近年来，因结核杆菌的基因突变、抗结核药物研制相对滞后和AIDS病患者的增多，使国内外结核病的发病率及病死率逐渐升高。在肺外结核中有5%～15%的患者累及神经系统，其中又以结核性脑膜炎最为常见。结核性脑膜炎（tuberculous meningitis，TBM）是由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症，大约占神经系统结核的70%。
（一）诊断依据
1．临床表现 从婴幼儿至老年人均可发病，青少年最多，无明显性别差异。多起病隐袭，呈慢性病程，也可急性或亚急性起病，常缺乏结核接触史，症状轻重不一，其自然病程发展一般表现为：
（1）结核中毒症状：低热、盗汗、食欲缺乏、全身乏力、精神萎靡不振。
（2）脑膜刺激和颅内压增高的表现：发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征是TBM早期最常见的临床表现，通常持续1～2周，检查可有颈强及Kernig征。颅内压增高在早期由于脑膜、脉络丛和室管膜炎性反应，脑脊液生成增多，蛛网膜颗粒吸收下降，形成交通性脑积水所致，颅内压多为轻、中度增高，通常持续1～2周。晚期蛛网膜、脉络丛粘连，呈完全或不完全性梗阻性脑积水，颅内压多明显增高，表现头痛、呕吐和视盘水肿，严重时出现去皮质强直发作或去皮质状态。
（3）脑实质损害：如早期未能及时治疗，发病4～8周时常出现脑实质损害的表现，如精神萎靡、淡漠、谵妄或妄想，部分性、全面性痫性发作或癫
持续状态，昏睡或意识模糊，肢体瘫痪等。如因结核性动脉炎所致，瘫痪可呈卒中样发病，出现偏瘫、交叉瘫、四肢瘫和截瘫等；如由结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起者表现为类似肿瘤的慢性瘫痪。
（4）脑神经损害：较常见。颅底炎性渗出物的刺激、粘连、压迫，可致脑神经损害，以动眼、外展、面和视神经最易受累，表现视力减退、复视和面神经麻痹等。
（5）老年人TBM的特点：头痛、呕吐较轻，颅内压增高症状不明显，约半数患者脑脊液改变不典型，但在动脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死的较多。
2．辅助检查 血常规检查大多正常，部分患者血沉可增高。约半数患者皮肤结核菌素试验阳性或胸部X线片可见活动性或陈旧性结核感染证据。头CT可显示基底池和皮质脑膜对比增强和脑积水。脑脊液检查提示脑压增高，可达400mmH2O或以上；外观无色透明或呈微黄，静置后可有薄膜形成；淋巴细胞显著增多，但一般不超过500×106／L；蛋白中度升高，通常为1～2g／L；糖及氯化物下降。以上典型的脑脊液改变可高度提示诊断。脑脊液抗酸杆菌染色可鉴定细菌，结核菌培养是诊断结核性感染的金标准，但阳性率均较低，需大量脑脊液和数周时间。
（二）治疗方法
1．抗结核药物治疗 本病的治疗原则是早期给药、合理选药、联合用药及系统治疗。当临床诊断基本确立，临床表现及脑脊液检查高度提示本病时，即使脑脊液抗酸杆菌染色阴性亦应立即开始抗结核治疗。目前认为异烟肼（isoniazidum，INH）、利福平（rifampicinum，RFP）、吡嗪酰胺（pyrazinamidum，PZA）或乙胺丁醇（ethambutolum，EMB）、链霉素（streptomycin，SM）是治疗TBM最有效的联合用药方案（表2－5）。儿童因乙胺丁醇的视神经毒性作用、孕妇因链霉素对听神经的影响而尽量不选用。
表2－5 主要的一线抗结核药物
（1）异烟肼：异烟肼可抑制结核杆菌DNA合成，破坏菌体内酶活性，干扰分支菌酸合成，对细胞内、外结核杆菌均有杀灭作用。无论脑膜有无炎症，均能迅速渗透到脑脊液中。单独应用易产生耐药性。主要不良反应有末梢神经炎、肝损害等。
（2）利福平：利福平与细菌的RNA聚合酶结合，干扰mRNA的合成，抑制细菌的生长繁殖，导致细菌死亡。对细胞内外结核杆菌均有杀灭作用。其不能透过正常的脑膜，只部分通过炎性脑膜，是治疗结脑的常用药物。单独应用也易产生耐药性。主要不良反应有肝毒性、过敏反应等。
（3）吡嗪酰胺：在酸性环境中杀菌作用较强，pH5．5时杀菌作用最强，能杀灭酸性环境中缓慢生长的吞噬细胞内的结核杆菌，对中性和碱性环境中的结核杆菌几乎无作用。吡嗪酰胺渗入吞噬细胞后进入结核杆菌体内，菌体内的酰胺酶使其脱去酰胺基，转化为吡嗪酸而发挥杀菌作用。其能够自由通过正常和炎性脑膜，是治疗结脑的重要抗结核药物。主要不良反应有肝损害、关节酸痛、肿胀、强直、活动受限，血尿酸增加等。
（4）链霉素：为氨基糖苷类抗生素，仅对吞噬细胞外的结核菌有杀灭作用，为半效杀菌药。主要通过干扰氨酰基－tRNA和核蛋白体30S亚单位结合，抑制70S复合物的形成，抑制肽链延长、蛋白质合成，致细菌死亡。其能透过部分炎性的血脑屏障，是结脑早期治疗的重要的药物之一。主要不良反应有耳毒性和肾毒性。
（5）乙胺丁醇：与二价锌离子络合，干扰多胺和金属离子的功能，影响戊糖代谢和脱氧核糖核酸、核苷酸的合成，抑制结核杆菌的生长。对生长繁殖状态的结核杆菌有作用，对静止状态的细菌几乎无影响。主要不良反应有视神经损害、末梢神经炎、过敏反应等。
WHO的建议应至少选择三种药物联合治疗，常用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺，轻症患者治疗3个月后可停用吡嗪酰胺，再继续用异烟肼和利福平7个月。耐药菌株可加用第四种药如链霉素或乙胺丁醇。利福平不耐药菌株，总疗程9个月已足够；利福平耐药菌株需连续治疗18～24个月。由于中国人为异烟肼快速代谢型，有人主张对成年患者加大每日剂量至600～1 200mg，但应注意保肝治疗，防止肝损害。
2．皮质类固醇 对病情严重、颅内压增高、潜在性脑疝形成、椎管阻塞、抗结核治疗后病情加重及合并结核瘤者，在充分抗结核治疗基础上可加用皮质类固醇治疗，以减轻炎症和水肿。可根据病程长短、病情轻重、有无严重并发症等增减激素剂量。
3．鞘内注射治疗 重症患者采用全身药物治疗的同时可辅以鞘内注射，可提高疗效。如脑脊液蛋白定量明显增高、有早期椎管梗阻征象、肝功能异常致使部分抗结核药物停用、复发或耐药的情况下，可给异烟肼0．1g、地塞米松5～10mg、α－糜蛋白酶4 000 U、透明质酸酶1 500U鞘内注射，每隔2～3天1次，注药宜缓慢。症状消失后每周2次，体征消失后1～2周1次，直至脑脊液检查正常，但脑脊液压力较高的病人慎用此法。
4．脱水 如有颅内压增高可选用渗透性利尿药，如20%甘露醇、甘油果糖或甘油盐水等，同时需及时补充丢失的液体和电解质，保护肾脏。
（三）预后
预后与患者的年龄、病情的程度、入院时有无意识障碍、治疗是否及时等有关。临床症状体征完全消失，脑脊液的细胞数、蛋白、糖和氯化物恢复正常提示预后良好。即使经过适当的治疗，仍有约1／3的TBM患者死亡。
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