着至关重要的作用，是康复工作的首入者，承担着对残疾的评价、筛查、康复医疗和残疾鉴定等重要而繁重的任务。社区医疗机构是实施社区康复的执行者和“守护人”。目前，我国有社区卫生服务中心6340个，社区卫生服务机构20132个。经过近10年的发展建设，其“六位一体”的功能不断趋于完善，但康复依然是其中最薄弱的一项。严重制约着社区卫生工作的全面发展以及对社区残疾人康复治疗。社区康复工作建设发展任重道远。

1．我国社区康复事业的四个发展阶段

我国的社区康复工作起步于1986年，当时由于WHO对我国卓大宏等十位教授进行社区康复的培训，这标志着我国社区康复从无到有至今已有二十多年的发展历史，迄今，康复经历4个发展阶段。

（1）三项康复工作期间的起步阶段（1987－1992年）。

（2）“八五”时期的试点阶段（1995－1996年）。

（3）“九五”时期的社会化发展阶段（1996－2000年）。

（4）“十五”时期的社会化推广阶段（2001－2005年）。

具体地说，从20世纪80年代，社区康复等概念被引进我国后，政府给予重视和引导，卫生部于1986年在广东、山东、吉林、内蒙古等省、自治区开展了社区康复的试点工作；1988年残疾人康复工作被列入国家的发展规划，开展抢救性的“三项康复”，不仅为白内障失明者、聋儿和小儿麻痹后遗症患者解除了痛苦得到康复，同时也探索了在基层开展康复服务的途径。“八五”期间，社区康复工作正式纳入国家残疾人事业发展计划纲要，并在64个县（区）进行试点，社区康复工作内容除了包括“三项康复”外还增加了低视力康复、精神病防治康复、智障儿童康复、残疾人用品用具供应服务等项内容；“九五”期间，国家提出“建立并形成社会化康复训练服务体系，以社区和家庭为重点广泛开展社区康复治疗，使残疾人普遍得到康复服务，同时实施了一批重点工程建设，使300万残疾人得到不同程度的康复”的目标，明确了以社会化方式开展社区康复工作的思路。进入“十五”之后，社区康复被摆到更加突出的位置，将社区康复工作纳入社区建设规划，融入卫生服务、社区服务和特殊教育等部门的业务范畴，并开拓了脑瘫儿童康复训练、成年人智力障碍的康复训练服务、盲人定向行走训练服务和麻风畸残康复等新的业务领域。2002年第三次全国残疾人康复工作会议上，提出了到2015年残疾人“人人享有康复服务”的宏伟目标，将“积极推进社区康复，把康复服务引入家庭”作为实现这一宏伟目标的主要措施。至此，社区康复工作迈入了新的发展阶段。

2．社区康复是实现达到“人人享有康复服务”的目标的基础

我国是一个人口众多的发展中国家，残疾人数量大，分布广，大部分残疾人经济条件有限，广大残疾人对康复需求十分迫切。在我国8 296万残疾人中，在康复工作发展20多年来，只有10%～20%的人得到康复治疗，尚有70%～80%有康复需求的残疾者，未得到任何形式的康复服务。由于我国各地区社会经济发展不均衡，康复机构及康复人才的十分匮乏，不能满足这个巨大的市场需求，因此，只有“康复进社区，服务到家庭”才能满足上述的康复服务需求。正如中国残疾人联合会主席汤小泉在中国残疾人康复协会社区康复委员会第六届学术会议（2007年10月）上指出：实现我国政府提出的到2015年残疾人“人人享有康复服务”的目标，社区康复是基础，是关键，社区康复是大有文章可做。只有坚持以社区康复作为残疾人康复工作的基本策略，才能从根本上解决和满足广大残疾人以及其他庞大的康复服务对象的康复需求，才能最终实现“人人享有康复服务”的目标。

3．目前我国社区康复工作存在的主要问题

（1）对社区康复工作的重要性认识不足：康复工作是政府多个部门（卫生、教育、民政、财政、人事、残联等）共同参与，协调发展，建设的大事。很多人依然认为专业康复机构（康复中心，三级医院的康复科）、康复工程才是康复工作的重点，因此把重点放在了上述机构的建设和发展上，从而忽视了对社区康复的重视和建设，忽视了社区康复所具备的基本因素和特点，即：利用社会化工作方式；立足社区为本；“低成本，广覆盖”；可及、周到、及时、方便、连续性服务；因地制宜，从实际出发；技术实用，易推广；残疾人及其成员主动参与；全面康复。对实现“人人享有服务”社区康复是基础，认识不足，这就会造成对社区康复发展事业发展极为不利的影响。

（2）社会化工作方式运行不充分：社区康复工作还没有与卫生、民政、教育、残联等机关部门的政策措施充分融合，未能充分发挥机关部门的作用，在建立工作机制，融入有关部门业务范畴。充分利用辖区现有设施、设备、场所、网络、人才等资源，动员社会力量和支持民营康复机构为残疾人服务等方面，协调能力欠缺，工作活力不足。

（3）康复人才的队伍匮乏影响社区康复发展：我国目前按人口配置康复治疗师的状况和世界各国存在着较大差距。1998年世界各国物理治疗师（PT师）人数与人口的比值在145．63～0．2／10万人口，平均为56．7／10万人口，2000年作业治疗师（OT师）平均为70／10万人口（表12－7）。

表12－7　世界各国物理治疗师与人口的比值

我国现有康复治疗师约有5 640人（表12－8）。

据北京市2001年调查18所三级医院，康复治疗师符合卫生部标准要求的医院仅占57．6%，北京市的缺口尚且如此之大，全国其他城市可想而知。

我国2005－2010年康复治疗师的需求量。国内有关专家进行了一项有关康复治疗师需求的系统调查研究，仍以现有的医疗机构数量为标准，将康复医学科和康复治疗师设置的达标率逐步提高到80%～90%，则康复治疗师到2005年的需求量为14 244～15 466人，约15 000人（表12－9）。到2010年的需求量是35 210人（表12－10）。

表12－8　我国现有康复治疗师的分布情况（人）

表12－9　我国2005年康复治疗师需求量（人）

（4）未来五年我国需要培养的康复医学人才的数量与缺口：我国目前只有康复治疗师5 640人，而2005年社会需要的康复治疗师的数量师15 000人，缺口是10 000人。2010年我国社会需要的康复治疗师的数量是35 000人。未来五年的培养缺口起码在30 000人左右。而目前我国每年只能培养700多名的康复治疗师，其教育缺口之大可想而知。

表12－10　我国2010年康复治疗师需求量（人）

另据权威专家测算，未来15年我国需要康复技术人员约30万，包括物理治疗师（PT师）18万人、作业治疗师（OT师）9万人、言语治疗师（ST师）1．5万人，而目前我国从事康复工作的专业人员还不到2万人。

（5）社区康复资源利用能力差：社区康复服务能力薄弱，可利用的康复资源未能充分整合，多数地区存在康复服务场所少，康复训练设施缺乏，康复队伍稳定性差，专业技术人员水平低，社区康复经费不足等问题。相当多的地区的基层政府与卫生机构，民政、教育、残联等社区康复资源以及社会康复资源未能有效地整合、充分利用，由此造成社区康复能力的整体薄弱，即使掌握了残疾人的康复需求，也难以为之提供有效服务。

（6）缺乏有力的保障手段和救助机制：由于针对残疾人康复社区康复的网络及平台建设相对落后，导致不能及时发展评定及康复治疗的干预，从而导致残疾人残疾程度改善不满意，另外大部分残疾人及家庭经济情况都不太好，政府在针对其康复治疗方面尚无任何保障措施，这也是造成残疾人不能及时连续进行康复，康复效果不尽如人意的原因之一，因此，应做到对残疾人的基本社区康复服务纳入社会保障体系中，从而保证残疾人能够得到及时连续的社区康复服务。