线上诊断病情开处方吗

单纯疱疹病毒性脑炎（herpes simplex virus encephalitis，HSE）是由单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）引起的一种急性CNS感染性疾病，又称急性坏死性脑炎，是CNS最常见的病毒感染性疾病。本病呈全球分布，一年四季均可发病，任何年龄均可发病，无明显性别差异。国外HSE发病率为（4～8）／10万，患病率为10／10万；国内尚缺乏准确的流行病学资料。在CNS，HSV最常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血性坏死和（或）变态反应性脑损害。未经治疗的HSE病死率高达70%以上。自使用阿昔洛韦等抗病毒治疗以来，本病死亡率已大幅降低。

（一）诊断依据

1．临床表现

（1）前驱期一至数日，或1～2周，可有发热、咽喉痛、全身不适、头痛、肌痛、嗜睡、腹痛和腹泻等症状。

（2）多急性起病，约1／4患者有口唇或生殖道疱疹史，或本次发病有皮肤、黏膜疱疹，病后体温可高达38．4～40．0℃，病程为数日至1～2个月。出现弥漫性脑损害表现：如头痛、呕吐、轻微的意识和人格改变，有时以癫性发作为首发症状，随后病情缓慢进展，精神症状表现突出，如注意力涣散、反应迟钝、言语减少、情感淡漠和表情呆滞，或有动作增多、行为奇特及冲动行为，智能障碍也较明显。也可出现局灶性脑损害表现：如偏瘫、偏盲、失语、眼肌麻痹、共济失调、多动（震颤、舞蹈样动作、肌阵挛）等。脑膜刺激征常阳性。

（3）病情常在数日内快速进展，多数病人有意识障碍，表现意识模糊或谵妄，随病情加重可逐渐出现嗜睡、昏睡、昏迷或去皮质状态，部分病人在疾病早期即出现昏迷。重症患者可因广泛脑实质坏死和脑水肿引起颅内压增高，甚至脑疝形成而死亡。

2．辅助检查

（1）血常规检查：可见白细胞轻度增高。

（2）脑电图检查：常出现弥漫性高波幅慢波，以单侧或双侧颞、额区异常更明显，甚至可出现颞区的尖波与棘波。

（3）影像学检查：头颅CT可正常，也可见一侧或双侧颞叶、海马、额叶及边缘系统局灶性低密度，若低密度病灶中出现点状高密度影提示脑组织有出血性坏死，更支持HSE的诊断。头颅MRI较CT敏感，有较高的诊断价值，典型表现为在颞叶内侧、额叶眶面、岛叶和扣带回等部位出现T1WI轻度低信号而T2WI呈高信号的病灶（图2－1），有出血时T1WI和T2WI均为混合性信号，有占位效应和脑水肿。尽管90%的病人在一周内可以出现上述表现，但1周内MRI正常不能排除诊断。

（4）脑脊液检查：压力增高，细胞数增多，可达（10～100）× 106／L，通常＜200×106／L，以淋巴细胞为主，可有红细胞数增多，除外腰椎穿刺副损伤则提示出血坏死性脑炎；蛋白质可正常，或呈轻、中度增高，通常＜1g／L；糖与氯化物正常。

图2－1　病毒性脑炎的MRI表现
T2WI像显示颞叶、额叶底面高信号

（5）脑脊液病原学检查：①检测HSV抗原，用ELISA法，P／N≥2∶1者为阳性；②检测HSV特异性IgM、IgG抗体，采用Western印迹法、间接免疫荧光测定及ELISA法，采双份血清和双份脑脊液做HSV－1抗体的动态观察，双份脑脊液抗体有增高的趋势，滴度在1∶80以上，病程中2次及2次以上抗体滴度呈4倍以上增加，血与脑脊液的抗体比值＜40，即具有确定诊断的价值；③检测HSV－DNA，用PCR检测病毒DNA，可早期快速诊断，标本最好在发病后2周内送检。脑脊液中病毒数量与病情轻重、头颅影像学检查异常程度及临床预后无关。

（6）脑组织活检：是诊断HSE的金标准。光镜下显示脑组织内有出血性坏死灶，可发现非特异性的炎性改变，细胞核内出现嗜酸性包涵体，电镜下可发现细胞内病毒颗粒。亦可用脑组织标本作PCR、原位杂交等检查病毒核酸，或进行病毒分离与培养。

（二）治疗方法

早期诊断和治疗是降低HSE病死率的关键，主要是包括抗病毒治疗，辅以免疫治疗和支持对症治疗。

1．抗病毒化学药物治疗

（1）阿昔洛韦（无环鸟苷，acyclovir）：为一种鸟嘌呤衍生物，能抑制细胞内病毒DNA的合成，为目前治疗HSE的首选药物，血脑屏障透过率约50%。常用剂量为15～30mg／（kg·d），分3次静脉滴注，连用14～21d。若病情较重，可延长治疗时间。该药经肝、肾排出，副作用较少，可有谵妄、震颤、皮疹、血尿、血清转氨酶暂时性升高等。对临床疑诊又无条件作脑脊液病原学检查的病例可用阿昔洛韦进行诊断性治疗。近年已发现对阿昔洛韦耐药的HSV株，这类患者可改用磷甲酸钠0．16mg／（kg·d），连用14d；或西多福韦（cidofovir）5mg／kg，每周1次静脉注射，共2周，其后隔周注射3～5mg／kg，用数周。

（2）更昔洛韦（ganciclovir）：抗HSV的疗效是阿昔洛韦的25～100倍，抗疱疹病毒谱更广，毒性更低，对阿昔洛韦耐药并有DNA聚合酶改变的HSV突变株对更昔洛韦亦敏感。用法是5～10mg／（kg·d）静脉滴注，每12小时一次，疗程10～14天。主要副作用是肾功能损害和骨髓抑制（如出现中性白细胞和血小板减少），与剂量相关，停药后可恢复。

2．免疫治疗

（1）干扰素及其诱生剂：干扰素是细胞经病毒感染后产生的一组高活性糖蛋白，具有广谱抗病毒活性，而对宿主细胞损害极小。α干扰素治疗剂量为60×106　U／d，连续肌内注射30d。亦可用β干扰素全身用药与鞘内注射联合治疗。或用干扰素诱生剂，如聚肌胞苷酸（Poly：C）、聚肌鸟苷酸（PolyG：C）、青枝霉素、麻疹活疫苗等，可使人体产生足量的内源性干扰素。

（2）转移因子：可使正常淋巴细胞致敏而转化为免疫淋巴细胞，治疗剂量为皮下注射每次1支，每周1～2次。

（3）肾上腺皮质激素：对糖皮质激素治疗本病尚有争议，但肾上腺皮质激素能控制HSE炎症反应和减轻水肿，对病情危重、头颅CT见出血性坏死灶、以及脑脊液白细胞和红细胞明显增多者可酌情使用。如给予地塞米松10～15mg静脉滴注，每日1次，用10～14d。对临床病情较轻，头颅MRI见脑室周围白质有散在分布的点状脱髓鞘病灶者，提示存在病毒引起的变态反应性脑损害，主张大剂量激素冲击治疗，常可获得满意疗效，如给予甲泼尼龙500～1000mg静脉滴注，每日一次，连用3～5d，随后改用泼尼松口服，每日60mg，清晨顿服，以后逐渐减量。

3．抗菌治疗　合并细菌或真菌感染时应根据药敏结果采用适当的抗生素或抗真菌治疗。

4．支持对症治疗　全身支持治疗对重症及昏迷的病人至关重要，注意维持营养及水、电解质的平衡，保持呼吸道通畅。必要时可小量输血，给予静脉高营养或给予大剂量免疫球蛋白静脉滴注。需加强护理，注意口腔卫生，预防压疮、呼吸道及泌尿系感染等并发症。对症治疗包括对高热、抽搐、精神症状躁动的病人分别给予降温、抗癫、镇静等治疗，颅内压增高者可用脱水药。严重脑水肿主张早期、大量、短程应用肾上腺皮质激素。恢复期可进行康复治疗。

（三）预后

预后取决于疾病的严重程度和治疗是否及时。本病以往病死率高达60%～80%，应用阿昔洛韦以来预后明显改观，病死率降为20%～28%。本病如未经抗病毒治疗、治疗不及时或不充分，病情严重者则预后不良，如发病前几日内及时给予足量抗病毒药物治疗或病情较轻者，可治愈不留后遗症。但约10%患者可遗留不同程度瘫痪、智能下降等后遗症。