欧盟国家的社区卫生服务管理

一、沿革和现状

欧盟（EU）的前身是1951年的欧洲煤炭和钢铁共同体（ECSC），当时有6个成员国，然后经历过欧洲经济共同体、欧洲共同体发展阶段，1993年演变成欧盟。在其发展历史上，经历了6次扩大，规模最大的一次是2004年，当时有10个国家加入。截止到2007年，欧盟一共有27个成员国。

欧盟是一个经济和政治利益合作形式。欧盟成员的各个国家之间存在很大的差异，具有不同的发展历史，有20种官方语言，宗教信仰也存在较大差异。欧盟国家中人口最多的五个城市分别为伦敦、柏林、马德里、罗马、巴黎。选择几个典型的欧盟国家作介绍。

英国

被很多人认为是社区卫生服务发源地。英国卫生服务的基本特征是国家保健服务制度（NHS）和社区卫生服务。其中，NHS包括医院服务、全科医师服务、社会个人服务。英国的卫生机构属于国家所有，由卫生部统一管理。英国的患者享受免费医疗服务，但必须先找自己的全科医师，并通过全科医师进行必要的转诊。英国的NHS中的费用中绝大部分来自国家财政拨款，很少部分来自业务收入和患者直接付费。社区卫生服务机构内有各种专业人员组成的基础保健团队提供服务，社区内服务机构还包括健康中心、社区医院、日间社区服务等，提供综合性的服务。社区的主要卫生服务提供者是全科医师、社区护士、社会工作者，他们是健康中心的主体。在健康中心内备置简单的医疗器械、健康档案、信息设备等。归纳而言，英国的社区卫生服务特点如下：国家统一管理和经营，国家行政部门发挥重要决策作用；通过全科医师守门人制度，控制病人流向；通过基层社区的服务，提供连续性和有责任性的服务；以健康中心为基地，开展综合性的社区服务。

德国

被认为是社会医疗保险的发源地。全国1 000多个相互独立和自我管理的地方疾病基金形成了社会医疗保险网络，以协议价格的方式对提供服务的机构进行直接补偿。法律要求疾病基金必须提供全面的医疗卫生服务，包括私人医师提供的急诊保健、住院服务、护理院服务，以及一系列预防服务。与英国不同的是，德国对卫生服务的治理并非是直接参与的，而是通过强有力的监管系统以及相互制约的分权系统。德国的疾病基金是独立于政府的，医院和社区服务业相对独立。国家政府负责制定法律和政策、州政府负责医院规划和管理、并监督疾病基金和专业组织，地方政府则负责监管地方医院和公共卫生项目。归纳而言，德国的系统在于灵活地调动社会各方面的力量，并为人群提供多种选择，通过政府的监管，保证服务质量，并有效控制费用。德国的问题在于随着人口增长和老龄化，疾病基金积累减少，抗风险能力较弱。而且，第三方付费制度也缺乏对需方的制约和引导。德国缺乏英国那样的守门人制度，虽然居民的选择性高，但对于费用控制和合理利用资源来说却存在问题。

西班牙

20世纪80年代，西班牙的卫生改革是从社会保险体制转向国家卫生服务系统。到1999年，西班牙的社会保险体系完全被国家卫生体系所替代，政府承担的卫生经费高达总费用的98%。同时的另外一项改革，是把卫生服务管理责任从中央分散化到16个卫生区域。西班牙按照人口设置医疗中心和基层卫生诊所。卫生诊所的大小取决于服务人口数量，服务人员是综合性团队，包括家庭医师、妇科医师、护士、助产士、康复医师、救护人员、社会工作者，卫生行政管理人员等。卫生诊所提供的服务包括基本的预防和医疗服务。

意大利

意大利的卫生服务系统（IHNS）是一个综合的国家卫生组织，由中央、大区、地方三个层次的管制机构组成。规定公民免费享有基本卫生服务。意大利卫生部设立社区卫生管理委员会，组织和管理社区公共卫生服务，从技术、科技、管理等方面为社区卫生服务工作提供咨询、资讯、指导、评估、推广经验。全国20个大区和所属各省分别设有地方社区卫生服务机构，包括社区健康服务公司。公司承担社区治疗和社区管理的任务，公司本身不设病床，只接受一般检查治疗或提供医疗信息及特诊服务。公司下属设若干门诊部，为人民提供基本的医疗、预防、保健、康复、健康教育等综合卫生服务。意大利全科医师约占到全国执业医师总数的14%以上。意大利人可以自主选择医师，以服务合同方式确立相互的权利和义务。每个家庭医师负责1 500人的保健就医，公民看病先找自己的家庭医师，对于疑难病种，医师可根据病情再指导患者到上级医院。危重急患者可以直接到医院就诊，或让急救中心或社区全科医师上门服务。意大利社区卫生服务的范围包括环境卫生和劳动卫生、食品卫生和监督、常见和多发病的就近诊断和治疗、医疗信息和转诊服务、家庭病床服务、孕妇围产期保健、儿童疫苗接种、传染病防治和公共场所卫生、住院后家庭恢复期的康复服务、精神卫生、健康教育、家庭健康咨询、毒品控制及对吸毒者的教育和治疗等。意大利的基本医疗保健服务主要由全科医师提供，包括卫生保健、开具处方药物、安排化验检查以及安排患者进行住院治疗等。患者首先在全科医师那里登记，并由其承担专科服务守门员的责任。只要全科医师和患者之间有任何一方对他们间的医患关系感到不满意，则双方可以在任何时候终止这种关系。全科医师提供的服务是免费的。在大区相关部门的管理下，全科医师与INHS签订协议，按就诊人数（取决于在每个全科医师处所登记的患者的数量，每个医师最多有1 500个患者）支付其报酬。尽管全科医师可以和一个或一个以上的同事共同使用一个诊所，但在通常情况下他们都是单独工作。全科医师负责组织为患者提供医疗服务，雇佣必要的工作人员（如护士、秘书等），而这些工作人员不受INHS的管理。与欧洲其他国家相比，意大利全科医师在人口中的比例接近欧盟所公布的平均水平，但低于一些北欧国家，如爱尔兰、瑞典和英国等。在需要或紧急情况下，患者可以直接到医院的急诊部门就诊。到医院急诊部门就诊的患者只需交纳少量费用。公共卫生护士通过预防和健康教育活动在保护个人健康方面起到了非常重要的作用。日常生活和工作中他们通过预约谈话、家访、流行病学调查等方式与患者、家庭、社区建立了直接联系。公共卫生护士组织并参与健康促进计划，组织预防卫生的服务并协调预防机构的工作，如提供家庭及儿童健康咨询和免疫、传染病的预防、学校卫生、预防医疗和职业卫生方面的服务。他们通过管理的方式组织实施各种项目和研究以提供那些适合于个人需要的卫生服务。

法国

法国是社会保险比较健全的国家，包括疾病保险、老年保险、贫困家庭保险、社会就业保险等（Li and Dong 2002）。法国实行强制的社会医疗保险，患者缴纳的费用多少，取决于保险公司与医疗服务提供者之间的合同。私立医院按项目收费，而公立医院则按照总额预算和医师工资测算服务费用。法国政府在确定公立医院服务价格和规划方面介入很多。法国的社区卫生服务没有守门人的传统，患者可以直接获得医院服务而不需要全科医师的转诊。但近年来受到费用控制和提高成本效益的压力，也在某种程度上鼓励转诊制度，不过它采用的是经济激励的方法，如全科医师每登记一个患者就可以获得46欧元的奖励（Yang 2007）。一般来说，在欧洲没有转诊制度的国家的患者，他们的满意度比有转诊制度的国家的患者要高，但法国却是个例外。法国人更看重卫生服务的技术方面，倾向于看不起技术性“不强”的全科医师。

二、挑　战

欧盟国家内部各种医疗保健体制和社区卫生服务模式，一方面展示了多样性，另一方面也给我们多角度的观察和启示。这些欧洲国家的社区卫生服务都具有各自的历史渊源，也与当今的政治、经济、文化发展格局密切相关。

这些国家的卫生服务格局和管理理念具有某些方面的相似性和不同性（Hurst 1991）。欧盟国家大多有全民或社会医疗保险，而且基本是强制性的，具体表现为是社会保险（如德国疾病基金），或是政府通过税收（如英国的国家卫生服务），或是两者的混合形式。

对于社区卫生服务的三种投入模式中（公共补偿模式，公共契约模式、整合模式），各个国家也有不同的组合，比如德国采用公共契约模式，西班牙采用整合模式，法国同时采用三种模式。而没有一个国家仅使用公共补偿模式，因为它带来严重的道德损害。在卫生服务管理上，绝大多数欧盟国家采用中央管制与某种程度地方自治相结合的卫生服务体制。

以上这些国家的卫生服务系统问题可以归纳为如下几个方面：

1．卫生服务的适宜性和公平性

虽然这些欧洲国家的服务适宜性和公平性处于领先水平，但某些特定文化群组或某些特定地理区域中的人群健康和服务利用仍然不尽如人意。比如批评者认为西班牙的系统并没有做到全民覆盖。这倒不是因为这些人群得不到服务，而是因为这些人没有给全民保险作贡献，但也能够和其他人一样享受服务，这也是一种不公平。促进健康是欧盟国家2008－2013年新的卫生项目中的一个主题，其中包括了减少健康不公平性。

2．卫生服务的费用控制

所有欧洲国家都在面临着卫生费用急剧上涨的挑战，卫生费用上涨的压力的一个重要原因，是已经比较健全的公共卫生保健覆盖的深度和广度进一步延伸。世界经济发展中面临的问题，如石油短缺和经济萧条，给欧洲国家的卫生服务体制带来更大的和难以承受的费用压力。人口老化进程的加剧、慢性非传染性疾病的增加也带来了巨大的成本压力。这些压力无论是政府，还是社会和家庭都将难以承受，政府出台费用控制政策势在必行。为了达到费用控制的目的，各国政府不断地调整卫生政策。费用控制政策必然影响未来的卫生服务系统走向，甚至有些国家把能否控制费用作为卫生系统改革是否成功的一个标准。比如以往比利时、法国、德国和荷兰等国家对住院患者施行按服务项目收费并不封顶的政策，但迫于费用压力，这些国家不得不采取限制需方的政策。但是，这些改革似乎并不成功，费用控制并没有达到理想的程度。

费用控制政策影响着家庭医师服务政策的改变，但这个改变并非举手之劳，而是征途荆棘。以法国为例，1975年以来，已经进行了14次卫生服务系统改革，最近的一次（2004年）是建立家庭医师守门人制度，患者只有通过家庭医师转诊才能得到专科专家的服务，而且要求患者每看一次医师要自己支付不能报销的1欧元诊费。可以说，这是对以前的系统（可以直接获得专家服务）的一个大手术，其政策目标很明确，即通过限制医师和患者的行为，减少医院服务利用和增加患者支付诊费，每年减少卫生系统亏损129亿欧元，并偿还320亿欧元债务（Brad Spurgeon 2004）。这个政策的挑战在于，让居民也具有费用控制的“责任意识”。另外一个挑战就是要建立完善的信息系统，来支持这个新建立的转诊系统，保证医师和医院在计算机上知道患者在任何一个医师那里看病的情况；以前的法国家庭医师不保存患者的病历，现在则需要把患者资料全部上载在计算机系统中，也就是说家庭医师和医院医师使用的是同一份电子病历；全国所有居民原有的医疗卡都要更换成为有照片的电子识别卡；家庭医师有给患者出具“患病证明”的权力，但如果某医师的证明开的太多，将会停止该医师的这个权力。上述这些政策将直接影响到居民就医的自主选择性和费用支出，在这个改革过程中，利益受到损失的集团必然要反对这个计划。比如法国的工会立即宣布反对这项政府计划，并组织全国示威来发出自己的声音，认为这个计划是“丑陋的垃圾”，不能保证每个人获得高质量的卫生服务。从此我们可以看出，卫生政策与传统和社会价值直接相关。在英国，经过全科医师转诊是妇孺皆知、天经地义的，但在法国人看来这个规定很蹊跷，因为特别崇尚自由精神的法国人认为“自由选择”才是做事情的真谛。

而且我们还可以体会到，社区卫生政策作为一项社会政策，必须考虑到是否能够“取悦于”人民群众。这是欧洲国家（乃至其他发达国家）的一个政策底线和游戏规则。当卫生政策改革触动或削弱了人民自由选择权利的时候，那么就是一种极大的政治风险。

3．卫生服务的效率

在追求高的公共保险覆盖率和成功的费用控制的政策下，欧洲国家特别关注该政策所导致的卫生服务效率是否能够相应提高。荷兰、德国、法国等国家的患者对医疗服务满意度为41%～47%，这个水平低于加拿大（56%），但高于美国（10%）。比利时、法国和德国等国家对全科医师服务实行按项目收费的报销政策，从而荷兰、西班牙和英国有更高的患者就诊率、处方率和住院率。经济政策虽然促进了卫生服务利用，但也带来了大量的过度检查、过度依赖高技术设备和药品的浪费现象。在法国目前实行的家庭医师转诊和计算机化病历管理的过程中，人们最担心的是法国的卫生服务系统沦为“英国式的官僚系统”，造成系统的低效率。过度依赖计算机的电子病历系统，也很有可能给卫生系统带来灾难性的意外事件，有可能泄漏医师与患者之间的“秘密”。

欧洲国家一直在尝试着不断改革卫生服务系统，提高卫生资源的可及性、公平性、配置效率和技术效率。其中适度地发展社区卫生服务和全科医学服务、实行总额控制政策、引入共付机制、引入竞争机制，恰当地把握人民选择自由和合理资源利用的关系，成为各国改革的主要策略。改革过程是艰难的，比如法国平均两年就有一次比较大的卫生改革，两年前启动的最新的改革目前也只有在部分地区实施。

对于中国来说，欧洲的经验给我们发展社区卫生服务有很大的启发。首先，社区卫生服务的发展有其宏观社会政策的基础和考量，它是与国家和地区政治密切相关的问题，不仅仅是卫生界或社区卫生管理部门内部的问题。其次，社区卫生服务传统是发展这个事业的文化基础或土壤，人们对社区服务的价值观是长久形成的，如改变这个服务的游戏规则，就意味着向传统的挑战。第三，卫生服务的可及性、效率、公平和费用控制问题是持久的问题，社区卫生服务事业的发展可以在某种程度缓解这些问题，但并非根本的解决方案，而且还可能产生新的问题。另外，社会经济的全球化，必然导致卫生事业发展的区域化甚至全球化，因此社区卫生服务的挑战不仅仅来自国内，还有其他国家制度和体制对本国的影响和渗透。