澳大利亚的社区卫生服务管理

一、20世纪70年代前澳大利亚的政治和卫生系统

澳大利亚的社区卫生服务发展不仅仅是医学和卫生科学发展的产物，更是其国家政治生活的重要事件。澳大利亚的国家政治属于“两大党”体制，工党和自由党是老对手，通常是一方执政组成政府内阁，另一方组成反对方的影子内阁。澳大利亚现在的卫生系统，是旷日持久的政党斗争和政权交替下的产物，卫生系统的发展和完善与国家的政治改革进程密切相关。每个政党要想推翻反对党翻身上台，必须提出崭新的政治、社会和经济改革计划，以获得选民的支持。而澳大利亚工党在历次社会改革（包括卫生改革）中发挥了重要的领导和推进作用。

澳大利亚工党成立于1891年，是劳工界的代表，认为要建立一个劳动人民参与政府管理，拥有人性和尊重人权的社会，结束社会制度中存在的剥削和不公平。因此，工党是一个社会主义党，建立在充分相信人民和在民主和正义的基础上，要求对社会作必要的改变，废除所有的专政。现在澳大利亚的反对党是自由党，成立于1944年，是保护主义者与自由贸易主义者合并成国家党的继任党。它主张法律控制着一切的自由和民主，保护言论自由、宗教自由和结社自由、公民选择生活方式和生存的自由，保护个人和私人企业在国家的发展和进步中的积极性（许增裕，2006）。自由党这种经济理性主义或新自由主义鼓励自由市场经济，集中体现在政府对国有企业的私有化、解除管制、建立受益者支付费用的体系，实行盈余预算和削减公共支出等方面。显然，这两个主要政党的理念截然不同。某政党执政时，便极力推行自己的政治主张，造成澳大利亚政策的左右摇摆现象。

澳大利亚作为一个国家成立于1901年，之前澳洲大陆由数个英殖民地组成。澳大利亚宪法规定了联邦政府的权力（税收、经济、国防、贸易、外交、社会保障等），州政府则保持原殖民地的权力（医院、学校、公路、警察等）。地方政府则负责本地城乡的事务。这种因成立联邦而造成的分权并不存在绝对的合理性，特别是在医疗服务方面，联邦政府认为中央应对全民的健康担负更多的责任。卫生政策决策主要涉及三个政治利益相关者：联邦政府、州政府、医学界。建国初，基本所有的卫生政策权力都在州政府。澳大利亚的中央和州政府之间的权力斗争由来已久，而且反映了背后迥然不同的政治理念。

联邦成立于1950年前，1921年联邦的工党政府（Billy Hughes）成立卫生部，曾经尝试建立全国范围的卫生服务系统，但未能成功实施。1940年的工党政府曾建议“按照英国模式建立国家卫生服务制度”，澳大利亚卫生和医学研究委员会（NHMRC）曾建议在联邦卫生部的管理下，建立国家全额拨款的免费医疗服务系统。不过，当时工党政府的努力受到两个主要方面的限制：宪法并没有规定联邦政府在卫生和福利方面的决策权力，而且医学界强烈反对这种国家卫生服务。1946年宪法修正案赋予中央政府一些有限的卫生政策权利，但不容许通过支付医师工资的方式提供免费医疗服务。1949年工党在大选中失利，早期的建立国家卫生服务系统的尝试宣告失败。

1949年至1971年这20多年中，澳大利亚联邦一直是自由党执政。1953年，自由党政府卫生部长（Earle Page）建立了私人医疗保险系统，其中规定购买保险的患者可以得到政府一部分的经济补偿。同时联邦政府不与州政府续签“卫生服务协议”。在这个政策下，很多澳大利亚人没有医疗保险，私人医生看病按项目收费。联邦政府依然大量地给医院投入资金，借以获得对卫生系统的控制权力，但自由党政策的结果却使卫生服务不公平现象加剧，医疗服务质量低于其他西方国家，医疗服务提供取决于患者的经济支付能力。很多患者因为害怕沉重的医药费用负担，而不去就诊或推迟治疗。作为反对党，工党影子政府对执政党的政策进行了抨击，然而执政的自由党仍然我行我素，坚持推行私人医疗保险政策。每个州自己控制医院，从联邦政府得到的经济投入不断增加，但几乎不受任何来自中央的政策约束。显然，这个期间的政治博弈中，医学界是赢家，联邦政府也从中得到好处，然而人民的医疗保障和卫生服务利用受到极大影响。20世纪60年代末期，在野的工党引领民众对卫生系统的问题进行深切地关注，通过“是时候了”的政治口号，强调改革势在必行。1972年工党政府再次上台执政，结束了自由党的长期统治。惠特拉姆（Gough Whitlam）领导的工党政府，高举改革的旗帜，对澳大利亚的卫生系统进行了大刀阔斧的重建。

二、20世纪70年代卫生系统的重建，建立社区卫生服务网络

任何政策创新都来自民间的试验和学术的研究。冷战时期人民生活水平的不断完善给卫生服务提出了更高和更广泛的要求；社会各界对解决日渐严重的健康不公平现象进行不懈的探索。20世纪70年代前澳大利亚并没有社区卫生服务的概念。然而，当时国际上已经有很多国家来开始思考并尝试新的卫生系统，来应对变化中的社会对卫生服务的挑战。

在发达国家，疾病模式的转变要提早于发展中国家。加拿大卫生部1970年开展一项健康影响因素的研究，结论是生活方式、环境、生物因素是健康的共同影响因素。该研究推翻了长久以来认为医学是健康惟一干预的认识，社会医学应运而生。在此之前各国在社区中的实验也为医学模式的转变提供了宝贵经验，其中包括20年代陈志潜的定县实验，以及新中国成立后的爱国卫生运动。美国的社区服务倡导者Kark夫妇在南非和以色列成立社区卫生服务中心，同时提供治疗服务和公共卫生服务，提出了社会医学服务实践模式。

在探讨澳大利亚社区卫生服务发展的时候，必须要提到Sidney Sax医师，他被誉为澳大利亚社区卫生的先驱。Sax医师出生于南非，完成医学院学习和职业教育后在南非行医，并在Kark的社区卫生服务中心工作，开始了他的社会医学实践生涯，1960年移居到澳大利亚。Sax医师把他社区卫生经验和想法提供给新南威尔士州卫生部，推动把医院服务转移到社区的改革。新南威尔士卫生部长发表的报告中指出：“现在普遍认为健康不仅取决于好的医疗，还决定于社会和环境。对健康的维护必须深入到人们生活和工作社区，而不是在越来越复杂的医院，社区卫生服务最贴近人民，在那里可以预防疾病，并早期发现和治疗疾病。”新南威尔士州卫生部开始筹划在悉尼城区建立社区卫生服务试验区，请Sax医生在这些中心积累更多的经验。

这些试验区恰好是惠特兰姆的选区，而且试验区的理念与工党重建卫生服务提供系统的政治主张完全吻合。到20世纪60年代中期，社区卫生的概念已经纳入澳大利亚卫生政策框架，并在各州开展的多个试验项目。专业杂志和学术文章也纷纷对社区卫生服务中心模式进行讨论，探索其在澳大利亚的实践方式。一时间，社区卫生服务成为澳大利亚卫生政策的关键词。1972年底，惠特兰姆的工党政府上台执政，重建卫生服务系统、发展社区卫生服务中心的政治理念和前期试验，被进一步推向现实。

社区卫生政策中有一个关键问题：社区卫生工作者的收入从哪里来？当时倾向的报酬支付方式是“社区卫生服务中心配备由政府付薪的卫生专业人员”。这种由社区卫生服务中心直接提供服务的模式，与英国国家卫生服务（NHS）雇佣领政府薪水全科医生，让他们在政府办的诊所工作的模式如出一辙。从澳大利亚政治发展历史上看，这不仅仅是两大党政治斗争的焦点，也是联邦和州政府争权的过程。

卫生服务提供体制改革必须与卫生筹资体制改革同时进行。在改革卫生服务提供系统的同时，惠特兰姆的工党政府建立了全民医疗保险制度，以抗衡自由党政府推行的私人医疗保险政策。应该说，这个系统（即著名的全民医疗保障Medicare）与社区卫生服务提供系统具有同等重要的意义，两项改革缺一不可。

全面医疗保险制度的重要性，不仅在于使所有澳大利亚人享有可及的基本医疗服务和住院服务，还在于它给社区卫生服务奠定了一个稳定的经济基础，保证联邦政府能够通过稳定的投资政策，发展社区卫生服务。澳大利亚全民医疗保险改革和社区卫生服务项目具有同样的政治策略上的重要性。全民医疗保险针对的是经济可及性和公平性问题，社区卫生服务针对的是服务可及性，两者相得益彰。当然，在随后的改革实施过程和影响上看，全民医疗保险远比社区卫生服务更加有影响力、意义更深远。

三、澳大利亚的社区卫生服务项目

澳大利亚的社区卫生服务与全科医学服务是相关但不同的两个概念。澳大利亚的全科医师以私人行医的方式在社区提供基本医疗服务，他们的服务属于初级保健（primary care）或全科医学服务（general practice）。澳大利亚的社区卫生服务是政府通过项目支持，提供其他初级卫生和支持性服务（其中也会包括一些全科医学的服务）的一类机构。

建立社区卫生服务项目的目的，是通过这些服务机构，改善居民健康，减少社区的健康不公平性；以社区为平台，提供综合性服务；与当地卫生和社会服务（全科医师、医院、社会工作者等）结成伙伴关系，提高服务的连续性和综合性，改善人们在社区生活的自主性；向贫困人群和弱势群体提供高质量、可负担和及时的卫生服务。

澳洲各地的社区卫生服务项目发展不平衡，相对而言，维多利亚州和新南威尔士州发展较高。如维多利亚州2004年有100个社区卫生服务机构，其中少部分是独立的社区卫生服务中心，大部分附属于大型卫生服务机构（如城市和农村的医院）。

怎样决定在什么地方设置多大的社区卫生服务中心呢？中国政策要求是在每个城市基层政府（街道）成立社区卫生服务中心，这是一种自上而下按照行政隶属关系的管理方法。澳大利亚社区卫生服务机构没有全国或全州统一的标准或规范，社区卫生服务中心的设立和服务内容主要取决两个因素，其一，是居民的需要，即根据需要提供服务；其二，是申请到联邦政府的社区卫生服务项目资金，即根据项目资金提供服务。因此，社区卫生服务中心的管理者的重要任务，是了解当地居民对卫生服务和社会服务的需要，撰写和提交项目计划书，力争联邦政府的支持。

由于社区卫生服务中心提供的服务，是根据能否成功地申请到项目资金而定的，因此每个中心的服务内容可能有所不同。大致说来，包括辅助性卫生服务（理疗、足疗、营养指导、语音校正、功能康复等）、社区护理服务、健康咨询服务、健康教育和促进服务、全科医学服务、口腔卫生服务、社会工作者服务、志愿者服务、戒毒戒酒服务、心理卫生服务、青年人支持服务、残疾人帮助服务、康复服务等。

由于是以居民需要来确定服务的内容，因此服务对象往往是社区内的特定人群，主要是低收入人群、老年人群以及儿童。大多数服务对象属于慢性病患者或高危人群。80%的服务对象有政府签发的“卫生保健卡”，该卡的发放对象是低收入者，持卡人往往是政府救济对象，他们可以获得药品、社区服务、交通、日常生活开支等方面的折扣服务（大约为正常价格的一半）。78%的服务对象居住在农村地区。

社区卫生服务机构的经费来源，主要是政府的社区卫生服务项目经费。比如墨尔本市（Moreland）社区卫生服务中心2007年的收入中97．6%来自政府项目经费，1．7%来自使用者收费，0．7%来自利息收入，0．1%来自捐款。而总收入中的86．4%用于购买材料和支付员工工资，13．6%用于开展业务活动（http：／／www．mchs．org．au／）。从政府项目投入管理上看，政府的钱也不是从单一的渠道，而是多个部门提供资金，除了正式的社区卫生服务项目经费外，还有家庭与社区、口腔服务、残疾服务、戒毒治疗服务、精神卫生服务、初级保健合作伙伴、家庭支持、老年保健的各个部门的项目经费支持。

全科医师不是社区卫生服务机构中必备的内容，这主要是取决于居民是否需要到社区卫生服务中心去看全科医师。如果居民有此要求，中心可以请全科医师来兼职坐诊，通常这些全科医师得到澳大利亚卫生保险委员会（HIC）的资格认定，拥有提供者编码，并愿意通过Bulk Billing来支付他们的服务，这样，居民在社区卫生服务中心接受全科医师的服务可以不用自己掏钱。通常，城区的社区卫生服务机构与全科医师服务是相对独立的，而在农村地区两者往往合并在一起。

四、澳大利亚全科医学的发展

在中国，社区医疗是社区卫生服务的关键组成部分。但在澳大利亚，全科医学服务不是社区卫生服务的必备内容，而是一种相关的内容。

1788年英国殖民者开始对澳大利亚大陆的统治，也带来了舶来的全科医师。但直到最近30年，澳大利亚才把全科医学看成一个独立的医学领域。1950年以前，general practice作为“一般服务”只是医师走向专科的一个中间步骤。二次世界大战后，澳大利亚人口激增，也带来了公立医院的大发展。医院和医学技术的快速发展，使得医学专家成为医疗资源的主宰，他们以医院为阵地，以医学权威为中心，建立了牢固的排外性职业化结构，来维护医学专家的利益、威望和自律。在这个时期，每个医学生都渴望成为专家，基本医疗服务备受冷落。

与此同时，有远见的家庭医师们也在为自己的事业不断奋斗。1947年美国家庭医师建立了自己的组织。1953年英国的全科医师也成立了全科医师学会，并委托William Conolly医师在澳大利亚建立“英国全科医师学会新南威尔士分会”。1958年，澳大利亚把国内各英国全科医师学会分会联合起来，成立了澳大利亚全科医师学会，并在1969年更名为“皇家澳大利亚全科医师学会”，简称RACGP。

全科医学自其发展之初，就一直与传统的医学专家传统和“正统的”医学教育权威作不懈的斗争，包括在大学成立和实施正规的全科医学教育系统。1974年是澳大利亚全科医学发展的一个里程碑，联邦政府实施了国家全科医学培训项目，通过改革医学教育，来解决长期实行以医院为中心的医学教育造成的全科医师严重短缺。在政府的强力干预下，全科医学教育得到快速发展，1992年开始，澳大利亚实行强制性全科医师培训（本科毕业后的职业教育），要求所有开业医师必须经过正规的全科医学培训（相当于我国的规范化培训）、得到澳大利亚医疗保险委员会的认证（获得提供者编码）、通过学会的会员考试（得到会员资格）。澳大利亚的全科医师全是个体行医，完全由行会（RACGP）负责治理和管理。澳大利亚一直在探讨全科医师在社区卫生服务中的作用，特别是发挥其综合性和预防服务的功能。比如，如果全科医师参与提供预防保健服务，将得到政府的资金支持。

五、挑 战

澳大利亚的社区卫生服务还面临很多挑战，比如硬件设备不够完善，信息系统不够健全，某些服务的等待时间比较长，各社区卫生服务机构之间的服务范围差异较大，不能及时地对当地全科医生转诊和医院出诊转诊要求作出反应，人力资源还比较缺乏，初级卫生保健方面的研究能力比较欠缺，临床治疗和急救服务能力不够完善等。

澳大利亚的全科医学服务与社区卫生服务是相对独立的两类服务，虽然两者之间有一定的交叉，但全科医生主要倾向于多做医疗服务。如果让全科医生更多地参与社区卫生服务，这是一个比较大的难题，因为政府的社区卫生服务项目，难以直接影响个体行医的全科医生行为。

六、对中国社区卫生服务管理的启示

澳大利亚的社区卫生服务发展是一个政治过程，它的缘起基于20世纪70年代工党改革的“机会窗口”，它的经济保障是政府的“社区卫生服务项目”和其他政府部门的专项拨款。中国的社区卫生服务发展没有经历这种改朝换代的机会窗口，不过“权为民所用、情为民所系、利为民所谋”的新三民主义、和谐社会的科学发展观可以看成具有中国特色的机会窗口。虽然中国各级政府还不可能做到“办社区”，但可以通过购买的方式来强化政府指导作用。

澳大利亚的社区卫生服务机构并不是以全科医学服务为必备的内容，而是根据当地居民的社区卫生服务需要，根据获得的政府社区卫生服务项目资金，来开展相应的服务。中国的“六位一体”把社区医疗服务于其他社区卫生服务综合在一起，无形中造成了政府支持的定位模糊。中国政府在建立社区卫生服务中心的过程中，更多地体现了政府行政性命令，缺乏对具体社区的居民需要的了解。

澳大利亚的社区卫生服务主要面对社会弱势群体，是政府改善社会公平的作为。这些服务机构基本不收取患者费用，主要靠项目资金来购买材料、支付工资、开展业务活动。中国的社区卫生服务名义上是面对全人群的，并没有针对弱势群体的特定政策和服务补助，因此在改善公平上作用不明显。

澳大利亚的社区卫生服务于全科医学服务是两个相关但又不同的两个概念。与英国不同，澳大利亚全科医师不是由政府开工资，而是以个体行医的方式服务与社区居民，政府（Medicare Australia）通过对全科医师资质和能力的评价，给予提供者编码，医师则可少收或不受患者费用，从Medicare得到费用补偿。而社区卫生服务中心基本上属于遵循项目管理的、政府全包的“卫生扶贫机构”，它没有方便就医或降低成本的功能，而主要是改善社区的健康公平性。换句话说，全科医学服务主要通过市场机制来管理，社区卫生服务主要通过政府计划来管理。