心理健康不仅是精神文明的重要内容，也是构建和谐社会的重要举措。心理咨询进社区，既能服务社区居民，又可以在居民间普及心理咨询的常识，为更多居民及时解开“心结”，这在构建和谐社区工作中将起到不可忽视的作用。
在社区卫生服务中心开办心理咨询室，可以协助社区做好流动人员的子女、单亲家庭子女、刑满释放和解除劳教人员、青少年学生的心理帮教工作，协助治安和人民调解委员会做好人民内部矛盾调解疏导的心理辅导工作，协助社区做好现代女性婚姻、家庭等方面心理咨询工作，最大限度地实现社区内资源共享，为建立和谐社区、和谐社会贡献力量。未来必将创造更多直接的经济效益和间接的社会效益。
一、社区心理咨询工作流程
（一）个案咨询程序
1．门诊患者
门诊咨询时先挂号，然后在接待员指导下填写《心理咨询预约登记单》及进行相关测评（一般包括焦虑自评量表、抑郁自评量表和症状自评量表），最后将相关个人资料呈现给心理医师。咨询开始时，先签订《免责声明》由来访者陈述要求咨询的主要问题。医师要注意把问题性质弄清楚，并进行必要的躯体与心理检查，并根据相应的测评结果作出初步诊断。医师或咨询小组确定处理原则，如仍有材料需要补充者，嘱来访者进一步提供材料。如果诊断明确，问题简单，则可提出咨询意见。问题比较复杂，需要进行系统性心理治疗者，则宜分阶段进行；首次门诊应解释治疗的原则和要求，帮助来访者建立信心，消除疑虑，并预约来访者定期门诊；每次门诊咨询结束，应布置家庭作业。
2．院内咨询及社区医师转介咨询
院内咨询及社区医师转介咨询的程序与一般会诊相仿。如需连续多次咨询时，则由咨询医师安排时间定期会见患者，进行检查或心理治疗。
（二）团体咨询程序
特定人群心理建档及干预
1．第一阶段
与特定人群取得联系，了解心理建档及促进意愿，双方达成共识。
2．第二阶段
文献检索和相关量表准备阶段。查阅国内外有关资料并实地了解该人群的工作、生活环境条件；编制调查问卷，准备进行现场调查。
3．第三阶段
（1）现场调查：预调查，对调查结果进行分析调整后正式进行现场调查。调查员经过统一培训，规范指导语，尽可能在安静舒适的环境条件下填写调查问卷，以消除环境因素对心理的影响，问卷统一收取。
（2）资料分析处理：首先对现场调查的资料进行核查、补调，剔除无效问卷；将问卷录入惠城软件系统生成结果，心理医师逐个整理问卷反馈结果，使用Epidata录入数据，进行录入后核对，使用统计软件SPSS13．0进行统计分析。
第三阶段是总结阶段，制定岗位培训、心理健康教育课件。
二、初诊阶段的会谈操作技术
（一）咨询空间的要求
1．基本条件
私密、安全、安静；色彩柔和，光线适中（不刺眼、不昏暗，最好是自然光）；通风、隔音、温度适宜。
2．设置要求
简洁不杂乱。摆放2把舒适且能够使咨访双方放松下来的沙发座椅。相距1．5米左右，呈大致90°角摆放。沙发之间放置1个外观简单的茶几，茶几上可摆放1盒纸巾、1个台式电子表。2个杯垫儿。茶几下方可准备一些与咨询有关的用品：纸张、笔等。
（二）对咨询师的要求
1．着装整齐，无零碎饰物。
2．女咨询师可适当化淡妆。
3．表情平和，既不板面孔，也不喜笑颜开。
4．声音轻柔，语速适中。
5．坐姿端正但不拘谨，尽量减少与咨询无关的肢体语言。
（三）初诊接待前的语言应用
1．先与来访者约定好具体咨询时间，虚掩咨询室门，提前2～ 3分钟坐在咨询室等候来访者
来访进入时，起身迎接来访者，语气平和，面带微笑。例句：“您好！请进。”并单手示意来访者的座位。如果来访者对此座位有些犹豫，可请来访者自选座位。例句：“您可以选一把比较喜欢的座位就座。”［通常第一次接受咨询的来访者，需要咨询师给予比较明确的示意，否则来访者会有不知所措的尴尬，而影响他（她）对咨询的投入。］双方就座后可进行简单的言语交流，以帮助来访者放松。例句：“欢迎您前来咨询，我很愿意向您提供心理学的帮助。”
2．进行咨询前的结构化技术
咨询的结构化工作，是正式咨询前的准备过程。结构化的目的，是为了使咨访双方进行基本的了解，以使咨询师确定来访者咨询内容是否属于心理咨询的工作范围；帮助来访者了解咨询的主要形式，以确定是否可以接受咨询。结构化通常需要15分钟的时间。结构化包括三个方面的主要内容：
一是了解来访者咨询的主要目的，间接询问来访者需要得到哪方面的帮助。例句：“我很希望知道，我在哪方面能够向您提供帮助？”或者“您希望在哪方面得到我们的帮助？”不可进行太过直白的提问，以免来访者感到窘迫。询问结束后，明确表明态度，向求助者说明是否能够向求助者提供帮助。例句：“通过您的讲述，我已经大致了解到了您的困惑。我们一起来面对它，解决它，好吗？”或者“通过您的讲述，我已经大致了解到了您的困惑。我想，这些心理困惑，仅通过心理咨询工作，很难得到解决，建议您是不是可以先接受一下医师的帮助。”根据来访者的具体情况，可以直接向他推荐一些专业机构，如某综合医院的心理科或者某精神专科医院。在来访者需要的情况下，为他（她）提供详细的地址以及联系电话。如果发现来访者已经出现了自知力的问题，可请他去专科医院的时候，由亲属陪伴。例句：“建议您可以由您所信赖的亲友陪您一同去，这样会对您有更直接的帮助。”
二是向来访者介绍心理咨询的主要原则和流程。向来访者介绍心理咨询的主要形式与流程，是非常重要的一项工作。这样做的目的是要让来访者了解咨询能够解决什么，不能够解决什么；使来访者知道自己需要在咨询的过程中做出怎样的配合。在我国，很多人都没有过接受心理咨询的经历，每个人对心理学都会有他或她自己的主观认识，这些认识中可能会存在一些误解。如认为通过一两次的谈话就可以解决长久以来积存下来的问题；夸大咨询的效果；依赖于咨询师而自己不需要做出努力等。因此需要咨询师在正式咨询前向来访者作以简要的说明，以使来访者在正式进入咨询前作出是否接受这种服务的判断。
（1）向来访者说明咨询的保密原则：保密是心理咨询的首要原则，因为来访者的隐私、秘密可能就是心理困扰的症结所在，而保密原则正是为来访者提供的安全保障。例句：“心理咨询是一项特殊的工作，它会涉及我们的隐私，所以我们会为您做出保密的承诺。”但是，保密是会有相对的保密与绝对的保密，特别是对于存在一定的家庭伤害、涉及法律问题的案例，我们很难做到绝对化的保密。因此也需要在此向来访者说明。并请来访者在之后的表格填写中予以告之。例句：“当然，有些时候保密是有限制的。例如，为了更好地解决问题，有些内容需要您所指定的人知道并配合进来，我会先征求您的意见，再与他（她）进行沟通，好吗？”如果来访者是一名18岁以下的青少年儿童，保密原则的介绍应当尽量以孩子能够听懂的语言。例句：“我们一起聊一聊，这样我们可以了解你，知道你喜欢什么。我不会告诉你的父母或者老师你都说了什么，除非你愿意。”
（2）介绍咨询工作的性质流程：例句“心理咨询是咨询师协助来访者解决心理问题的过程。”“它通常会经过三个阶段，第一阶段是了解基本情况，做出初步判断；第二阶段是心理干预阶段，这个阶段会经过比较长的时间；第三个阶段是巩固和结束的阶段。”旨在使来访者对咨询的全程有一个心理准备。
（3）针对来访者对咨询的疑问做出简要解答：这时，来访者通常会对咨询是否会有效果、咨询需要多长时间感兴趣，所以可以就此做出回答。例句：“只要我们双方能够建立起很信任的关系，共同做出努力就会产生效果的”“具体需要多长时间，我现在还不能做出保证，这需要根据具体的情况才能确定下来。会在我们交谈的2～3小时之后形成一个方案。到时候，我们一起讨论好吗？”
（4）关于咨询的收费问题：咨询是一个有偿服务，因为这是一项隐性产品的服务，因此很多人会对收费问题产生疑问，需要向来访者说明收费的必要性以及收费的标准。例句：“心理咨询是一项有偿的服务性工作，我们的收费标准是×元。”“完成咨询是需要我们共同做出努力的，这种努力首先就表现在时间和经济上。”通过来访者所做出的反应，适时地调整咨询师对来访者的处境的认识，并明确：“收费是为了对咨询有一个建设性的保障，它会调动我更多的精力投入到咨询之中，也会调整你的个人努力状态，避免随意性。”
三是请来访者配合完成表格的填写。表格通常包括来访者的基本情况，请来访者填写一方面可以让咨询师对来访者的情况有更清晰、详尽的了解，也是来访者重新整理自己咨询目的的缓冲过程。例句：“这里有一个表格需要您配合填写一下，在填写的过程中如果有什么问题，您可以来问我，我会尽量清楚地回答您。”（表14－1）。
表14－1 咨询者一般情况表
（续 表）
另外，附加上保密原则以及来访者在咨询中的权利与义务。（略）
（四）初诊阶段的会谈操作技术
初诊会谈的主要目的是搜集与咨询有关的资料，形成初步的印象。并将印象反馈给来访者，以澄清其中的模糊问题，并使来访者感受到咨询师对他（她）的理解。
1．初诊阶段
来访者因为个体不同而容易使谈话目的的清晰程度有所差异，一般会出现以下几种情况。
（1）来访者咨询目标明确，能够清晰地表述咨询的内容：如为婚姻问题咨询、工作压力问题、亲子关系问题等。对于这一类来访者，咨询师应当以积极关注的倾听为主要咨询策略，并在倾听的过程中，观察来访者的表达特点以及情绪状态。并围绕来访者所陈述的问题，用开放式提问、情感反应、内容反应或者重复来访者话语等方式搜集更加详尽的信息。例句：“那么我该怎么理解孩子功课不好这件事情呢？”“每当他这样做的时候，您都会感觉被深深地刺痛了”等。
（2）来访者的咨询目标有些杂乱，无法理清：如来访者可能在一个实践阶段内承受着多方面的压力，正是因为梳理不清才会出现严重的心理冲突。这样，就需要咨询师与来访者在会谈的过程中，发现来访者的情绪表现会在哪个方面有所突出，并将自己的观察告诉来访者。例句：“我感觉当谈到这位同事的时候，您有些激动。”再或者与来访者一起用表格的方式将所有的困惑一一例举出，再通过打分或者找出各项问题存在的相互关系，探寻和讨论出咨询的近期、远期目标。例句：“我们一起来看一看生活中都有哪些问题在影响着你的情绪。”
（3）来访者欲言又止或者带有明显掩饰性的问题：我们经常会遇到这样的来访者，他们很想接受心理辅导，因为内心的困惑有些难以启齿而犹豫不决。还有的来访者会用轻描淡写的方式来表明自己的问题只是很小的问题，但是有可能这样的来访者内心中存在着非常大的心理冲突。针对这一类来访者，咨询师可以通过了解来访者一般的生活状况入手，逐渐帮助来访者建立信赖感。例句：“能谈一谈你的工作或生活吗？”信任感的建立是开启心灵大门的钥匙。
2．初诊阶段的一项重要任务是建立健康的咨访关系
所谓健康的咨访关系是一种可以信赖的，被接受的人际关系。咨询师切忌去评判来访者的想法，这种不评判既包括不批评，也包括不称赞。一些来访者找咨询师一方面是为了解决自己的问题，也带着想要寻找专业同盟的目的。如有些夫妻之间发生冲突总是想要弄清楚谁对谁错，于是在请咨询师帮助做出裁判似乎成为一种常见的现象，这种现象在亲子教育中也常常会发生。而咨询师此时的中立态度可以帮助来访者通过讨论拓展思考的空间而独立做出判断。不批评我们很容易理解，那么为什么也尽量避免称赞的语言呢？这是因为，咨询师的称赞就是对来访者一些言行的肯定，对于心理发展不够成熟的来访者，可能就会出现为了讨好咨询师而在表述上投其所好的问题，这种表述会成为一种烟雾，蒙蔽了咨访双方对真相的了解。
3．初诊阶段的测验
大多数心理测验都是在初诊阶段就要派上用场的。常见心理测验会包括四个类型：智力测验、人格测验、心理与行为测验、应激相关的测验。咨询师要根据来访者的具体情况判断是否需要接受测验的评估。通常在以下几个方面，需要建议来访者接受心理测验；儿童发展问题咨询中涉及儿童学习困难、学业不良但不属于教育失误又无器质问题的；需要对成人思维特点加以界定的；存在明显人格特征导致心理问题的；具有明显情绪困扰的；因为应激事件导致心理问题的。
不宜接受心理测验的来访者：受暗示性强、没有成人陪伴或不具备行为责任的人、当前情绪极不稳定的来访者、强烈要求接受心理测验的来访者等。
心理测验是一种咨询的工具，并不适合于所有的咨询者，因此应当慎用。它只能作为诊断的一个借鉴而不是唯一的依据。在运用测验之前，要征得来访者的意见，严格按照测验指导用语开展测验。测验前讲清收费标准，测验之后，要向来访者说明任何测验都会存在误差，防止来访者接受测验结果的不良暗示。
4．对咨询方案的探讨
初诊阶段的最后一项工作是对咨询师设定的咨询方案进行探讨，再次确定咨询目的，讨论咨询的方式方法、协商咨询的具体时间。所有的工作都是在与来访者的讨论基础上进行的，只有通过讨论，来访者才能够更加清晰自己在咨询过程中的权利与义务。而咨询师也可以在这一过程中为来访者建立信念。讨论中，常会出现来访者对咨询时间上的询问以及一些方法上的好奇，可以根据来访者接受事物的程度以及咨询的进展需要，简短清晰地向来访者做出解释。
5．为第一次咨询结束做好总结和整理
第一次咨询是来访者对咨询以及对咨询中心、咨询师形成个人印象的关键阶段，在临床咨询中有将近一半的来访者是在第一次访谈之后就脱落了。因此对于第一次咨询的总结非常重要，良好的结束也是一个完整咨询得以延续的开始。例句：“好，这是一次长时间的谈话，包括了很多不同的内容……。与您一起分享这些生活或工作或情感上的经历，我很感谢。我想经过一段时间的努力，我们是可以调整好的。还记得在开始谈话之前我们谈过的保密原则吗？”重申是为了使来访者能够确信谈话的安全性，以避免有的来访者在会谈之后会有后悔的想法。同时也使得尚在试探中的来访者能够在之后的咨询中逐渐打开自己的心理之门。
约定下一次的咨询时间以及主要的咨询主题，是每一次咨询结束的时候都要做的工作。例句：“好，我们今天谈到了……。能谈一谈你对这次咨询的感受吗？”“我们下次的时间是×××，不知道是不是有问题？”“下次我们将讨论一下1周内你做的情绪记录，好吗？”等。
三、干预阶段的主要技术
（一）倾听
倾听基本上是贯穿于整个咨询全过程的一项技术，特别是在咨询的前半部分。倾听之所以对咨询会有效果，是因为当我们全神贯注于来访者的心理世界时，就会为来访者建立一个自我认识的空间，在陈述中来访者通过重新梳理自己对问题的认识而达到澄清一些问题、宣泄负性情绪以及发现思维真空的目的。同时，来访者还会在咨询师的关注中获得一种尊重感。
（二）询问
咨询师提出的问题通常是有针对性的，有些是咨询师对来访者陈述的内容有不清楚的环节，也有咨询师通过观察自己形成的一些疑问等，出现这些情况时，咨询师都是需要通过提问的方式来澄清的。但是提问要尽量避免直接逼问，而是间接而清晰的问题。例句（工作压力问题）：“让我们先来谈谈你在工作时发生的一些事情好吗？”每次咨询提问的主题要围绕一个核心，而不可以太零散，也不可以提太多问题，以免扰乱来访者的思路，同时提问后要给来
访者思考的时间。
（三）讨论与澄清
讨论的一个基本原则是，以来访者为主体。只有这样，来访者的自我成长动力才会始终存在，而不会因为过度依赖咨询师而更加失去自信。讨论的过程中，咨询师要善于捕捉关键点，用“嗯”“哦”等回应性语言以及肢体语言来传递给来访者这个问题的重要。这是一种隐性的影响，来访者的思考不会因为自己接受了影响而被抑制住。讨论的过程，咨询师要倾以积极的关注，这种关注的态度本身就是对来访者开放自我的一种鼓励。
（四）咨询过程中的干预
干预是咨询师对来访者的心理活动进行直接性影响的一种方式。也是推进咨询进程的关键所在。干预技术运用恰当，可以使来访者原本模糊的问题明朗化，就像是为来访者打开了一面窗，但是如果运用不当，则会使来访者产生心理阻抗，因此，运用此类技术需要的前提是，咨询师与来访者之间建立一个相对稳定的关系。例句：“如果你能……或许会更好”“我感觉你在与他人交往的时候总是很直接”等。我们常用的一些咨询理论的具体应用，例如合理情绪疗法、行为矫正技术、认识领悟疗法等都属于咨询的干预技术。
（五）解决阻抗的问题
出现阻抗常常是咨询开始发生质变的一个契机，这几乎是在咨询界共识的一种观点。但是如何分辨阻抗的原因，并采取有针对性的办法却是需要咨询师通过丰富的咨询经验来积累和建立的。
常见的阻抗的表现是沉默、多话、依赖、移情等。阻抗处理不当，也是造成咨询脱落的一个主要因素。阻抗通常来自于来访者内心深处的痛苦，因此处理阻抗的方式以顺其自然为主。咨询师要用真诚的态度接纳来访者出现阻抗的问题。适时地抓住时机向来访者反馈这种现象，并与来访者共同探讨阻抗背后的原因。例句：“每当我们谈到你和你妻子的问题时，总没有得到你正面的回答。你怎么看待这个问题呢？”
（六）运用谈话外的咨询技术
很多时候，我们的咨询不仅仅停留在会谈的形式上，而是需要一些操作性载体，如绘画、沙盘、音乐等。
对于社区来访者，我们可以采用最简便直接的方式与来访者做一些深入而轻松的沟通。
1．家庭动力绘画
来访者画出家庭成员在一起做事情的画，随后围绕绘画进行讨论。这种形式适合儿童、不善表达的成年人以及整个家庭成员都参与的咨询。
2．自我意识的探寻
（1）如果你有三个愿望，那将是什么？每一个愿望的理由是什么？（针对年幼的儿童，可以用三色花等童话故事的形式来完成。）
（2）如果你能够改变与你自己有关的一样东西，那会是什么？
（3）画出你的生命线。为来访者出示一张画有水平线的白纸，水平线的一端是0岁，另一端不标明年龄。请来访者在水平线上标出自己现在的生命位置，并说明原因。
3．自我效能的建立
（1）记录你的一天活动，并给它们打出分数。
（2）用“我能——”等完成短句。
四、效果巩固与结束关系阶段
咨询的结束实际上就是咨访关系的结束。结束前，咨询师要综合所有资料，结合咨询目标与实施方案，与来访者做一次全面的总结。
1．与来访者一起回顾咨询中的基本问题以及重点问题
使来访者对自己在咨询过程中的整个心理过程有一个澄清与梳理，清楚自己心理问题的发展变化过程，明确脱离咨询后自己应当如何去做。
2．客观、真实地对咨询效果进行评定
评定应来自来访者、咨询师、来访者身边的人三方面。
3．讲明回访与追踪工作
五、社区心理常见问题咨询规程
一般心理咨询室目前常见心理问题：成人主要集中在有各种心理社会因素导致的焦虑、抑郁、睡眠问题等。儿童青少年主要集中表现为对立违抗障碍、学校适应不良等问题。为此，我们制定并应用某些相应的具体咨询规程。
（一）焦虑患者咨询规程
1．行为界定
对若干没有事实或逻辑根据的生活环境过分和持久地担忧；运动神经紧张，诸如坐立不安、疲倦、战栗或肌肉紧张等；自主神经活动过度；过度警醒；焦虑自评量表大于50分。
2．长期目标
降低焦虑的整体水平、发生频率和强度，以便保持正常的日常功能；在提高正常的日常生活能力的同时，保持焦虑水平的稳定；解决引起焦虑的核心冲突；提高有效处理各种生活焦虑的能力。
3．短期目标及治疗干预（表14－2）
表14－2 焦虑患者短期目标及治疗干预的内容
（二）抑郁患者咨询规程
1．行为界定
没有食欲；情感低落；活动兴趣减弱；失眠或睡眠过度；缺乏精力；注意力不集中；社会退缩；自杀想法或表现；失望感、无价值感、低自尊；有尚未解决的伤心事；抑郁自评量表大于50分。
2．长期目标
缓解抑郁心境并恢复到以前有效的技能水平；承认、接纳和应对抑郁情感；形成有关自我和世界的健康认知模式和信念，以缓解抑郁症状。
3．短期目标及治疗干预（表14－3）
表14－3 抑郁患者短期目标及治疗干预的内容
（三）睡眠障碍咨询规程
1．行为界定
很难入睡或睡眠不深；虽然睡眠时间足够长但醒后却感到疲乏或缺乏清醒感；白天总是昏昏欲睡或白天很容易入睡；由于正常睡眠与觉醒的时间表颠倒，患者主诉失眠或睡眠过度。
2．长期目标
恢复安宁的睡眠方式；在觉醒的时间里感到精神振作，精力旺盛；使患者不再因焦虑做梦而干扰睡眠。
3．短期目标及治疗干预 （表14－4）
表14－4 睡眠障碍患者短期目标及治疗干预的内容
（续 表）
（四）对立违抗障碍咨询规程
1．行为界定
对大部分成人表现出抗拒，敌对和不顺从的行为模式；经常表现得好像父母、老师和其他权威人物是“敌人”；不听抚养者的命令，乱发脾气；经常和大人争辩；即使是合理的要求和规则，也经常公然对抗或者拒绝服从；故意惹别人生气，也容易被别人惹生气；经常因为自己的错误或者不礼貌而责怪他人；一向表现的生气和愤怒；经常怀恨或有报复心；在社会或学习功能上经历过巨大的损伤。
2．长期目标
对成年人的敌对和不顺从行为的强度和频度有明显的降低；停止发脾气，而代之以克制的、有礼貌地服从权威人物的教导；开始能一贯地以相互尊敬的方式与成年人互动；把敌对、不顺从的行为控制社会可接受的标准范围内；把对成人敌对、不顺从的行为转变为有礼貌的和合作的行为；解决愤怒、敌对和不顺从行为潜在的冲突；达到减少紧张，提高满意度，并改善与其他家庭成员和（或）其他权威人物的沟通。
3．短期目标及治疗干预 （表14－5）。
表14－5 对立违抗障碍者短期目标及治疗干预的内容
（续 表）
（续 表）
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